王慧 綜述 李梅 審校

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)的常見病，是引起肩關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙的常見原因。肩袖撕裂發(fā)生率約占肩關(guān)節(jié)疾病的50%［1］，其中岡上肌腱撕裂最常見。肩袖損傷嚴(yán)重者需進(jìn)行修補(bǔ)，肩袖及其周圍肌肉的情況影響其功能的恢復(fù)，因此需要一種能方便、直接了解肩袖治愈及其周圍組織情況，并由此來預(yù)測肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況的檢查方法。MRI作為一種無創(chuàng)的檢查方法，具有較高的軟組織分辨力，可進(jìn)行多層面，多序列掃描。目前應(yīng)用MRI對肩袖修補(bǔ)術(shù)后及隨訪評估的詳細(xì)描述尚不多見，本文重點(diǎn)對該方面內(nèi)容作一綜述。

肩袖修補(bǔ)的方法、組織修復(fù)過程及術(shù)后并發(fā)癥

肩袖損傷的治療方法總的來說可分為保守治療、手術(shù)治療、關(guān)節(jié)鏡治療。手術(shù)中固定、縫合肌腱的方法有單排錨釘固定、雙排錨釘固定及縫線橋技術(shù)等，對于肩袖的巨大撕裂可用移植物來修補(bǔ)。隨著進(jìn)一步的研究，肩袖的修補(bǔ)方法也會更加完善。關(guān)于肩袖的不同修補(bǔ)方法的對比研究有很多［2-6］，然而不同的手術(shù)方法可能對肩關(guān)節(jié)功能及影像表現(xiàn)產(chǎn)生不同的影響，而且不同手術(shù)方法的影像學(xué)及肩關(guān)節(jié)功能評估結(jié)果尚存在分歧，因此需進(jìn)一步研究。

肩袖修補(bǔ)后要經(jīng)過炎性細(xì)胞的增生，毛細(xì)血管的增生，膠原蛋白增生，瘢痕組織增生，肌腱完整性重建，肌腱功能重建幾個過程，部分過程在某一時間段內(nèi)是同時存在的［7］。

肩袖修補(bǔ)術(shù)后會出現(xiàn)周圍肌肉脂肪浸潤、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)滑囊炎及肌腱再次撕裂等并發(fā)癥。

肩袖修補(bǔ)術(shù)后的影像學(xué)評估方法

X 線可以顯示肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)的整體解剖結(jié)構(gòu)，亦可顯示內(nèi)固定的位置。若術(shù)后肩峰與肱骨間距離的測量值較術(shù)前減小，提示預(yù)后功能不佳，該測量值是評價肩關(guān)節(jié)最終功能的唯一的、決定性的相關(guān)功能因素［8］，然而X 線對骨質(zhì)的細(xì)節(jié)及軟組織顯示不清，僅能獲得少量信息。

CT可以顯示骨質(zhì)的細(xì)節(jié)及內(nèi)固定位置，卻無法顯示軟骨、肌肉的脂肪浸潤及萎縮，同時具有一定的電離輻射。

超聲可以測定肌肉回聲強(qiáng)弱及紋理變化，但無法定量測定肌肉組織內(nèi)脂肪含量、骨質(zhì)情況，同時對于操作者的技術(shù)有較高的要求。

肩關(guān)節(jié)MRI造影檢查雖然能夠提高肩袖撕裂的診斷符合率，但其具有侵入性，且易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，因此該檢查方法在肩袖修補(bǔ)后隨訪中沒有得到廣泛的應(yīng)用。

MRI的優(yōu)勢在于其無創(chuàng)傷性、軟組織分辨力高，可以多層面、多序列成像，能夠顯示肩袖的結(jié)構(gòu)、肌肉組織信號強(qiáng)度、肩關(guān)節(jié)韌帶形態(tài)及信號、盂唇損傷、骨髓水腫、滑膜炎癥等，缺點(diǎn)是對骨質(zhì)的分辨力不如X 線和CT檢查。

MRI在肩袖修補(bǔ)術(shù)后的隨訪應(yīng)用

1.MRI的掃描方法

肩關(guān)節(jié)MRI檢查的常規(guī)掃描體位有斜冠狀面、斜矢狀面、冠狀面，掃描序列有T1WI、T2WI、壓脂及質(zhì)子密度成像等，可根據(jù)不同目的采用不同的掃描平面和序列的組合。斜矢狀面掃描（喙突、肩胛岡、肩胛體形成“Y”字形）在肌腱脂肪浸潤和肌肉萎縮的研究中最常用到，且可重復(fù)性高［9-10］。

2.MRI對肌腱、肌腱與骨附著點(diǎn)的評估

肩袖修補(bǔ)后肌腱在第1年內(nèi)的信號表現(xiàn)是多樣的，且和臨床功能結(jié)果沒有相關(guān)性；盡管在術(shù)后6周和3個月肌腱增厚有廣泛的信號改變，但術(shù)后1年的肌腱和正常肌腱的表現(xiàn)更為相近［11］。

肩袖修補(bǔ)術(shù)后的肌腱可表現(xiàn)為肌腱厚度的缺陷。Sugaya等［12］根據(jù)斜冠狀面和斜矢狀面MRI圖像上修復(fù)后的肌腱的完整性將其分為五型：1型，修補(bǔ)后的肌腱具有足夠的厚度且在每幅圖像上具有相同的緊張度；2型，修補(bǔ)后的肌腱具有足夠的厚度但局部緊張度增高；3型，肌腱的厚度不充足但其連續(xù)性尚存在；4型，肌腱在一幅以上圖像上有較小的不連續(xù)，提示小的撕裂；5型，每幅圖像上均可見肌腱大的不連續(xù)，提示中等到巨大撕裂。

肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后的再撕裂率很高，尤其是肩袖巨大撕裂的患者。肌肉的脂肪浸潤、脂肪變性、不科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練及外傷等均可導(dǎo)致肩袖再撕裂。肩袖再撕裂分為全層撕裂和部分撕裂。部分撕裂的患者有時無明顯的臨床癥狀，其MRI表現(xiàn)為肌腱內(nèi)可見液體信號，部分肌腱連續(xù)性存在；全層撕裂表現(xiàn)為在T2WI或質(zhì)子密度像上肌腱連續(xù)性消失，或全層貫穿肌腱的液體信號，或兩者都有。及早發(fā)現(xiàn)肩袖的再撕裂，有利于得到及時治療，可避免不可逆性的脂肪浸潤及肌肉萎縮的加重，最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，尤其是對于無癥狀的肩袖撕裂患者，可避免錯過最佳的手術(shù)治療時機(jī)。

修復(fù)后肌腱的形態(tài)異常的MRI表現(xiàn)為腱的局部扭曲，但肌腱的連續(xù)性存在，可能是由于肌腱修復(fù)后的回縮所致。

肌腱和骨的附著點(diǎn)的大小與肩袖修補(bǔ)成功與否的關(guān)系目前研究存在分歧，Boileau等［13］對1 例單獨(dú)的肩袖修補(bǔ)6 個月到3年的研究得出：如果肌腱和骨的附著點(diǎn)少于50%期望的解剖附著范圍認(rèn)為肩袖修補(bǔ)失敗。Crim 等［11］研究認(rèn)為肌腱與骨的附著點(diǎn)在術(shù)后8周或3個月可能會很少，但在術(shù)后的第1年內(nèi)會有改善。因此在認(rèn)定肩袖修補(bǔ)失敗時應(yīng)該謹(jǐn)慎，要根據(jù)臨床癥狀及圖像表現(xiàn)綜合考慮。

3.脂肪浸潤

肩袖修補(bǔ)術(shù)后，?？梢鸺∪獠煌潭鹊闹窘?，由于脂肪組織代替了內(nèi)部的肌肉纖維同時包繞著肌肉組織，可導(dǎo)致組織彈性的下降，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。年齡的增加和肌腱的損傷與肌肉的脂肪變性具有相關(guān)性。目前常用Goutallier評分標(biāo)準(zhǔn)對肌肉的脂肪浸潤進(jìn)行評估（在T1WI、T2WI上，脂肪呈高信號，肌肉呈等信號）。Goutallier分期：0級，肌肉沒有脂肪條紋，代表完全正常的肌肉；1級，肩袖肌肉包含一些脂肪條紋但多數(shù)為正常的肌肉組織；2級，肌肉出現(xiàn)脂肪浸潤，但存在的肌肉要比脂肪多；3級，脂肪和肌肉的數(shù)量相等；4級，大部分為脂肪而不是肌肉組織。0級和1級代表正常的肌肉，2級和3級代表中度的肌肉病變，4級和5級代表肌肉退變［14］。大多數(shù)人采用術(shù)前圖像為基線進(jìn)行肌肉脂肪浸潤程度的隨訪研究，Jo等［15］提出肩袖基線測量應(yīng)在術(shù)后立即進(jìn)行而不是術(shù)前，以避免手術(shù)對組織可能存在的影響。脂肪浸潤是否具有可逆性目前仍存在爭議，一般來說脂肪浸潤是不可逆的，但是成功的肩袖修復(fù)可能會終止脂肪的繼續(xù)浸潤或部分好轉(zhuǎn)［16-18］。肌肉的脂肪浸潤能夠影響肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，其中岡下肌的脂肪浸潤與其功能恢復(fù)具有較大的相關(guān)性［8］。

4.肌肉萎縮

肌肉萎縮是指橫截面區(qū)域具有生理功能肌肉的減少，導(dǎo)致產(chǎn)力能力的降低［19-20］。肩袖修補(bǔ)術(shù)常會導(dǎo)致肩袖肌肉的的萎縮。目前在MRI圖像上，肌肉萎縮常用占有率、切線征、肩袖肌肉的橫截面積來評估。占有率是反應(yīng)面積比的定量參數(shù)，在“Y形”視野，圍繞肩袖的不同部分畫出感興趣區(qū)（忽略肌腹周圍的脂肪沉積），同時測量其橫截面積（以mm2為單位）。由于岡下肌和小圓肌的邊界不易鑒定，二者的橫截面積可一起測量，為了彌補(bǔ)個體差異，可用肩袖肌肉肌腹面積除以岡上窩的面積［21］。切線征是定性參數(shù)，代表喙突和肩胛岡的頂點(diǎn)的連線，當(dāng)岡上肌上緣（弓形）高于切線為陰性（正常）［22］，Jo等［15］將切線征分為3級：1級為陽性，2級為邊界性，3級為陰性。肩袖肌肉的橫截面積的測量方法與占有率測量中肌肉橫截面積的測量方法相同。一般來說成功的修補(bǔ)不會改善或逆轉(zhuǎn)肌肉的萎縮，但能減緩肌肉萎縮的速度，反之，失敗的修復(fù)會導(dǎo)致肌肉萎縮的明顯進(jìn)展，而修補(bǔ)治愈會導(dǎo)致最小程度的進(jìn)展［10］。肌肉萎縮和肩袖的再撕裂有直接的關(guān)系［17］。準(zhǔn)確評估肌肉的萎縮情況對修補(bǔ)后功能恢復(fù)情況的預(yù)測有很大幫助。

MRI評估的不足

1.術(shù)后失真和瘢痕增生的鑒別

術(shù)后失真和瘢痕可能干擾對肩袖的觀察，并導(dǎo)致對肩袖修補(bǔ)情況的誤判，術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍組織的水腫、偽影及關(guān)節(jié)內(nèi)積液等會導(dǎo)致肩袖結(jié)構(gòu)顯示不清。瘢痕組織與有功能的、變薄的肌腱在MRI圖像上很難區(qū)分，即使是在肌腱全層缺陷時也可能由于無功能的瘢痕組織局部覆蓋導(dǎo)致關(guān)節(jié)液不能進(jìn)入肩峰下滑囊，從而導(dǎo)致對肌腱情況的誤判［23］。因此對術(shù)后肩袖的評估宜選擇適當(dāng)?shù)某上裥蛄屑皩用妫⒔Y(jié)合隨訪資料進(jìn)行連續(xù)的對比觀察，同時要結(jié)合臨床癥狀，以提高評估的準(zhǔn)確性。

2.肩峰下異常囊性信號

MRI平掃對于肩關(guān)節(jié)術(shù)后肩峰下的異常囊性信號的鑒別具有一定的局限性，而幾乎所有的肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者均可發(fā)現(xiàn)肩峰下異常囊性信號，該異常信號可能為肩峰下滑囊炎、肩峰下關(guān)節(jié)液的滲入、術(shù)后瘢痕組織的血管化或滑膜炎。肩峰下滑囊炎與創(chuàng)傷、刺激反應(yīng)有關(guān)，且常引起肩關(guān)節(jié)持續(xù)的疼痛；肩峰下關(guān)節(jié)液的滲入與肩袖修補(bǔ)時關(guān)節(jié)液滲入有關(guān)。肩峰下滑囊炎樣變經(jīng)過較長的一段時間隨訪會縮小或消失，肩峰下關(guān)節(jié)液的滲入在進(jìn)行關(guān)節(jié)造影時可確診，瘢痕組織的血管化或滑膜炎在術(shù)后將逐漸的形成，且在一段時間內(nèi)有增多的趨勢［24］。

3.對骨質(zhì)成像不敏感

MRI對骨質(zhì)成像不敏感，在觀察固定物是否有移動及肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)時效果欠佳。

綜上，MRI在肩袖修補(bǔ)隨訪中雖然存在不足，但它能定性、定量的觀察肩袖及周圍組織情況，對肩袖修補(bǔ)術(shù)后功能的恢復(fù)具有良好預(yù)測能力，另外可發(fā)現(xiàn)無明顯臨床癥狀的病變，有利于早期治療及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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