小劑量美托洛爾聯(lián)用西地蘭在骨折圍手術(shù)期快速心律失常的應(yīng)用

高 輝 韋學(xué)榮 陳緒坤

小劑量美托洛爾聯(lián)用西地蘭在骨折圍手術(shù)期快速心律失常的應(yīng)用

高 輝 韋學(xué)榮 陳緒坤

目的 通過觀察對(duì)骨傷患者圍手術(shù)期間快速心律失常的病例的急癥處理, 為骨折患者圍手術(shù)期的安全性提供保障。方法 選取符合快速性心律失常的骨傷病例, 主要針對(duì)室上性心動(dòng)過速(竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和撲動(dòng))的病例的進(jìn)術(shù)前干預(yù)和術(shù)中、術(shù)后急癥處理, 使患者安全度過圍手術(shù)期。結(jié)果 通過對(duì)34例骨折伴快速心律失?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理, 有效率達(dá)到97.05%, 安全性明顯提高。結(jié)論 快速性心律失常創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期潛在的不穩(wěn)定因素。美托洛爾與西地蘭二藥聯(lián)用相得益彰, 能夠達(dá)到快速、安全、有效控制心室率的目的。

美托洛爾；西地蘭；骨折圍手術(shù)期；心律失常

快速性心律失常是臨床常見的一種疾病, 主要包括竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)。快速性心律失常通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的急劇改變, 甚至引起心衰死亡等嚴(yán)重的心血管事件, 尤其是危重傷多發(fā)性骨折患者會(huì)直接影響其救治療效, 對(duì)骨折圍手術(shù)期患者的術(shù)前日程安排和術(shù)中安全性的影響也十分密切?，F(xiàn)將2008年5月~2013年9月在綿陽(yáng)市骨科醫(yī)院急診科、ICU和住院骨折患者圍術(shù)期快速心律失常34例救治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例均為本院骨折急癥或次急癥圍術(shù)期患者, 除外心電圖學(xué)上的室性心動(dòng)過速、二度以上AVB、W-P-W和嚴(yán)重慢阻肺患者。本組男24例, 女10例, 最大年齡93歲, 最小年齡16歲, 平均年齡47.2歲。其中竇性心動(dòng)過速24例, 室上性心動(dòng)過速5例, 慢性房顫伴快室率發(fā)作4例,冠心病患者骨折后陣發(fā)性房顫1例, 癲癇發(fā)作患者骨折后房撲1例。最快心室率達(dá)220次/min, 最低心室率123次/min。

1.2 治療方法 首先針對(duì)引起快速心律失常原因處理原發(fā)病因, 對(duì)危重傷多發(fā)骨折傷員按不同程度失血以等張晶體或膠體靜脈補(bǔ)液以及行緊急合血輸血擴(kuò)容處理, 對(duì)血容量改善但心室率仍在120次/min以上的患者給藥, 對(duì)神志清楚者,根據(jù)年齡情況給予小劑量美托洛爾12.5~25 mg舌下含化處理, 根據(jù)需要30 min重復(fù), 總量<50 mg；神志昏迷或不能口服患者給予靜脈美托洛爾注射劑2~5 mg, 以1~2 mg/min速度, 總量<15 mg。考慮β受體阻滯劑負(fù)性肌力作用和大量液體擴(kuò)容增加心臟負(fù)荷, 再給予小劑量西地蘭0.2 mg稀釋后緩注, 并根據(jù)心室率情況酌情追加半量, 在監(jiān)護(hù)下觀察心室率變化。

2 結(jié)果

通過對(duì)34例骨折伴快速心律失?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察, 其目標(biāo)心室率控制在100次/min以下占27例,控制在110次/min以下行急診骨科手術(shù)7例。除1例術(shù)后考慮“肺栓塞”急診轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理外, 其余33例均安全度過圍手術(shù)期, 有效率達(dá)到97.05%。

3 討論

快速性心律失常在危重多發(fā)傷、創(chuàng)傷骨折中較為常見,因其影響血液動(dòng)力學(xué)的變化, 是圍手術(shù)期患者潛在的不穩(wěn)定因素, 從而影響救治質(zhì)量和療效。

美托洛爾為選擇性β1受體阻滯劑, 其治療心律失常、高血壓較為普遍。近年來在運(yùn)用于治療心衰方面也愈來愈受到廣泛關(guān)注, β受體阻滯劑能顯著降低心衰病死率［1-3］。由于無內(nèi)源性交感活性作用, 有一定膜穩(wěn)定性, 可延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)時(shí)間及功能和有效不應(yīng)期, 同時(shí)能抑制依賴腎上腺素能的異位激動(dòng), 這些特性使之作為治療竇性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速的用藥基礎(chǔ)［4］。由于其減慢心室率, 降低心肌收縮力和氧耗, 減輕了兒茶酚胺對(duì)心臟的有害作用, 并有利于改善雙負(fù)荷［2-4］；西地蘭作為正性肌力藥物是臨床治療心衰最常見的洋地黃制劑, 其作用于房室結(jié)延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)時(shí)限又是治療室上性心動(dòng)過速和房顫伴快室率的首選。但洋地黃藥物起效達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng), 而美托洛爾更能快速控制心室率［5］。洋地黃常用于控制靜息心室率, 而β受體阻滯劑更適用于應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率的控制［6］。另一方面, 西地蘭的正性肌力作用恰能對(duì)抗β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用, 這對(duì)于穩(wěn)定心功能或扭轉(zhuǎn)心衰急性血液動(dòng)學(xué)改變, 增加心排量起到至關(guān)重要的作用, 因此二藥合用相得益彰, 能夠達(dá)到快速、安全、有效控制心室率的目的。由于選擇小劑量短療程應(yīng)用, 兩藥用量均小于常規(guī)劑量, 未出現(xiàn)停藥或戒斷現(xiàn)象。但是必須掌握二者的用藥前提, 嚴(yán)格把握β受體阻滯劑與洋地黃類藥的禁忌, 用藥前須排除具有房室旁路的預(yù)激綜合征、高度的房室傳導(dǎo)阻滯、惡性心室律、哮喘和嚴(yán)重慢阻肺患者。其次要針對(duì)引起快速心律失常的原因, 如糾正低氧、低血容量、低鉀、低鎂血癥等, 避免加重心律失常和洋地黃中毒的發(fā)生［7］, 經(jīng)先期處理后心室率仍不能改善, 且具有潛在心血管隱患時(shí)才考慮應(yīng)用。

［1］ 朱海燕,沈洪.歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南(五)生活方式的建議.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2004,16(1):63-64

［2］ 朱旭光,何慶.心力衰竭診斷治療進(jìn)展//朱旭光, 何慶.急診醫(yī)學(xué)新進(jìn)展.四川科技出版社, 1998:18-25.

［3］ 雷繼敏,周宏研,孫明等.美托洛爾對(duì)心力衰竭患者心功能及血液淋巴細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度的影響.中華心血管病雜志, 1998, 26(6):477.

［4］ 艾宇航,徐啟明,雷柏平.美托洛爾靜脈注射在ICU的應(yīng)用.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志, 1995,5(1):52-54.

［5］ 周燁,徐東杰,陳椿,等.美托洛爾注射劑治療快速房性心律失常的研究.中國(guó)心臟起搏與電生理雜志, 2007,21(2):128-131.

［6］ 張慶東.西地蘭聯(lián)用美托洛爾控制快速房顫心室率的療效觀察.中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)第五屆全國(guó)危重病學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編, 2004.

［7］ 孫永生,吳燕嵐.室上性心動(dòng)過速綜合性中西醫(yī)結(jié)合防治的療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志, 2003,10(2):107.

621000 綿陽(yáng)市骨科醫(yī)院

高輝