潘玉玲，康慧媛，劉改霞，劉 源，李綿洋，王成彬

解放軍總醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)科，北京 100853

病例報(bào)告

黑熱病3例誤診報(bào)告

潘玉玲，康慧媛，劉改霞，劉 源，李綿洋，王成彬

解放軍總醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)科，北京 100853

目的通過對(duì)黑熱病誤診、漏診病例的分析，探討骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查對(duì)黑熱病的病原學(xué)診斷價(jià)值。方法回顧分析2011 - 2013年我院確診的3例黑熱病患者的病歷資料，患者在外院誤診、漏診，轉(zhuǎn)診我院后行骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查而及時(shí)得到確診。結(jié)果3例行骨髓穿刺檢查，在網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)及骨髓細(xì)胞間發(fā)現(xiàn)大量利什曼原蟲，確診為黑熱病，及時(shí)轉(zhuǎn)診行?？浦委煛＝Y(jié)論黑熱病臨床表現(xiàn)無明顯特異性，極易誤診、漏診，細(xì)致的骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查對(duì)該疾病的病原學(xué)診斷具有重要的意義。

利什曼原蟲；黑熱?。还撬杓?xì)胞形態(tài)；網(wǎng)狀細(xì)胞

黑熱病是由白蛉傳播的杜氏利什曼原蟲引起的一種慢性地方性傳染病，該病曾在我國多個(gè)省份廣泛傳播，后經(jīng)積極防治，于20世紀(jì)60年代已基本滅跡[1]。但近年黑熱病又有死灰復(fù)燃之勢(shì)，在臨床工作中并不罕見[2-3]。其特征為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、進(jìn)行性肝脾大和全血細(xì)胞減少等，易與多種血液系統(tǒng)疾病、免疫相關(guān)性疾病等相混淆，導(dǎo)致疾病誤診、漏診，延誤治療。本文對(duì)我院2011- 2013年經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查確診的3例黑熱病患者進(jìn)行回顧性分析。

臨床資料

病例1：男性患兒，1歲，山西籍。急性起病，病程長，以反復(fù)發(fā)熱及肝脾大起病，體溫最高達(dá)40℃，2次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷不明確，予中藥及地塞米松治療，效果不佳。行骨髓穿刺檢查，示增生明顯活躍，粒系占42.5%，早幼粒增高占10%，偶見原粒，有巨大桿狀核細(xì)胞、核分葉不能、空泡等病態(tài)造血表現(xiàn)；紅系占42.5%，可見類巨幼變，成熟紅細(xì)胞大小不等，可見球形紅細(xì)胞及碎片；淋巴占10.5%，偶見異型淋巴，考慮骨髓異常增生綜合征-難治性貧血(myelodysplastic syndromerefratory anemia，MDS-RA)。為進(jìn)一步確診，于2011年1月入我院。檢查提示肝脾巨大平臍，淺表淋巴結(jié)未及腫大，血常規(guī)提示三系減少，重度貧血，生化檢查LDH 826.9 U/L、AST 67.0 U/L，血培養(yǎng)多次陰性。臨床疑診血液系統(tǒng)疾病或特殊感染性疾病，遂行骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查。骨髓細(xì)胞分析提示：檢測(cè)到利氏曼原蟲，確診為黑熱病。

病例2：男性患兒，1歲1個(gè)月，陜西籍。無明顯誘因發(fā)熱1月余，體溫40.5℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”，予頭孢、阿奇霉素等多種抗生素治療1周，無明顯療效。進(jìn)一步檢查，血常規(guī)示Hb 93 g/L，WBC 4.9×109/L，PLT 168×109/L，ESR64 mm/h，CRP 9.62 mg/dl，生化檢查LDH(427 IU/L)、CK-MB(46 U/L)，肝炎病毒6項(xiàng)、EB病毒抗體(-)等。加用單磷酸阿糖腺苷抗病毒治療也無效果?？紤]其臨床及化驗(yàn)檢查特點(diǎn)，不能除外兒童類風(fēng)濕病全身型，予甲潑尼龍、丙種球蛋白治療，患者仍持續(xù)高熱，布洛芬可將體溫暫時(shí)降至正常。2012年3月入我院，檢查肝臟肋下3 cm，脾臟可觸及。血生化：ALT 313.9 U/L，AST 427.5 U/L，LDH 544.0 U/L，降鈣素原0.21 ng/ml，內(nèi)毒素測(cè)定＜5 pg/ml，血清鐵蛋白1 606.00 ng/ml。臨床疑診血液系統(tǒng)疾病或特殊感染性疾病，遂行骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查。骨髓細(xì)胞分析提示：檢測(cè)到利氏曼原蟲，確診為黑熱病。

病例3：患者男性，34歲，湖北籍。飲酒后次日發(fā)熱，伴咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“上呼吸道感染，支氣管炎”，以中藥、頭孢類抗生素治療20 d余，無明顯療效，體溫仍持續(xù)增高，最高39.5℃。應(yīng)用激素治療，療效差，體溫反復(fù)增高。外院骨髓穿刺檢查無異常，PET-CT示無明顯高代謝。2013年7月為進(jìn)一步診治入我院，檢查肝臟未觸及，脾肋下2 cm，淺表淋巴結(jié)無腫大，血常規(guī)提示三系減少，血生化ALT 150.8 U/L、AST 108.5 U/L、LDH 1 252 U/L、IL-6 65.06 pg/ml、CRP 6.7 mg/dl，自身抗體譜均陰性。血培養(yǎng)：找到人葡萄球菌，EB病毒IgM陽性。予以“更昔洛韋、利奈唑銨”抗感染治療，仍有發(fā)熱。因其抗病毒、抗感染治療無效，提示可能存在導(dǎo)致發(fā)熱的其他原因，遂行骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查。骨髓細(xì)胞分析提示：檢測(cè)到利氏曼原蟲，確診為黑熱病。

3 例病例均在確診后，立即轉(zhuǎn)往傳染病院救治。隨訪病人情況，均已痊愈。

討 論

3例患者在我院行骨髓穿刺檢查，在其網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)及骨髓細(xì)胞間均發(fā)現(xiàn)大量杜氏利什曼原蟲，胞體大小約為2μm×3μm，呈圓形或卵圓形；胞核圓形，較大，呈紅色或紫紅色，位于體中部或略偏位，核旁有一細(xì)小、桿狀動(dòng)基體；胞質(zhì)淡藍(lán)色或淡紅色(圖1 ～ 圖3)。

骨髓或肝、脾穿刺涂片檢測(cè)到利氏曼原蟲是黑熱病的確診依據(jù)。本文3例病例均通過骨髓穿刺檢查，在網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)利氏曼原蟲，黑熱病診斷明確。對(duì)懷疑杜氏利什曼原蟲感染骨髓應(yīng)仔細(xì)閱片分析，正確認(rèn)識(shí)利杜體形態(tài)，并注意與馬爾尼菲青霉菌、莢膜組織胞質(zhì)菌鑒別。莢膜組織胞質(zhì)菌為圓形或卵圓形，直徑2 ～ 5 μm，胞質(zhì)淡藍(lán)色，胞質(zhì)內(nèi)常見一半月形紫紅色類似胞核樣結(jié)構(gòu)，位于孢子一端；另一端胞質(zhì)著色略深，為孢子芽頸，核膜較厚，周圍有空暈，形似莢膜。馬爾尼菲青霉菌感染時(shí)，吞噬細(xì)胞內(nèi)有大量的菌體，菌體大小不均，形態(tài)各異，有類圓形、長圓形、臘腸形且具有橫膈，胞壁著色不清楚，胞質(zhì)染淡藍(lán)色，約占1/3，有1 ～ 2個(gè)紫紅色小核。三者仔細(xì)對(duì)比不難區(qū)分[4-5]。

黑熱病的主要臨床特點(diǎn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性脾腫大，全血細(xì)胞減少等。多數(shù)患者發(fā)病初期除發(fā)熱外，無其他特殊表現(xiàn)，且一般情況良好，若有合并癥狀，極易誤診為其他疾病。故該病誤診率、漏診率較高。羅澤民等[6]報(bào)道誤診率達(dá)84.2%，極易誤診為血液系統(tǒng)疾病、免疫相關(guān)性疾病及普通感冒等。另外非疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病缺乏足夠認(rèn)識(shí)和重視，對(duì)流行病史采集不夠；未及時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺及免疫學(xué)檢查；或者在進(jìn)行骨髓穿刺時(shí)取材不佳、蟲少及閱片不夠仔細(xì)等，都有可能造成對(duì)本病的誤診、漏診，使患者遭受不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失[6-8]。黑熱病患者預(yù)后取決于是否早期診斷和及時(shí)治療，未經(jīng)有效治療的患者病死率可高達(dá)95%[9-10]。但如明確診斷，經(jīng)有效治療，病死率＜1.0%[11-12]。

圖 1 患者A網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)可見大量利氏曼原蟲(×1 000， 瑞氏染色)圖 2 患者B網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)可見大量利氏曼原蟲(×1 000， 瑞氏染色)圖 3 患者C網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)可見大量利氏曼原蟲 (×1 000， 瑞氏染色)Fig. 1 Wright staining showing a large number of Leishmania in reticular cells of patient A (×1 000)Fig. 2 Wright staining showing a large number of Leishmania in reticular cells of patient B (×1 000)Fig. 3 Wright staining showing a large number of Leishmania in reticular cells of patient C (×1 000)

本文中3例黑熱病，在外院診療過程中，都曾有過類似的誤診經(jīng)歷。病例1，三系減少，外院骨髓穿刺檢查顯示粒系有巨大桿狀核細(xì)胞、核分葉不能、空泡；紅系見類巨幼變，成熟紅細(xì)胞大小不等病態(tài)造血，診斷為MDS-RA。但患者年齡較小，且早幼粒比例偏高，可見空泡及異型淋巴等，應(yīng)優(yōu)先考慮感染或由藥物、疾病本身造成的繼發(fā)改變；患兒巨脾，與MDS-RA的診斷矛盾。病例2外院診斷為兒童類風(fēng)濕病全身型，但患兒無皮疹、關(guān)節(jié)炎和其他臟器受累等特征，故此診斷證據(jù)不充分。病例3，發(fā)熱起病，無其他特殊表現(xiàn)，一般情況良好，誤診為上呼吸道感染。血培養(yǎng)結(jié)果有人葡萄球菌生長，EB病毒陽性，但抗病毒、抗感染治療無效，提示可能存在導(dǎo)致發(fā)熱的其他原因。此3例病例，均行骨髓穿刺后在網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量杜氏利氏曼原蟲，獲得明確診斷并轉(zhuǎn)送至專科醫(yī)院救治，現(xiàn)均已痊愈。

目前黑熱病的診斷技術(shù)很先進(jìn)，如纖維素試紙法rk39診斷試條、DNA探針技術(shù)及PCR檢測(cè)方法等，但骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)作為臨床一線的檢查方法，是黑熱病病原體檢查最常用、最可靠的診斷手段，既經(jīng)濟(jì)、快速，又準(zhǔn)確、直觀，其檢出率達(dá)85%左右[1,9,13-14]。黑熱病患者無論發(fā)熱期還是間隙期，骨髓涂片均可見利什曼原蟲，而發(fā)熱期間陽性率最高。骨髓涂片1 ～ 2次未查見利什曼原蟲不能輕易否認(rèn)診斷，對(duì)臨床上高度懷疑病例，應(yīng)染色多張骨髓片，進(jìn)行拉網(wǎng)式查找[15]。病例1及病例3在外院均已行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，并無明顯發(fā)現(xiàn)，在我院獲得明確診斷，可見細(xì)致的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及具備高素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)人員在此3例病例的診斷過程中，發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性脾腫大和全血細(xì)胞減少的患者時(shí)，需拓寬思路，除常見病外，應(yīng)考慮到此病，詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，盡早行骨髓穿刺檢查。輔診科室，在骨髓檢查過程中也應(yīng)緊密聯(lián)系臨床，提高對(duì)少見病、尤其是寄生蟲病的認(rèn)識(shí)及重視，結(jié)合免疫學(xué)相關(guān)檢查，使疾病獲得明確診斷，以便做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后。

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Misdiagnosis of kala-azar: A report of 3 cases

PAN Yu-ling, KANG Hui-yuan, LIU Gai-xia, LIU Yuan, LI Mian-yang, WANG Cheng-bin
Department of Clinical Laboratory, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: LI Mian-yang. Email: limianyang301@163.com

ObjectiveTo study the role of bone marrow cell morphology in diagnosis of Kala-azar by analyzing its misdiagnosis and missed diagnosis.MethodsClinical data about 3 kala-azar patients admitted to our hospital from 2011 to 2013 were retrospectively analyzed.ResultsBone marrow puncture showed a large number of Leishmania in reticular and bone marrow cells from 3 patients who were thus diagnosed with kala-azar and treated.ConclusionThe non-specific clinical manifestations of kala-azar are easy to lead to its misdiagnosis and missed diagnosis. Careful bone marrow cell morphology examination plays an important role in its etiological diagnosis.

Leishmania; kala-azar; bone marrow morphology; reticularytes

R 531.6

A

2095-5227(2014)06-0627-03 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.031

2014-02-21 17:31

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140221.1731.006.html

2013-12-04

解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金臨床特色優(yōu)勢(shì)技術(shù)項(xiàng)目(2012FC-TSYS-3051)

潘玉玲，女，碩士，技師。專業(yè)方向：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及骨髓活檢病理診斷。Email: yulingpan@163.com

李綿洋，男，博士，副主任醫(yī)師，副主任。Email: limia nyang301@163.com