嚴(yán)謹(jǐn) 吳周燁 嚴(yán)晶

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

嚴(yán)明應(yīng)用“養(yǎng)陰化瘀”法治療支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)咯血癥驗(yàn)案1則

嚴(yán)謹(jǐn) 吳周燁 嚴(yán)晶

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

支氣管擴(kuò)張 咯血 養(yǎng)陰化瘀 中醫(yī)藥療法 驗(yàn)案 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

嚴(yán)明教授（1928-2007）為江蘇省名老中醫(yī)，擅長中醫(yī)藥治療肝膽病，對于其他疑難雜癥亦有獨(dú)特見解。嚴(yán)教授去世后留下150本文字材料記錄其臨證驗(yàn)案及學(xué)術(shù)思想，筆者作為嚴(yán)老學(xué)術(shù)思想第四代傳承人，認(rèn)真學(xué)習(xí)了這些資料，受益匪淺?，F(xiàn)擷取嚴(yán)明教授醫(yī)案中治療支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)咯血癥病案1則，與同道分享。

1 病例舉隅

趙某，女，36歲，小學(xué)教師。1976年5月18日初診。

患者自1965年起咯血，迄今十余年，反復(fù)不已，尤近兩月頻繁發(fā)作，自4月中旬起至初診已咯血5次，期間每次間隔7～14d不等。自訴發(fā)作之時(shí)每次咯血數(shù)口，并伴干咳少痰，口燥咽干，胸前壓痛感明顯，痛感隱隱伴有刺痛，時(shí)作時(shí)止，固定不移。刻下：患者一般情況尚好，咯血已止5天，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍，但時(shí)感胸前區(qū)持續(xù)作痛，胸悶，咽中有時(shí)如梗塞感，時(shí)感手指發(fā)麻，無惡寒發(fā)熱，無頭暈耳鳴，無自汗盜汗，面色無華，納寐尚安，二便調(diào)，帶下可，舌紅少苔，脈弦細(xì)。患者自訴咯血后雖屢次用西藥控制，旋又發(fā)作，數(shù)年前曾在南京結(jié)核病防治醫(yī)院全胸?cái)z片，未見結(jié)核病灶，僅見右下肺紋增多。西醫(yī)診斷：右下肺支氣管擴(kuò)張合并咯血。中醫(yī)診斷：血證。中醫(yī)辨證：肺陰不足，陽絡(luò)傷損，瘀血阻滯，肺失清肅。治法：養(yǎng)肺陰，清肺止咳，活血祛瘀，通絡(luò)止痛。處方：

（1）煎劑：養(yǎng)肺止咳為主，佐以化瘀通絡(luò)。南北沙參（各）三錢，大麥冬三錢，五味子一錢，茜草炭二錢，當(dāng)歸須三錢，桃杏仁各三錢，江枳殼二錢，川郁金三錢，冬瓜仁三錢，魚腥草一兩，鮮蘆根一兩，絲瓜絡(luò)二錢。水煎服，每日1劑，早晚分服。

（2）散藥方：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。生蒲黃六錢，醋炒糖五靈六錢，制乳香五錢，制沒藥五錢，生甘草一兩，參三七六錢。研細(xì)末，和勻，裝入膠囊殼中，每服1錢，1日3次，用水送下。

2周后復(fù)診：2周來未有咯血癥狀，胸痛偶作，刺痛隱隱，干咳少痰亦有緩解。示方中“養(yǎng)陰化瘀”之法透達(dá)脈絡(luò)，陰液已養(yǎng)，頑瘀正去。遂決定堅(jiān)持原治療方法，湯劑略有出入（原文不詳），散劑照前法繼續(xù)服用，以待療效。

39日后患者三診：未見咯血，胸痛不現(xiàn)，咽潤無痰，攝全胸片可見肺紋理略有增加，余均正常?？梢娀颊哧幪撝笕珶o，瘀血已盡，當(dāng)屬病愈。

2 討論

支氣管擴(kuò)張癥臨床并不少見，大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，以慢性咳嗽、咯大量濃痰（或）反復(fù)咯血為主要臨床表現(xiàn)。本案患者咯血遷延10余年，初診時(shí)正恰離經(jīng)之血已止5日，嚴(yán)明教授四診合參，審證求因，認(rèn)為患者咯血反復(fù)日久，陰液大傷，其干咳少痰、口燥咽干癥狀乃一派陰虛之象；此外，患者胸前刺痛隱隱、時(shí)作時(shí)止、固定不移的表現(xiàn)，示患者還兼夾血瘀。故嚴(yán)老提出病因?yàn)椤熬貌∪虢j(luò)，陽絡(luò)傷損”，病機(jī)為“肺陰受損，瘀血阻滯”，辨證為肺陰不足，陽絡(luò)傷損，瘀血阻滯，肺失清肅?；颊卟莩志茫〕叹d延，當(dāng)屬久病，外邪長期入侵，絡(luò)脈作為聯(lián)系溝通表里內(nèi)外、氣血津液精微物質(zhì)輸布的重要隧道，最易成為不正之氣稽留之所。絡(luò)脈自身狹窄細(xì)小，外邪留戀則阻滯其運(yùn)輸氣血津液精微物質(zhì)，極易受損。肺為華蓋，位居臟腑最高位，居胸中，為陽位，支氣管以中醫(yī)角度辨別應(yīng)屬陽絡(luò)，外邪稽留，損傷陽絡(luò)，故反復(fù)咯血不已，反復(fù)咯血?jiǎng)t大傷陰液，陰液不足則血運(yùn)不暢，故十余年來，虛者更虛，瘀者更瘀。

治療方面，面對血證，當(dāng)遵先賢，《血證論》中“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法為后世醫(yī)家治療血證時(shí)的不二良法。此患者陰虛為重，兼有血瘀，欲此病痊愈，不能僅僅止血，上法只為治標(biāo)之方，更應(yīng)在“消瘀、補(bǔ)血”方面下足功夫，換言之，治療應(yīng)遵從“養(yǎng)陰化瘀”。特別此患者長期陰虛兼夾瘀血，虛實(shí)夾雜，在用藥時(shí)，應(yīng)重用養(yǎng)陰之品培補(bǔ)陰液，固養(yǎng)患者大傷之陰，此外，應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀，并注重引藥入經(jīng)，祛除絡(luò)脈深處頑固之瘀，有利于破損血絡(luò)之愈合，改善病灶的微循環(huán)，多管齊下，以達(dá)到治病求本的目的。

然此病虛實(shí)夾雜，過重于培補(bǔ)陰液則易留瘀，祛瘀太過則陰液難生，如何在養(yǎng)陰的同時(shí)達(dá)到祛瘀的目的，實(shí)屬此病治療過程中的重中之重。對此，嚴(yán)明教授提出可以采用不同的劑型以針對不同疾病提高療效，而現(xiàn)代中醫(yī)往往忽視此點(diǎn)。散劑表面積較大，具有易分散、便于吸收、奏效較快的特點(diǎn)，可以使養(yǎng)陰祛瘀藥物的有效成分更快更多地進(jìn)入損傷的肺絡(luò)，與湯劑配合，相輔相成。故湯劑方選沙參麥冬湯合血府逐瘀湯加減，散劑方選失笑散加減。湯劑中重用南北沙參與麥冬，寓“甘寒救其津液”之意，麥冬五味又有生脈散之意，兼以杏仁、冬瓜仁、蘆根等清養(yǎng)肺陰、肅肺止咳；桃仁、紅花、茜草活血祛瘀，輔以當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血防祛瘀太過；枳殼開胸行氣，“氣行則血行”，望血行則瘀去；因病邪深入絡(luò)脈，藥物難以透達(dá)，特加入絲瓜絡(luò)通絡(luò)止痛，并引藥入絡(luò)，使諸藥到達(dá)病處；魚腥草可以抗炎，治療肺損傷，故加魚腥草清肺熱，控制肺部感染。諸藥合而成為養(yǎng)陰潤肺為主，佐以活血化瘀之湯劑。散劑以失笑散（蒲黃、五靈脂）為基礎(chǔ)，五靈脂、蒲黃二藥均入血分，前者擅破血行血，后者兼行氣分，行氣而活血，相須為用，活血祛瘀之功相得益彰；加入乳香、沒藥，活血止痛，活血兼以調(diào)氣，醋炒有助于化瘀通絡(luò)，活血止痛；配合參三七既能化瘀又能止血；甘草調(diào)和諸藥。眾藥相合成為一個(gè)散瘀兼能養(yǎng)陰的散劑，使用方便，直達(dá)病位。

編輯：吳寧

R259.622.205

A

1672-397X（2014）10-0052-02

嚴(yán)謹(jǐn)（1990-），男，醫(yī)學(xué)碩士，中西醫(yī)結(jié)合泌尿內(nèi)科專業(yè)。yanxiaolanjin@163.com

2014-06-10