柯文娟

[摘要] 目的 觀察子宮動脈栓塞術(shù)在胎盤前置引產(chǎn)中的應(yīng)用效果。 方法 將73例胎盤前置狀態(tài)產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組36例實(shí)施引產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)止血，觀察組37例行子宮動脈拴塞術(shù)后實(shí)施引產(chǎn)術(shù)，觀察兩組的術(shù)中、術(shù)后出血量，子宮切除及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中、術(shù)后出血量分別為（192.7±27.4）、（115.3±21.2） ml，均少于對照組的（348.7±51.4）、（147.5±24.4） ml（P<0.01）；對照組因大出血子宮切除率為8.33%，觀察組無一例切除子宮；觀察組宮縮開始出現(xiàn)時(shí)間、惡露時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間分別為（1134.6±145.1） min、（15.7±3.4） d、（43.1±5.8） d，均短于對照組的（1627.8±201.5） min、（18.2±4.1） d、（49.4±7.1） d（P<0.05）。 結(jié)論 子宮動脈拴塞術(shù)用于前置胎盤產(chǎn)婦引產(chǎn)，可減少術(shù)中、術(shù)后出血量，縮短產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)時(shí)間，可作為處理前置胎盤引產(chǎn)的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 胎盤前置；引產(chǎn)；子宮動脈栓塞；出血

[中圖分類號] R719.3+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）03（a）-0031-03

前置胎盤是產(chǎn)科常見危重并發(fā)癥，因胎盤附著部位血竇豐富，引產(chǎn)容易損傷周圍血管而大出血或羊水栓塞，危及產(chǎn)婦生命安全。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)在終止特殊部位妊娠中普遍適用，近年來其用于前置胎盤引產(chǎn)止血的報(bào)道也逐漸增多[1]。本文對37例前置胎盤孕婦在引產(chǎn)前實(shí)施子宮動脈拴塞術(shù)，止血效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

73例均為2011年4月～2013年9月在本院實(shí)施引產(chǎn)的胎盤前置狀態(tài)孕婦，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)超聲檢查確診。術(shù)前告知孕婦及家屬引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，均簽署知情同意書。剔除對本研究所用藥物有過敏史者。將73例孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，對照組36例，年齡20～31歲，平均（27.1±3.6）歲；孕周20+3～26+4周，平均（24.1±3.4）周；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦29例；中央性前置胎盤27例，部分性前置胎盤9例。觀察組37例，年齡21～30歲，平均（26.7±3.4）歲；孕周20+5～27+1周，平均（24.2±3.2）周；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；中央性前置胎盤27例，部分性前置胎盤10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組治療方法

觀察組實(shí)施子宮動脈拴塞術(shù)治療后行常規(guī)引產(chǎn)。

1.2.1.1 子宮動脈拴塞術(shù) 孕婦取平臥位，常規(guī)消毒會陰部及雙側(cè)腹股溝皮膚，并采用10 ml 2%利多卡因于右側(cè)腹股溝下2 cm處股動脈局部進(jìn)行浸潤麻醉；采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）透視及泥鰍導(dǎo)管絲引導(dǎo)下用Angiostar Plus RH微導(dǎo)管（德國西門子公司生產(chǎn)）分別插于左、右側(cè)髂內(nèi)動脈；血管造影明確血管分支及血供情況后，采用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)將RH微導(dǎo)管插入胚胎組織供血管內(nèi)；采用2 mm×2 mm新型明膠海綿顆粒栓塞劑（杭州艾力康科技有限公司生產(chǎn)，批號3771205）栓塞；DSA血管造影證實(shí)栓塞成功后，將RH微導(dǎo)管退出。若患者無特殊不適后拔管，加壓包扎穿刺點(diǎn)6 h，右下肢制動24 h，絕對臥床休息24 h，期間觀察穿刺點(diǎn)有無出血、血腫形成及右下肢血供情況。

1.2.1.2 引產(chǎn) 栓塞成功后24 h內(nèi)行羊膜腔穿刺注射乳酸依沙吖啶（河北武羅藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號1837576）引產(chǎn)。常規(guī)B超定位，選擇肢體側(cè)羊水較多的部位進(jìn)行穿刺；孕婦排空膀胱，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；采用7號腰椎穿刺針穿刺，拔出見羊水溢出后將裝有乳酸依沙吖啶的注射器與穿刺針連接，回抽少許羊水后，注入0.2% 100 mg乳酸依沙吖啶注射液；完成后無菌紗布壓迫片刻，回病房觀察，72 h后無產(chǎn)兆，再次注射乳酸依沙吖啶注射液。分娩后3 d常規(guī)行清宮術(shù)。

1.2.2 對照組治療方法

對照組實(shí)施常規(guī)引產(chǎn)術(shù)，引產(chǎn)方法同觀察組。術(shù)后給予10 U縮宮素肌內(nèi)注射，20 U縮宮素進(jìn)行靜脈滴注，并將200 μg米索前列醇放入直腸5 cm左右處，必要時(shí)行宮腔紗條填塞止血。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前出血量采用估算法測量（每張衛(wèi)生巾計(jì)20 ml出血量），術(shù)中、術(shù)后出血量采用稱重法及計(jì)量法測量；記錄宮縮開始出現(xiàn)時(shí)間（觀察組為子宮動脈栓塞至引發(fā)宮縮時(shí)間，對照組為注射乳酸依沙吖啶至引發(fā)宮縮時(shí)間）及術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等。記錄子宮切除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)期出血量的比較

觀察組一次性栓塞成功率為100.00%，入院時(shí)伴有陰道出血者，栓塞后出血停止。兩組均引產(chǎn)成功，對照組3例宮腔紗條填塞止血無效需切除子宮，子宮切除率為8.33%；觀察組無一例子宮切除。兩組術(shù)前出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)中、術(shù)后出血量均顯著少于對照組（P<0.01）（表1）。

3 討論

前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣覆蓋在宮頸內(nèi)口，胎盤位置低于胎兒先露部，孕周<28周的稱為胎盤前置狀態(tài)[3]。胎盤前置狀態(tài)以陰道出血為典型表現(xiàn)，臨床主要采用期待療法，期待療法失敗后則需要終止妊娠。以往臨床對胎盤前置狀態(tài)孕婦主要采取剖宮產(chǎn)以終止妊娠，但多項(xiàng)研究均表明，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦傷害大，易因止血困難而需切除子宮。引產(chǎn)在一定程度上能避免剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的傷害，但仍無法降低產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)性。王蘊(yùn)慧[4]報(bào)道，胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)后大出血（產(chǎn)后24 h出血量>500 ml）發(fā)生率為26.35%，止血失敗后子宮切除率為10.32%。本研究中，對照組引產(chǎn)后實(shí)施常規(guī)止血，子宮切除率為8.33%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，證實(shí)引產(chǎn)術(shù)后常規(guī)止血方法仍無法有效降低產(chǎn)后大出血危險(xiǎn)性。

隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中廣泛適用。子宮動脈栓塞術(shù)采用明膠海綿顆粒栓塞動脈血管，阻斷血流。明膠海綿是一種外科常用的蛋白膠類止血劑，具有無毒、無抗原性的特點(diǎn)，除了有物理栓塞作用外，其自身海綿狀框架還能夠與紅細(xì)胞結(jié)合、填塞，在血管內(nèi)引起纖維蛋白沉積和血小板凝聚，迅速形成血栓，加之其有一定的血管痙攣?zhàn)饔?，可進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成，發(fā)揮止血作用。子宮動脈栓塞術(shù)最早適用于終止特殊部位妊娠，姜海洋等[5]報(bào)道，子宮動脈栓塞術(shù)后實(shí)施刮宮術(shù)，子宮損傷、子宮穿孔發(fā)生率僅為3.25%，低于傳統(tǒng)刮宮術(shù)的12.34%。證實(shí)子宮動脈栓塞術(shù)可阻斷胚胎血供，不僅可以抑制胚胎生長，同時(shí)使陰道不規(guī)則流血得到有效控制，可使后期刮宮手術(shù)在充分止血下實(shí)施。近年來子宮動脈栓塞術(shù)用于前置胎盤引產(chǎn)止血的報(bào)道也逐漸增多。楊琳等[6]報(bào)道，子宮動脈栓塞術(shù)后至分娩后24 h陰道流血量僅為（80.3±22.5） ml，少于引產(chǎn)術(shù)后給予縮宮素、米索前列醇及宮腔紗條填塞止血等常規(guī)止血方法的（143.4±34.2） ml（P<0.05）。Diop等[7]報(bào)道，對前置胎盤狀態(tài)孕婦實(shí)施子宮動脈栓塞術(shù)后引產(chǎn)，術(shù)后大出血發(fā)生率為3.23%，低于常規(guī)引產(chǎn)術(shù)的15.50%（P<0.05），其認(rèn)為子宮動脈栓塞可阻斷孕囊供血，最大限度地減少或防止孕囊破裂引發(fā)的大出血。本研究中，觀察組術(shù)中、術(shù)后出血量均顯著少于對照組（P<0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。Hirakazu等[8]認(rèn)為，子宮動脈栓塞在一定程度上可促進(jìn)妊娠子宮收縮，胎盤血流因動脈栓塞而缺血，加速胎兒死亡，從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)。子宮動脈栓塞術(shù)至宮縮開始時(shí)間比常規(guī)引產(chǎn)縮短200～500 min。本研究中，觀察組宮縮開始出現(xiàn)時(shí)間短于對照組（P<0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，證實(shí)子宮動脈栓塞可促進(jìn)引產(chǎn)。

子宮動脈栓塞后患者盆腔的血流動力學(xué)變化是近年研究的熱點(diǎn)，妊娠期婦女盆腔血管網(wǎng)非常豐富，與雙側(cè)髂內(nèi)動脈存在廣泛吻合，由于子宮血供有部分來源于卵巢動脈，因此栓塞子宮動脈后，可對子宮血流起到暫時(shí)性阻斷的作用，由于子宮血流短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立不會導(dǎo)致子宮肌的缺血性壞死，隨著藥物作用的減弱及明膠海綿被吸收，子宮血供得到逐漸恢復(fù)[9]。Smeets等[10]報(bào)道，胎盤前置患者實(shí)施子宮動脈栓塞術(shù)后，臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)均顯著低于術(shù)前（P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月血供已恢復(fù)至術(shù)前水平。本研究未檢測患者臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)，但隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（43.1±5.8） d，明顯短于對照組的（49.4±7.1） d（P<0.05），提示隨著明膠海綿顆粒的吸收，患者血運(yùn)得到恢復(fù)，月經(jīng)復(fù)潮。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)用于前置胎盤產(chǎn)婦引產(chǎn)，可減少術(shù)中、術(shù)后出血量，縮短產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)時(shí)間，可作為處理前置胎盤引產(chǎn)的有效方法。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] Hirakazu M，Tajima T，Yoshimitsu K，et al.Uterine artery embolizationalong with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnacy：technical and clinical outcomes[J].AJR，2009，32（192）：1601-1607.

[9] 劉照貞，陳素清，鐘理英，等.子宮動脈栓塞術(shù)用于中央性前置胎盤引產(chǎn)10例分析[J].中國婦幼保健，2013，28（9）：1511-1513.

[10] Smeets AJ，Nijenhuis RJ，Boekkooi PF，et al.Safety and effectiveness ofuterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids[J].J Vasc Interv Radiol，2009， 20（9）：1172-1175.

（收稿日期：2014-01-08 本文編輯：郭靜娟）

隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中廣泛適用。子宮動脈栓塞術(shù)采用明膠海綿顆粒栓塞動脈血管，阻斷血流。明膠海綿是一種外科常用的蛋白膠類止血劑，具有無毒、無抗原性的特點(diǎn)，除了有物理栓塞作用外，其自身海綿狀框架還能夠與紅細(xì)胞結(jié)合、填塞，在血管內(nèi)引起纖維蛋白沉積和血小板凝聚，迅速形成血栓，加之其有一定的血管痙攣?zhàn)饔?，可進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成，發(fā)揮止血作用。子宮動脈栓塞術(shù)最早適用于終止特殊部位妊娠，姜海洋等[5]報(bào)道，子宮動脈栓塞術(shù)后實(shí)施刮宮術(shù)，子宮損傷、子宮穿孔發(fā)生率僅為3.25%，低于傳統(tǒng)刮宮術(shù)的12.34%。證實(shí)子宮動脈栓塞術(shù)可阻斷胚胎血供，不僅可以抑制胚胎生長，同時(shí)使陰道不規(guī)則流血得到有效控制，可使后期刮宮手術(shù)在充分止血下實(shí)施。近年來子宮動脈栓塞術(shù)用于前置胎盤引產(chǎn)止血的報(bào)道也逐漸增多。楊琳等[6]報(bào)道，子宮動脈栓塞術(shù)后至分娩后24 h陰道流血量僅為（80.3±22.5） ml，少于引產(chǎn)術(shù)后給予縮宮素、米索前列醇及宮腔紗條填塞止血等常規(guī)止血方法的（143.4±34.2） ml（P<0.05）。Diop等[7]報(bào)道，對前置胎盤狀態(tài)孕婦實(shí)施子宮動脈栓塞術(shù)后引產(chǎn)，術(shù)后大出血發(fā)生率為3.23%，低于常規(guī)引產(chǎn)術(shù)的15.50%（P<0.05），其認(rèn)為子宮動脈栓塞可阻斷孕囊供血，最大限度地減少或防止孕囊破裂引發(fā)的大出血。本研究中，觀察組術(shù)中、術(shù)后出血量均顯著少于對照組（P<0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。Hirakazu等[8]認(rèn)為，子宮動脈栓塞在一定程度上可促進(jìn)妊娠子宮收縮，胎盤血流因動脈栓塞而缺血，加速胎兒死亡，從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)。子宮動脈栓塞術(shù)至宮縮開始時(shí)間比常規(guī)引產(chǎn)縮短200～500 min。本研究中，觀察組宮縮開始出現(xiàn)時(shí)間短于對照組（P<0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，證實(shí)子宮動脈栓塞可促進(jìn)引產(chǎn)。

子宮動脈栓塞后患者盆腔的血流動力學(xué)變化是近年研究的熱點(diǎn)，妊娠期婦女盆腔血管網(wǎng)非常豐富，與雙側(cè)髂內(nèi)動脈存在廣泛吻合，由于子宮血供有部分來源于卵巢動脈，因此栓塞子宮動脈后，可對子宮血流起到暫時(shí)性阻斷的作用，由于子宮血流短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立不會導(dǎo)致子宮肌的缺血性壞死，隨著藥物作用的減弱及明膠海綿被吸收，子宮血供得到逐漸恢復(fù)[9]。Smeets等[10]報(bào)道，胎盤前置患者實(shí)施子宮動脈栓塞術(shù)后，臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)均顯著低于術(shù)前（P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月血供已恢復(fù)至術(shù)前水平。本研究未檢測患者臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)，但隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（43.1±5.8） d，明顯短于對照組的（49.4±7.1） d（P<0.05），提示隨著明膠海綿顆粒的吸收，患者血運(yùn)得到恢復(fù)，月經(jīng)復(fù)潮。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)用于前置胎盤產(chǎn)婦引產(chǎn)，可減少術(shù)中、術(shù)后出血量，縮短產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)時(shí)間，可作為處理前置胎盤引產(chǎn)的有效方法。

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[6] 楊琳，王星星，李琴芬.子宮動脈栓塞術(shù)介入治療在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013， 16（24）：2874-2875.

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[10] Smeets AJ，Nijenhuis RJ，Boekkooi PF，et al.Safety and effectiveness ofuterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids[J].J Vasc Interv Radiol，2009， 20（9）：1172-1175.

（收稿日期：2014-01-08 本文編輯：郭靜娟）

隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中廣泛適用。子宮動脈栓塞術(shù)采用明膠海綿顆粒栓塞動脈血管，阻斷血流。明膠海綿是一種外科常用的蛋白膠類止血劑，具有無毒、無抗原性的特點(diǎn)，除了有物理栓塞作用外，其自身海綿狀框架還能夠與紅細(xì)胞結(jié)合、填塞，在血管內(nèi)引起纖維蛋白沉積和血小板凝聚，迅速形成血栓，加之其有一定的血管痙攣?zhàn)饔?，可進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成，發(fā)揮止血作用。子宮動脈栓塞術(shù)最早適用于終止特殊部位妊娠，姜海洋等[5]報(bào)道，子宮動脈栓塞術(shù)后實(shí)施刮宮術(shù)，子宮損傷、子宮穿孔發(fā)生率僅為3.25%，低于傳統(tǒng)刮宮術(shù)的12.34%。證實(shí)子宮動脈栓塞術(shù)可阻斷胚胎血供，不僅可以抑制胚胎生長，同時(shí)使陰道不規(guī)則流血得到有效控制，可使后期刮宮手術(shù)在充分止血下實(shí)施。近年來子宮動脈栓塞術(shù)用于前置胎盤引產(chǎn)止血的報(bào)道也逐漸增多。楊琳等[6]報(bào)道，子宮動脈栓塞術(shù)后至分娩后24 h陰道流血量僅為（80.3±22.5） ml，少于引產(chǎn)術(shù)后給予縮宮素、米索前列醇及宮腔紗條填塞止血等常規(guī)止血方法的（143.4±34.2） ml（P<0.05）。Diop等[7]報(bào)道，對前置胎盤狀態(tài)孕婦實(shí)施子宮動脈栓塞術(shù)后引產(chǎn)，術(shù)后大出血發(fā)生率為3.23%，低于常規(guī)引產(chǎn)術(shù)的15.50%（P<0.05），其認(rèn)為子宮動脈栓塞可阻斷孕囊供血，最大限度地減少或防止孕囊破裂引發(fā)的大出血。本研究中，觀察組術(shù)中、術(shù)后出血量均顯著少于對照組（P<0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。Hirakazu等[8]認(rèn)為，子宮動脈栓塞在一定程度上可促進(jìn)妊娠子宮收縮，胎盤血流因動脈栓塞而缺血，加速胎兒死亡，從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)。子宮動脈栓塞術(shù)至宮縮開始時(shí)間比常規(guī)引產(chǎn)縮短200～500 min。本研究中，觀察組宮縮開始出現(xiàn)時(shí)間短于對照組（P<0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，證實(shí)子宮動脈栓塞可促進(jìn)引產(chǎn)。

子宮動脈栓塞后患者盆腔的血流動力學(xué)變化是近年研究的熱點(diǎn)，妊娠期婦女盆腔血管網(wǎng)非常豐富，與雙側(cè)髂內(nèi)動脈存在廣泛吻合，由于子宮血供有部分來源于卵巢動脈，因此栓塞子宮動脈后，可對子宮血流起到暫時(shí)性阻斷的作用，由于子宮血流短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立不會導(dǎo)致子宮肌的缺血性壞死，隨著藥物作用的減弱及明膠海綿被吸收，子宮血供得到逐漸恢復(fù)[9]。Smeets等[10]報(bào)道，胎盤前置患者實(shí)施子宮動脈栓塞術(shù)后，臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)均顯著低于術(shù)前（P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月血供已恢復(fù)至術(shù)前水平。本研究未檢測患者臍動脈血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)，但隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為（43.1±5.8） d，明顯短于對照組的（49.4±7.1） d（P<0.05），提示隨著明膠海綿顆粒的吸收，患者血運(yùn)得到恢復(fù)，月經(jīng)復(fù)潮。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)用于前置胎盤產(chǎn)婦引產(chǎn)，可減少術(shù)中、術(shù)后出血量，縮短產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)時(shí)間，可作為處理前置胎盤引產(chǎn)的有效方法。

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（收稿日期：2014-01-08 本文編輯：郭靜娟）