李小英

（湖北省云夢縣人民醫(yī)院，湖北 孝感 432500）

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外部位，最常發(fā)生于盆腔腹膜，也見于卵巢、陰道直腸隔和輸尿管等部位。其多見于生育期婦女，發(fā)病率高達(dá)10%～15%，雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，患者常感到下腹墜脹，或有痛經(jīng)、性交痛和不孕等癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊［1］。該疾病的發(fā)病機制尚未完全明了，但普遍認(rèn)為與雌激素呈依賴性關(guān)系［2］。由于患者普遍較年輕，有生育要求，目前臨床最常采用的治療方法為保守性手術(shù)治療，短期療效較好，但復(fù)發(fā)率很高［3］。因此，筆者觀察子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑醋酸曲普瑞林和雌激素7－甲基異炔諾酮的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月至2011年6月收治的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者86例，隨機分為對照組和試驗組，各43例?；颊吣挲g16～41歲，平均（32.65±4.27）歲；有痛經(jīng)癥狀者32例，經(jīng)期消化道癥狀12例，性交痛17例，不孕25例。所有患者均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)全面探查盆、腹腔和病理檢查確診；按美國生育協(xié)會分期法（R－AFS）分期，Ⅰ～Ⅱ期47例，Ⅲ期26例，Ⅳ期13例。排除其他子宮疾病、有全身慢性疾病、肝腎功能不全者及6個月內(nèi)使用激素治療的患者。兩組患者在年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)和（或）盆腔粘連松解術(shù)及子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)，有生育要求者經(jīng)陰道行亞甲藍(lán)通液試驗和（或）輸卵管造口術(shù)及輸卵管通液術(shù)；試驗組于術(shù)后月經(jīng)周期的第2天給予醋酸曲普瑞林注射液（法國博福益普生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090274，規(guī)格為每支3.75mg）肌肉注射，每次3.75mg，每4周1次，連用3個月，在給予醋酸曲普瑞林肌肉注射1個月后口服7－甲基異炔諾酮片（荷蘭歐加農(nóng)公司，批號為20010801，規(guī)格為每片2.5mg）1.25mg，每日1次。所有患者均隨訪2年，比較兩組臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為臨床癥狀消失，盆腔未發(fā)現(xiàn)腫塊；有效為臨床癥狀有改善但未完全消失，盆腔未發(fā)現(xiàn)腫塊；復(fù)發(fā)為再次出現(xiàn)周期性或漸進(jìn)性下腹痛等臨床癥狀，或B超發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)囊腫，觀察2～3個月不消退［4］。抽血檢查血人絨毛膜促性腺激素陽性及超聲檢查確診妊娠，妊娠率＝［妊娠例數(shù)／有生育要求者總例數(shù)］×100%。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，在治療前和治療后1，3個月，早晨獲取靜脈血，測量空腹?fàn)顟B(tài)下血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

結(jié)果見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 妊娠情況

86例患者中，有生育要求者62例，其中對照組30例，試驗組32例。隨訪2年，對照組妊娠率為16.67%（5／30），明顯低于試驗組的 46.88%（15／32）（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，肝、腎功能和血常規(guī)等無明顯變化。試驗組患者均在開始用藥2個月內(nèi)出現(xiàn)非妊娠性閉經(jīng)，停藥4～6周恢復(fù)月經(jīng)；另有3例患者于第3次注射給藥后出現(xiàn)輕微潮熱、盜汗、陰道干澀、情緒改變等低雌激素癥狀，癥狀輕微，未予處理，停藥約1個月后癥狀消失。

2.4 血清中E2，F(xiàn)SH，LH水平

治療前兩組患者外周血E2，F(xiàn)SH，LH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療1個月時，試驗組僅用醋酸曲普瑞林治療，尚未添加雌激素7－甲基異炔諾酮，患者血清E2降低至絕經(jīng)期水平，F(xiàn)SH、LH水平下降至基礎(chǔ)值，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療3個月后，即試驗組加用雌激素2個月后，患者血清E2、FSH、LH水平明顯升高，與治療1個月時相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者血清E2，F(xiàn)SH，LH比較（ ± s）

表2 兩組患者血清E2，F(xiàn)SH，LH比較（ ± s）

注：與對照組同時點比較，＃P＜0.05；與本組治療前比較，▲P＜0.05。

F S H（I U ／L）組別E 2（p m o l／L） L H（I U ／L）對照組試驗組治療前209.10±18.21211.32±17.55治療后1個月189.10±16.2353.27 ± 11.69?！委熀?個月196.13±17.3581.19 ± 16.27?！委熐?.64±0.817.62±0.69治療后1個月8.27±0.54▲3.12 ± 0.23?！委熀?個月8.85±0.76▲6.51±1.66＃治療前6.98±0.727.10±0.68治療后1個月7.14±0.622.32 ± 0.31?！委熀?個月7.02±0.515.40 ± 0.56?！?/p>

3 討論

由于子宮內(nèi)膜異位癥患者普遍較年輕，有生育要求，因此臨床常選用囊腫剝除等保守性手術(shù)療法。但單純應(yīng)用手術(shù)治療，深部病灶和不典型病灶可能被遺漏，在雌激素作用下可進(jìn)行性生長導(dǎo)致復(fù)發(fā)。1年復(fù)發(fā)率可達(dá)19%，最終復(fù)發(fā)率高達(dá)50%［5］。因此，術(shù)后使用藥物鞏固治療成為必然選擇。促性腺激素釋放激素激動劑醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效確切，該藥可抑制下丘腦－垂體－性腺軸的功能，顯著降低雌激素水平，抑制內(nèi)膜細(xì)胞增殖、促進(jìn)其凋亡，降低血管內(nèi)皮生長因子，從而抑制血管生成，使手術(shù)殘留的病灶萎縮、壞死，達(dá)到藥物性卵巢切除作用，彌補保守性手術(shù)治療的缺陷，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率［6］。另有研究證明，子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛可能與病灶局部神經(jīng)纖維分布有關(guān)，醋酸曲普瑞林產(chǎn)生的低雌激素狀態(tài)可降低病灶神經(jīng)纖維密度，從而減輕疼痛［7］。本研究結(jié)果顯示，醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效好，復(fù)發(fā)率低。

子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀之一是不孕，25%～50%的不孕婦女患有該疾?。?］。研究認(rèn)為，此病對生育的影響主要包括盆腔結(jié)構(gòu)改變、輸卵管管腔壓力升高、卵泡發(fā)育異常、胚胎種植力下降和黃體功能不全等［9］。應(yīng)用醋酸曲普瑞林能降低管腔壓力，提高輸卵管順應(yīng)性，從而增加妊娠率［10］。本研究結(jié)果顯示，曲普瑞林聯(lián)用7－甲基異炔諾酮可改善盆腔內(nèi)環(huán)境，為生育創(chuàng)造了機會。

單用醋酸曲普瑞林容易使機體處于低雌激素狀態(tài)，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，包括潮熱、陰道干燥、性欲減退、情緒改變等癥狀。本研究結(jié)果顯示，此治療方案在提高臨床療效的同時可減少藥品不良反應(yīng)，增加患者耐受性。

綜上所述，醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥時，給予反向補充低劑量的雌激素7－甲基異炔諾酮，可有效維持手術(shù)治療的效果，同時減少不良反應(yīng)，從而減輕患者的病痛，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］甄學(xué)慧.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷與治療［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（17）：372 － 373.

［2］孫 森，李 妍，侯麗輝，等.子宮內(nèi)膜異位癥與雌激素合成相關(guān)酶的研究［J］. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（5）：401 －402.

［3］王曉英.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（12）：41 －43.

［4］曹迎九，呂 蓓.腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合注射用醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效［J］. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，29（5）：339 －341.

［5］Busacca M，Chiaffarino F，Candiani M，et al.Determinants of long－term clinically detected recurrence rates of deep，ovarian，and pelvic endometriosis［J］.Am JObstetGynecol，2006，195：426 － 432.

［6］ Tesone M，BilotasM，Baranao RI，etal.The role of GnRH analogues in endorrletriosis－associated apoptosis and angiogenesis［J］.Gynccol Obstet Invest，2008，66（Suppl1）：10 － 18.

［7］Tokushige N，Markham R，Russell P，et a1.Effects of hormonal treatment on nerve fibers in endometrium and myometrium in women with endometfiosis［J］.Fertil Steril，2008，90（5）：1589 － 1598.

［8］朗景和.重視疑難性子宮內(nèi)膜異位癥的臨床與基礎(chǔ)研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（9）：641 －642.

［9］De Zieder D，Borghese B，Chapron C.Enodmetriosis and infertility：pathophysiology andmanagement［J］.Lancet，2010，376（9742）：730 － 738.

［10］Ball E，Byme H，Davis C.The value of two－step operative laparoscopes with intervalpituitarysuppression in the treatmentofinfertility caused bysevereendometriosis［J］.CurtopinObstetGynccol，2007，19（4）：303 －307.