丁 榕

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

腎癌患者和健康人CT灌注成像的對比觀察

丁 榕

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

目的比較腎癌患者和健康人CT灌注成像（CTPI）不同表現(xiàn)特點(diǎn)，探討CTPI在腎癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧統(tǒng)計(jì)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腎癌患者（腎癌組）32例的CTPI參數(shù)，并對30例健康志愿者（對照組）進(jìn)行CTPI，比較分析兩組的CTPI表現(xiàn)和腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、腫瘤的灌注參數(shù)：血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、毛細(xì)血管表面通透性（permeability surface，PS）、對比劑平均通過時(shí)間（mean transmit time，MTT）、峰值時(shí)間（time to peak，TTP）和強(qiáng)化峰值（peak value，PV）。結(jié)果腎癌組的BV、PS、MTT值明顯高于對照組的腎皮質(zhì)（t=5.3599，2.9073，4.3032，均P＜0.01），BF、PV值明顯低于對照組的腎皮質(zhì)（t=4.3452，3.3596，P＜0.01），兩組的TTP值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.1506，P＞0.05）；腎癌組的BF、BV值明顯高于對照組的腎髓質(zhì)（t=4.1327，7.0055，均P＜0.01），PS、MTT值明顯低于對照組的腎髓質(zhì)（t=3.7944，2.7982，P＜0.01）。結(jié)論腎癌CT灌注參數(shù)BV、PS、MTT、BF、PV值明顯不同于正常人的腎皮髓質(zhì)，不同病理類型的腫瘤的CT強(qiáng)化方式和密度也各有特點(diǎn)，有利于腫瘤的鑒別診斷。

體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；灌注成像，局部；腎腫瘤；健康人

CT灌注成像（CTPI）在顯示腎臟形態(tài)的同時(shí)，還可定量測量正常皮髓質(zhì)及腫瘤的的血流灌注情況，從而獲得腎臟生理循環(huán)狀態(tài)、腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)信息及新生血管的形態(tài)學(xué)信息[1]，是一種更為合理的掃描模式，而成為近年來研究的熱點(diǎn)，并取得了可喜的成果[2]。本文將腎癌與正常健康志愿者腎皮髓質(zhì)各項(xiàng)灌注參數(shù)進(jìn)行了比較，旨在探討CTPI在腎癌診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧 2008年3月至2013年10月在我院行腎臟MSCTPI檢查，并有完整臨床及手術(shù)病理資料證實(shí)的腎癌患者32 例（腎癌組），其中男25例，女7例，年齡34～65歲，平均年齡（53.2±9.4）歲；均為單側(cè)發(fā)病，左腎18例，右腎14例。臨床表現(xiàn)：無痛性肉眼血尿19例，腰痛8例，腹部腫塊1例，無任何癥狀及體征者4例；病理報(bào)告：腎透明細(xì)胞癌27例，乳頭狀腎細(xì)胞癌3例，腎嫌色細(xì)胞癌2例；本組病灶平均體積（26.9±7.5）cm3。另選性別、年齡構(gòu)成與腎癌組相似的健康志愿者的32例行雙腎臟CTPI，結(jié)果顯示其中2個(gè)志愿者腎臟存在病變被剔除出研究，最終正常對照組30例納入研究范圍。對照組30例中，男24例，女6例；年齡36～63歲，平均年齡（52.8±8.7）歲。腎癌組和對照組的性別構(gòu)成、平均年齡等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

使用美國GE Light speed 16 層螺旋CT 機(jī)。讓被檢者仰臥于檢查床上，掃描范圍從腎上腺區(qū)至腎下極，先平掃后雙期增強(qiáng)掃描。對于腎癌患者先選擇腫瘤最大徑層面進(jìn)行灌注掃描，再行全腎區(qū)實(shí)質(zhì)期掃描。應(yīng)用非離子型對比劑碘海醇（歐乃派克，300 mgI/mL，Nycomed Ireland Ltd，國藥準(zhǔn)字H20030062），注射劑量50 mL，經(jīng)高壓注射器肘前靜脈置針快速團(tuán)注，注射速度4.0 mL/s。注射對比劑后延遲25～30 s行皮髓質(zhì)期掃描，延遲60～80 s行實(shí)質(zhì)期掃描，3～5 min 行排泄期掃描。灌注掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流100 mA，層厚10.0 mm，掃描時(shí)間1.0 s，總曝光時(shí)間50 s，延遲時(shí)間10 s，掃描次數(shù)50次，圖像層數(shù)100。所得數(shù)據(jù)送入Advanced Workstation 4.2工作站，應(yīng)用Perfusion 3軟件分別測量正常腎臟皮髓質(zhì)及腫瘤的各灌注參數(shù)。

1.3 影像評價(jià)

選定2名有5 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師，對兩組研究對象的CT影像資料進(jìn)行雙盲法評估，指標(biāo)包括腎腫瘤平掃密度、實(shí)性成分強(qiáng)化程度及動(dòng)態(tài)強(qiáng)化形式。

表1 兩組MSCTPI各項(xiàng)參數(shù)比較

表1 兩組MSCTPI各項(xiàng)參數(shù)比較

組別 n 部位 BF[(mL/(min·100 g)] BV(mL/100 g) PS[mL/(min·100 g)] MTT(s) TTP(s) PV(HU)腎癌組 32 腫瘤實(shí)質(zhì) 924.36±55.42 76.83±12.59 8.42±4.97 2.71±0.58 33.25±9.74 63.15±31.82對照組 30 腎皮質(zhì) 977.92±39.80 64.08±3.44 4.73±5.02 2.21±0.27 32.87±10.12 91.68±35.04腎髓質(zhì) 852.23±80.47 57.41±8.76 17.86±13.11 3.14±0.63 - -與腎皮質(zhì)比較 t 4.3452 5.3599 2.9073 4.3032 0.1506 3.3596P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01與腎髓質(zhì)比較 t 4.1327 7.0055 3.7944 2.7982 - -P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 - -

圖1

圖2

圖3

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

①平掃：27例透明細(xì)胞癌和3例乳頭狀癌CT平掃腫塊密度不均勻，2例嫌色細(xì)胞癌腫塊密度均勻；②增強(qiáng)：透明細(xì)胞癌腫塊皮髓質(zhì)期呈明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化程度接近腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度，且實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度快速下降，排泄期持續(xù)下降，排泄期腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化程度明顯低于腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，其內(nèi)見片狀無強(qiáng)化液化壞死區(qū)；表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型，見圖1；乳頭狀癌腫塊皮髓質(zhì)期中度不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期腫塊強(qiáng)化程度較皮髓質(zhì)期略減低，排泄期腫塊強(qiáng)化程度較實(shí)質(zhì)期減低不明顯，見圖2；嫌色細(xì)胞癌皮髓質(zhì)期腫塊均勻輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期腫塊強(qiáng)化程度高于腎皮髓質(zhì)期強(qiáng)化程度，排泄期腫塊強(qiáng)化程度略減低；乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌實(shí)質(zhì)期和排泄期強(qiáng)化程度下降不明顯，且持續(xù)時(shí)間長，呈持續(xù)強(qiáng)化狀態(tài)，表現(xiàn)為“漸進(jìn)性強(qiáng)化”型，見圖3。

2.2 灌注參數(shù)

腎癌組的BV、PS、MTT值明顯高于對照組的腎皮質(zhì)（t=5.3599，2.9073，4.3032，均P＜0.01），BF、PV值明顯低于對照組的腎皮質(zhì)（t=4.3452，3.3596，P＜0.01），兩組的TTP值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.1506，P＞0.05）；腎癌組的BF、BV值明顯高于對照組的腎髓質(zhì)（t=4.1327，7.0055，均P＜0.01），PS、MTT值明顯低于對照組的腎髓質(zhì)（t=3.7944，2.7982，P＜0.01）。見表1。

3 討 論

CTPI是在靜脈快速團(tuán)注對比劑時(shí)，對感興趣層面進(jìn)行連續(xù)CT掃描，利用灌注軟件以自動(dòng)獲取感興趣層面時(shí)間-密度曲線（TDC），能夠有效、并量化反映局部組織血流灌注的改變，其常用參數(shù)指標(biāo)主要有：BF、BV、PS、MTT、TTP、PV。組織器官的生理及病理性改變均與其血流灌注變化密切相關(guān)，監(jiān)測器官的血流灌注變化就能夠從一個(gè)方面判定組織器官的生理及病理病理狀態(tài)，以便盡早地對疾病狀態(tài)進(jìn)行診斷[3]。腎臟的功能以及各種病理性改變與腎臟血流變化密切相關(guān)。腎臟體積較大，血管豐富，血流量大，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小，很適合CTPI[4]。與正常組織相比，腎癌內(nèi)部有大量的促血管形成因子，促進(jìn)腫瘤血管生成，血管數(shù)量顯著增加，并可出現(xiàn)扭曲、不規(guī)則的異常血管網(wǎng)，血流量增大，血管內(nèi)血流阻力減低，并且血管壁內(nèi)皮細(xì)胞不完整，細(xì)胞間隙較大，造成對比劑外滲，使腫瘤灌注不同于正常組織的灌注。其次，不同性質(zhì)的腫瘤及性質(zhì)相同而惡性程度不同的腫瘤灌注表現(xiàn)也表現(xiàn)各異，故CTPI具有一定的鑒別價(jià)值[5]。

本研究觀察結(jié)果：①腫瘤實(shí)性部分的BF低于正常人腎皮質(zhì)，高于腎髓質(zhì)。分析：BF指每分鐘通過每100 g組織脈管系統(tǒng)的血流量。由于腎皮質(zhì)基本由腎小球組成，血管分布密集，血流豐富，腎髓質(zhì)主要有腎小管組成，血管分布稀少，故正常人腎皮質(zhì)BF明顯高于腎髓質(zhì)，正常人腎皮質(zhì)MTT明顯短于腎髓質(zhì)。腫瘤組織內(nèi)缺乏正常腎小球和腎小管的結(jié)構(gòu)，血管異常，導(dǎo)致血流量下降，故BF值介于正常人腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)之間；②BV高于正常人腎皮質(zhì)、髓質(zhì)血容量；MTT比正常人腎皮質(zhì)長，而比正常人腎髓質(zhì)短。分析：BV指每100 g組織脈管系統(tǒng)血液的容量；MTT指血流從動(dòng)脈流入到靜脈流出的平均時(shí)間。腫瘤組織內(nèi)血管數(shù)量增加，血管扭曲，形態(tài)異常，基底膜不完整，導(dǎo)致腫瘤組織的MTT介于正常人腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)之間；按照核醫(yī)學(xué)灌注成像的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律，腫瘤組織血流量盡管下降，但由于腫瘤內(nèi)MTT延長，使腫瘤組織的BV高于正常人腎皮質(zhì)、髓質(zhì)血容量。③PS高于正常人腎皮質(zhì)，而低于正常人腎髓質(zhì)。分析：PS是指對比劑經(jīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)入細(xì)胞間隙的單向傳輸速率。癌腫可誘發(fā)的新生血管形成及炎性反應(yīng)可引起組織灌注及通透性改變，這就導(dǎo)致癌腫中的對比劑滲透比正常腎皮質(zhì)容易，而比正常腎髓質(zhì)困難；④PV低于正常人腎皮質(zhì)，可能是因?yàn)榘┠[血管結(jié)構(gòu)的特殊性造成的，有待進(jìn)一步探討；⑤TTP值兩組無顯著差異，說明TTP不具有鑒別價(jià)值。總之，腎癌與正常腎皮、髓質(zhì)BV、PS、MTT、BF、PV均有顯著性差異，CTPI可定量測量皮髓質(zhì)的血流灌注情況，間接反映腎臟生理特征[6]。

本研究顯示，腎癌的病理類型不同，根據(jù)多血供和乏血供CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)各有特點(diǎn)：①透明細(xì)胞癌CT平掃呈不均勻低密度，腫瘤邊沿可見灰白色的假包膜，多數(shù)腫塊周邊模糊，但增強(qiáng)后腫塊邊沿區(qū)明顯強(qiáng)化，與正常實(shí)質(zhì)分界清楚。因透明細(xì)胞癌起源于腎實(shí)質(zhì)的近曲小管，故大多數(shù)腫塊都或多或少突出于腎輪廓之外。透明細(xì)胞癌屬于多血供腫瘤，呈明顯不均勻強(qiáng)化，CT 值一般升至100Hu以上，腫塊實(shí)性部分在皮髓質(zhì)期強(qiáng)化程度與正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度相似或更明顯。實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度快速回落，因腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度繼續(xù)增強(qiáng)，使得腫塊強(qiáng)化程度明顯下降，排泄期強(qiáng)化程度持續(xù)下降，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”型。②乳頭狀腎細(xì)胞癌CT平掃腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣有結(jié)節(jié)狀突起。因腫塊內(nèi)多有壞死、囊變，故可見不規(guī)則片狀低密度，密度不均勻。乳頭狀腎細(xì)胞癌屬于少血供腫瘤，皮髓質(zhì)期掃描多數(shù)腫瘤輕度強(qiáng)化，極少數(shù)腫瘤輕中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度有所增加，一般呈中度強(qiáng)化。雖然有些分化較差的乳頭狀腎細(xì)胞癌表現(xiàn)較明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度不及腎臟透明細(xì)胞癌[7]，皮髓質(zhì)期強(qiáng)化程度也低于同側(cè)或健康者腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期和排泄期強(qiáng)化程度下降不明顯，且持續(xù)時(shí)間長，呈“持續(xù)強(qiáng)化”型。在所有腎細(xì)胞癌中乳頭狀癌強(qiáng)化最不明顯，僅低于透明細(xì)胞癌；由此可見，腫瘤的強(qiáng)化程度對腎癌病理類型有重要的鑒別診斷價(jià)值。少血供的嫌色細(xì)胞癌，此點(diǎn)對乳頭狀腎細(xì)胞癌的診斷和鑒別診斷很有價(jià)值。Herts等[8]研究同樣表明，皮髓質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期顯著強(qiáng)化則可以除外乳頭狀腎細(xì)胞癌。③嫌色細(xì)胞癌CT 平掃密度均勻，邊界光滑清晰，形態(tài)相對規(guī)則的類圓形，沒有侵犯腎門血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。皮髓質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化CT 值平均略高于腎髓質(zhì)強(qiáng)化程度，但明顯低于腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度，呈輕或中度強(qiáng)化，并呈均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度較皮髓質(zhì)期有所升高，排泄期強(qiáng)化程度又輕度減低，表現(xiàn)“持續(xù)強(qiáng)化”方式[9]。

綜上所述，CTPI能較好地顯示腎輪廓的變化，腫瘤的形態(tài)、邊界、密度差異，以及腎周間隙及腎筋膜是否侵犯，這對判斷癌腫發(fā)展的程度有重要的作用，對鑒別腎細(xì)胞癌病理類型也有很大幫助。

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R816.7；R737.11

B

1671-8194（2014）16-0212-03