朱斌 朱靜

[摘要]目的：探討齲源性前牙的復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)臨床效果。方法：隨機(jī)選擇80例前牙齲壞病例，以普通樹脂材料充填為對(duì)照，在患者的美容修復(fù)要求下，采用復(fù)合樹脂多層色美學(xué)修復(fù)，觀察治療后即刻、治療后6個(gè)月和12個(gè)月的充填效果和美觀效果。結(jié)果：復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)的充填效果在治療后即刻和治療后6個(gè)月成功率為100%，治療后12個(gè)月時(shí)成功率為97.5%，普通樹脂材料的充填效果在治療后即刻成功率為100%，和治療后6個(gè)月成功率為95%，治療后12個(gè)月時(shí)成功率為65%。復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)的美學(xué)效果在治療后即刻和治療后6個(gè)月成功率為100%，治療后12個(gè)月時(shí)成功率為97.5%，普通樹脂材料的美學(xué)效果在治療后即刻和治療后6個(gè)月成功率為72.5%，治療后12個(gè)月時(shí)成功率為65%。結(jié)論：通過多色系的樹脂材料和多層充填技術(shù)，可以更好地實(shí)現(xiàn)患者的齲源性前牙美容需求。

[關(guān)鍵詞]復(fù)合樹脂；多層充填；美學(xué)

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）07-0562-04

Restoration of carious anterior teeth with multi-layer composite resin aesthetics filling

ZHU Bin1,ZHU Jing2

(1.Department of Stomatology,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China;2.Shanghai Stomatological Disease Center)

Abstract: Objective Investigate the restoration of"carious anterior teeth" using complex resin filling multilayer technology with clinical results. Methods80 cases were randomly selected.The ordinary resin material was used as a control method. We compared both the filling effect and aesthetic effect of the two methods right after the retreatment, after 6 months, and 12 months. Results For restoration effect, the satisfaction rate of Complex Resin filling multilayer restoration is 100% righter after treatment,100% after 6 months, and 97.5% after 12 months; the success rate of ordinary resin material is 100% right after the treatment, 95% after 6 month, and 65% after 12 months. For aesthetic effect,the success rate of Complex Resin filling multilayer restoration is 100% righter after treatment, 100% after 6 months,and 97.5% after 12 months; the success rate of ordinary resin material is 100% right after the treatment, 72.5% after 6 month, and 65% after 12 months. Conclusion The multi-layer filling technology with multi-color resin material is a great improvement over traditional filling method with ordinary resin material in treating patients with carious anterior teeth.

Key words:composite resin;multi-layer filling;aesthetics

前牙齲壞十分常見，在組織缺損、牙髓病變、功能下降的同時(shí)對(duì)美觀的影響也較大，所以患者對(duì)于此類齲損的治療要求常包括美觀的改善，特別是年輕患者，對(duì)于前牙缺損修復(fù)的美觀要求也越來越高。復(fù)合樹脂作為一種美容修復(fù)材料，操作方便、色澤選擇靈活性大、理化性能優(yōu)越。同時(shí)，粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展使復(fù)合樹脂可與牙體組織產(chǎn)生牢固的化學(xué)粘接，減少了牙體組織切割，最大限度地保存了天然牙體組織[1]。2001 年，Dietschi[2]首次提出依據(jù)牙體解剖層次分層修復(fù)的理念，應(yīng)用復(fù)合樹脂模仿釉質(zhì)－牙本質(zhì)自然層顏色特征進(jìn)行多色分層修復(fù)，從而獲得更加理想的美學(xué)修復(fù)效果。本實(shí)驗(yàn)擬通過復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)治療，觀察修復(fù)效果。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇我院口腔內(nèi)科門診收治的齲壞前牙病例80例（男42例，女38例)，年齡26～45歲，平均34歲，要求患者無全身系統(tǒng)性疾病，患牙的的牙位限于中切牙和側(cè)切牙，牙髓活力正常，同時(shí)對(duì)患牙充填修復(fù)提出美學(xué)要求。受試對(duì)象隨機(jī)分配至實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組病例采用復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)樹脂單層色系充填。

1.2材料選擇：實(shí)驗(yàn)組使用賀利氏古莎齒科有限公司的維納斯 “美于自然”系列復(fù)合樹脂充填材料，對(duì)照組使用賀利氏古莎齒科有限公司的CHARISMAR卡瑞斯瑪光固化復(fù)合樹脂。粘結(jié)劑為ibond Self Etch。

1.3實(shí)驗(yàn)組臨床操作

1.3.1 術(shù)區(qū)隔離：上前牙采用棉卷隔離于患牙唇側(cè)，下前牙采用棉卷隔離于患牙唇舌側(cè)。

1.3.2牙體預(yù)備：清潔，清除附于牙體表面的牙垢、色漬，去凈齲損及病變組織，不必嚴(yán)格制備洞形和擴(kuò)展窩洞，盡可能保留健康牙體組織，洞緣美學(xué)斜面與牙面呈45°角，寬0.5mm，利于樹脂色到牙體色形成連續(xù)自然過渡的銜接。腭側(cè)窩洞邊緣盡量避免咬合主承力區(qū)，防止修復(fù)體折裂，導(dǎo)致修復(fù)失敗。

1.3.3護(hù)髓：牙備后，在牙本質(zhì)暴露敏感區(qū)應(yīng)用Ca(OH)2護(hù)髓，光照20s固化。避免醫(yī)源性牙髓損傷。

1.3.4粘結(jié)系統(tǒng)處理：使用自酸蝕粘結(jié)體系ibond Self Etch粘結(jié)劑。在隔濕條件下，用粘結(jié)劑配套小毛刷蘸粘結(jié)劑完整涂布牙體粘結(jié)面20s，氣槍吹勻吹薄涂層，避免水分和油污污染，光照20s。

1.3.5比色、配色和選色：在自然光下，采用“井”字形九分區(qū)比色法，選用Venus 2Layer Shade System 比色板，盡量貼近選定比色區(qū)域比色，眼睛距比色板約30cm，在5s內(nèi)完成比色。

1.3.6分層充填及雕塑修復(fù)：牙本質(zhì)層堆塑：用彈性不銹鋼雕塑刀取適量相應(yīng)色彩的牙本質(zhì)復(fù)合樹脂或遮色樹脂，貼敷于缺損內(nèi)部，用雕塑刀擠壓使復(fù)合樹脂緊貼牙本質(zhì)層，再用雕塑刀雕塑修整外形，使復(fù)合樹脂外形恢復(fù)完整牙本質(zhì)外形，切緣方向根據(jù)鄰牙形態(tài)，每層樹脂<1mm，低強(qiáng)度間歇光照40s固化。前牙齲壞十分常見，在組織缺損、牙髓病變、功能下降的同時(shí)對(duì)美觀的影響也較大，所以患者對(duì)于此類齲損的治療要求常包括美觀的改善，特別是年輕患者，對(duì)于前牙缺損修復(fù)的美觀要求也越來越高。復(fù)合樹脂作為一種美容修復(fù)材料，操作方便、色澤選擇靈活性大、理化性能優(yōu)越。同時(shí)，粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展使復(fù)合樹脂可與牙體組織產(chǎn)生牢固的化學(xué)粘接，減少了牙體組織切割，最大限度地保存了天然牙體組織[1]。2001 年，Dietschi[2]首次提出依據(jù)牙體解剖層次分層修復(fù)的理念，應(yīng)用復(fù)合樹脂模仿釉質(zhì)－牙本質(zhì)自然層顏色特征進(jìn)行多色分層修復(fù)，從而獲得更加理想的美學(xué)修復(fù)效果。本實(shí)驗(yàn)擬通過復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)治療，觀察修復(fù)效果。1資料和方法1.1一般資料：選擇我院口腔內(nèi)科門診收治的齲壞前牙病例80例（男42例，女38例)，年齡26～45歲，平均34歲，要求患者無全身系統(tǒng)性疾病，患牙的的牙位限于中切牙和側(cè)切牙，牙髓活力正常，同時(shí)對(duì)患牙充填修復(fù)提出美學(xué)要求。受試對(duì)象隨機(jī)分配至實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組病例采用復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)樹脂單層色系充填。1.2材料選擇：實(shí)驗(yàn)組使用賀利氏古莎齒科有限公司的維納斯 “美于自然”系列復(fù)合樹脂充填材料，對(duì)照組使用賀利氏古莎齒科有限公司的CHARISMAR卡瑞斯瑪光固化復(fù)合樹脂。粘結(jié)劑為ibond Self Etch。1.3實(shí)驗(yàn)組臨床操作1.3.1 術(shù)區(qū)隔離：上前牙采用棉卷隔離于患牙唇側(cè)，下前牙采用棉卷隔離于患牙唇舌側(cè)。1.3.2牙體預(yù)備：清潔，清除附于牙體表面的牙垢、色漬，去凈齲損及病變組織，不必嚴(yán)格制備洞形和擴(kuò)展窩洞，盡可能保留健康牙體組織，洞緣美學(xué)斜面與牙面呈45°角，寬0.5mm，利于樹脂色到牙體色形成連續(xù)自然過渡的銜接。腭側(cè)窩洞邊緣盡量避免咬合主承力區(qū)，防止修復(fù)體折裂，導(dǎo)致修復(fù)失敗。1.3.3護(hù)髓：牙備后，在牙本質(zhì)暴露敏感區(qū)應(yīng)用Ca(OH)2護(hù)髓，光照20s固化。避免醫(yī)源性牙髓損傷。1.3.4粘結(jié)系統(tǒng)處理：使用自酸蝕粘結(jié)體系ibond Self Etch粘結(jié)劑。在隔濕條件下，用粘結(jié)劑配套小毛刷蘸粘結(jié)劑完整涂布牙體粘結(jié)面20s，氣槍吹勻吹薄涂層，避免水分和油污污染，光照20s。1.3.5比色、配色和選色：在自然光下，采用“井”字形九分區(qū)比色法，選用Venus 2Layer Shade System 比色板，盡量貼近選定比色區(qū)域比色，眼睛距比色板約30cm，在5s內(nèi)完成比色。1.3.6分層充填及雕塑修復(fù)：牙本質(zhì)層堆塑：用彈性不銹鋼雕塑刀取適量相應(yīng)色彩的牙本質(zhì)復(fù)合樹脂或遮色樹脂，貼敷于缺損內(nèi)部，用雕塑刀擠壓使復(fù)合樹脂緊貼牙本質(zhì)層，再用雕塑刀雕塑修整外形，使復(fù)合樹脂外形恢復(fù)完整牙本質(zhì)外形，切緣方向根據(jù)鄰牙形態(tài)，每層樹脂<1mm，低強(qiáng)度間歇光照40s固化。釉質(zhì)層堆塑：患牙缺損外層牙釉質(zhì)部分采用相應(yīng)色彩的釉質(zhì)樹脂分層堆塑。首先使用聚酯薄膜隔離片分隔鄰牙，用彈性不銹鋼雕塑刀取適量復(fù)合樹脂，自頸部向切緣方向堆塑，逐層光照40s固化。每層樹脂堆塑時(shí)均形成斜面，保證不同樹脂顏色均勻過度。固化完成后去除聚酯薄膜。1.3.7修形、拋光：首先調(diào)整咬合，去除早接觸。然后利用金剛石車針去除多余樹脂材料，粗修外形；再用拋光杯由粗到細(xì)逐步拋光；最后使用拋光條進(jìn)行鄰面拋光，特別是保證鄰間隙修復(fù)體無懸突，表面光滑。 1.4 對(duì)照組臨床操作1.4.1 術(shù)區(qū)隔離：同實(shí)驗(yàn)組。1.4.2牙體預(yù)備：清潔，清除附于牙體表面的牙垢、色漬，去凈齲損及病變組織，不必嚴(yán)格制備洞形和擴(kuò)展窩洞，盡可能保留健康牙體組織。腭側(cè)窩洞邊緣盡量避免咬合主承力區(qū)，防止修復(fù)體折裂，導(dǎo)致修復(fù)失敗。1.4.3 護(hù)髓：同實(shí)驗(yàn)組。1.4.4粘結(jié)系統(tǒng)處理：同實(shí)驗(yàn)組。1.4.5比色、配色和選色：在自然光下，選用Venus 2Layer Shade System 比色板，盡量貼近選定比色區(qū)域比色，眼睛距比色板約30cm，在5s內(nèi)完成比色，選擇接近患牙色彩的樹脂材料。1.4.6充填：使用聚酯薄膜隔離片分隔鄰牙，用彈性不銹鋼雕塑刀取適量相應(yīng)色彩的復(fù)合樹脂充填缺損，每層樹脂＜2mm，光照40s固化。1.4.7修形、拋光：同實(shí)驗(yàn)組。 1.5 研究方法1.5.1充填治療充填效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： ①優(yōu)：修復(fù)體形態(tài)完整，表面光滑，邊緣密合，無臺(tái)階或折裂，無變色或著色，無繼發(fā)齲或牙齦炎，牙髓活力正常；②良：修復(fù)體形態(tài)較完整，表面有輕度粗糙或凹坑，洞緣無臺(tái)階，邊緣輕度著色，無繼發(fā)齲或牙齦炎，牙髓活力正常；③差: 修復(fù)體局部或全部脫落，洞緣有明顯臺(tái)階，變色或著色，出現(xiàn)繼發(fā)齲、牙齦炎或有牙髓病變。出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)均列為差。優(yōu)、良計(jì)為成功，差為失敗[3]。1.5.2充填治療美觀效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合下列4條者為成功：①修復(fù)體顏色自然；②形態(tài)美觀；③邊緣密合；④患者對(duì)治療美觀效果表示滿意[4]。1.5.3觀察時(shí)機(jī)：在治療后即刻、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行觀察記錄患者的治療效果。2結(jié)果2.1充填后即刻：兩組患者對(duì)于患牙的充填治療效果均滿意。實(shí)驗(yàn)組100%患者對(duì)患牙的美觀效果表示滿意；對(duì)照組72.5%患者對(duì)患牙的美觀效果滿意，11例患者因修復(fù)體顏色與患牙存在差異表示不滿意。2.2治療后6個(gè)月：復(fù)查80顆患牙進(jìn)行治療效果回訪，復(fù)查成功率100%。實(shí)驗(yàn)組100%患者對(duì)患牙的充填治療效果表示滿意；對(duì)照組95%患者對(duì)患牙的充填治療效果滿意，2例切角充填物折斷。兩組患者對(duì)患牙的美觀效果評(píng)價(jià)與充填后即刻觀察時(shí)相同，其中對(duì)照組美觀失敗并立中包括了2例切角充填物折斷病例。2.3治療后12個(gè)月：再次對(duì)80顆患牙的治療效果進(jìn)行回訪。實(shí)驗(yàn)組97.5%患者對(duì)患牙的充填治療效果表示滿意，發(fā)生1例切角充填物折斷；對(duì)照組87.5%患者對(duì)患牙的充填治療效果滿意，4例切角充填物折斷，1例發(fā)生頸部充填物脫落。實(shí)驗(yàn)組97.5%患者對(duì)患牙的美觀效果表示滿意，僅1例切角充填物折斷影響外形；對(duì)照組65%患者對(duì)患牙的美觀效果滿意，11例失敗患牙同6個(gè)月檢查中的失敗病例，新增失敗病例為1例頸部充填物脫落和2例切角充填物折斷影響美觀，在失敗病例中有6例發(fā)生邊緣變色。3討論前牙顏色形態(tài)對(duì)于面容的影響較為明顯，但臨床上因齲病、外傷、發(fā)育畸形等原因常發(fā)生前牙的變色、形態(tài)缺損等問題，其修復(fù)不僅僅是對(duì)其咀嚼發(fā)音等功能的恢復(fù)，更加應(yīng)該注重美容修復(fù)，重塑患者的自信。美容修復(fù)方法眾多，各有利弊[5]。人們經(jīng)常會(huì)選擇修復(fù)體改善美觀，可采用烤瓷冠、全瓷冠或瓷貼面等方式?？敬晒谛迯?fù)密合度好、顏色效果接近天然牙，特別是貴金屬烤瓷冠，生物相容性良好，可減少對(duì)于牙周組織的刺激，冠的邊緣齦緣色澤沉著少；但是在活髓牙，冠修復(fù)牙體制備過程中，要去除大量的健康牙體組織。全瓷冠和瓷貼面修復(fù)具有更好的透明度，在牙頸部也不會(huì)形成金屬基底造成的“黑線”影響美觀；另外瓷材料十分穩(wěn)定，生物刺激性最小，對(duì)于保護(hù)牙齦健康、減少過敏十分有益。但是全瓷修復(fù)牙體制備量更大，且價(jià)格昂貴。另一個(gè)改善美觀的治療方案是復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)，有利于最大限度地保存和保護(hù)健康的牙體組織。復(fù)合樹脂應(yīng)用于前牙修復(fù)多年[6-7]，其美學(xué)性充填則是近年來口腔材料學(xué)快速發(fā)展的成果[8-9]，源于臨床效果優(yōu)異的美容樹脂、粘結(jié)劑，以及納米樹脂、納米粘結(jié)劑的不斷出現(xiàn)。光固化復(fù)合樹脂在口內(nèi)直接塑形，固化、拋光，術(shù)式靈活，一次性完成，方便、經(jīng)濟(jì)、迅速；復(fù)合樹脂材料色澤豐富、透明度好、拋光性能良好，使我們能夠?qū)⒀荔w缺損充填治療與美容修復(fù)同步完成。復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)就是通過不同功能色系中的多種顏色進(jìn)行組合搭配，達(dá)到仿真天然牙的目的[10]。在實(shí)驗(yàn)中，筆者發(fā)現(xiàn)分層修復(fù)的充填治療效果優(yōu)于普通充填，表現(xiàn)在發(fā)生切角折斷的比例相對(duì)較低。推測(cè)原因，為了達(dá)到良好固化效果，筆者在進(jìn)行普通樹脂充填時(shí)，每層堆塑的樹脂層厚要求不超過2mm，但是在美學(xué)充填修復(fù)過程中，牙本質(zhì)層、牙釉質(zhì)層、切緣采用不同色系和透明度的材料充填，每層的厚度控制在1mm以內(nèi)，所以材料單體固化相對(duì)更加完全，聚合收縮的程度可能有所緩解，由此提高充填體強(qiáng)度，并降低邊緣微滲漏的發(fā)生。分層修復(fù)的美學(xué)效果明顯優(yōu)于普通樹脂充填，充填修復(fù)后的色澤美觀，實(shí)驗(yàn)組100%患者滿意，而對(duì)照組僅72.5%患者表示滿意。隨著時(shí)間的推移，實(shí)驗(yàn)組沒發(fā)生因美觀原因?qū)е碌氖〔±?，?duì)照組除了充填物折斷和脫落原因影響美觀，還同時(shí)有6例充填物邊緣變色情況。前牙美容修復(fù)方法很多[11]，但復(fù)合樹脂美學(xué)修復(fù)技術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。它盡可能地保留了健康的牙體硬組織和牙髓組織；樹脂修復(fù)體美觀效果良好；樹脂材料物理參數(shù)接近牙體組織，可有效增加剩余牙體組織的強(qiáng)度；樹脂修復(fù)直接粘結(jié)修復(fù)就診次數(shù)少，治療過程快，價(jià)格便宜。在復(fù)合樹脂美學(xué)修復(fù)中要想取得良好的治療效果，必須特別注意操作的細(xì)微之處。臨床比色應(yīng)當(dāng)采用分區(qū)比色，保持環(huán)境光線的一致性，注意顏色變化趨勢(shì)與顏色含量；牙體洞形預(yù)備時(shí)根據(jù)牙體缺損與牙色特征設(shè)計(jì)洞斜面、擴(kuò)展預(yù)備等。術(shù)區(qū)隔離控制如果有條件盡量使用橡皮障進(jìn)行術(shù)區(qū)隔離；修復(fù)中宜選用合適的堆砌器械和鄰面聚酯薄膜成形片，形成良好鄰面觸點(diǎn)。綜上所述，齲源性前牙復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)可以在滿足患者美觀需求和健康牙體組織保存之間達(dá)到較好的平衡，操作便捷，具有臨床推廣價(jià)值。[參考文獻(xiàn)][1]都婷婷，仇麗鴻.復(fù)合樹脂黏結(jié)修復(fù)術(shù)美容修復(fù)過小牙1例報(bào)告［J］.中國實(shí)用口腔科雜志，2011，4（5）：317-318.[2]Dietschi D.Layering concepts in anterior composite restorations［J］.J Adhes Dent，2001，3（1）：71-80.[3]陳亮，李長(zhǎng)春.Z350 納米樹脂前牙直接美容修復(fù)的臨床療效［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2011，21(2)：119.[4]董素閣.復(fù)合樹脂在前牙美容修復(fù)中的臨床體會(huì)［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2011，31(10）：639-640.[5]馬璐.前牙美容修復(fù)58例臨床體會(huì)［J］.中國美容醫(yī)學(xué)， 2012，21(3)：487-488.[6]王少海，李笑梅，汪大林.前牙修復(fù)材料與比色板顏色差異的研究［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006， 22(6)：823-826.[7]張祖學(xué)，劉晶毅.光固化復(fù)合樹脂在前牙美容修復(fù)中的臨床研究［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996，12(3)：218-220.[8]段紅艷.復(fù)合樹脂在前牙美容修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(35)：31-32.[9]王立妍，陳一.光固化樹脂在前牙美容修復(fù)中的臨床觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(2)：293-294.[10]王晶，王愛芹，孫繼軍，等.復(fù)合樹脂多色分層美學(xué)修復(fù)用于Ⅳ類洞的美學(xué)探討［J］.中國美容醫(yī)學(xué)， 2013，22(14)：1523-1526.[11]鄧再喜，張春寶，王輝，等.E-max 全瓷貼面在前牙美容修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（6)：676-677.[收稿日期]2014-03-02[修回日期]2014-04-01 編輯/何志斌

釉質(zhì)層堆塑：患牙缺損外層牙釉質(zhì)部分采用相應(yīng)色彩的釉質(zhì)樹脂分層堆塑。首先使用聚酯薄膜隔離片分隔鄰牙，用彈性不銹鋼雕塑刀取適量復(fù)合樹脂，自頸部向切緣方向堆塑，逐層光照40s固化。每層樹脂堆塑時(shí)均形成斜面，保證不同樹脂顏色均勻過度。固化完成后去除聚酯薄膜。

1.3.7修形、拋光：首先調(diào)整咬合，去除早接觸。然后利用金剛石車針去除多余樹脂材料，粗修外形；再用拋光杯由粗到細(xì)逐步拋光；最后使用拋光條進(jìn)行鄰面拋光，特別是保證鄰間隙修復(fù)體無懸突，表面光滑。

1.4 對(duì)照組臨床操作

1.4.1 術(shù)區(qū)隔離：同實(shí)驗(yàn)組。

1.4.2牙體預(yù)備：清潔，清除附于牙體表面的牙垢、色漬，去凈齲損及病變組織，不必嚴(yán)格制備洞形和擴(kuò)展窩洞，盡可能保留健康牙體組織。腭側(cè)窩洞邊緣盡量避免咬合主承力區(qū)，防止修復(fù)體折裂，導(dǎo)致修復(fù)失敗。

1.4.3 護(hù)髓：同實(shí)驗(yàn)組。

1.4.4粘結(jié)系統(tǒng)處理：同實(shí)驗(yàn)組。

1.4.5比色、配色和選色：在自然光下，選用Venus 2Layer Shade System 比色板，盡量貼近選定比色區(qū)域比色，眼睛距比色板約30cm，在5s內(nèi)完成比色，選擇接近患牙色彩的樹脂材料。

1.4.6充填：使用聚酯薄膜隔離片分隔鄰牙，用彈性不銹鋼雕塑刀取適量相應(yīng)色彩的復(fù)合樹脂充填缺損，每層樹脂＜2mm，光照40s固化。

1.4.7修形、拋光：同實(shí)驗(yàn)組。

1.5 研究方法

1.5.1充填治療充填效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： ①優(yōu)：修復(fù)體形態(tài)完整，表面光滑，邊緣密合，無臺(tái)階或折裂，無變色或著色，無繼發(fā)齲或牙齦炎，牙髓活力正常；②良：修復(fù)體形態(tài)較完整，表面有輕度粗糙或凹坑，洞緣無臺(tái)階，邊緣輕度著色，無繼發(fā)齲或牙齦炎，牙髓活力正常；③差: 修復(fù)體局部或全部脫落，洞緣有明顯臺(tái)階，變色或著色，出現(xiàn)繼發(fā)齲、牙齦炎或有牙髓病變。出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)均列為差。優(yōu)、良計(jì)為成功，差為失敗[3]。

1.5.2充填治療美觀效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合下列4條者為成功：①修復(fù)體顏色自然；②形態(tài)美觀；③邊緣密合；④患者對(duì)治療美觀效果表示滿意[4]。

1.5.3觀察時(shí)機(jī)：在治療后即刻、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行觀察記錄患者的治療效果。

2結(jié)果

2.1充填后即刻：兩組患者對(duì)于患牙的充填治療效果均滿意。實(shí)驗(yàn)組100%患者對(duì)患牙的美觀效果表示滿意；對(duì)照組72.5%患者對(duì)患牙的美觀效果滿意，11例患者因修復(fù)體顏色與患牙存在差異表示不滿意。

2.2治療后6個(gè)月：復(fù)查80顆患牙進(jìn)行治療效果回訪，復(fù)查成功率100%。實(shí)驗(yàn)組100%患者對(duì)患牙的充填治療效果表示滿意；對(duì)照組95%患者對(duì)患牙的充填治療效果滿意，2例切角充填物折斷。兩組患者對(duì)患牙的美觀效果評(píng)價(jià)與充填后即刻觀察時(shí)相同，其中對(duì)照組美觀失敗并立中包括了2例切角充填物折斷病例。

2.3治療后12個(gè)月：再次對(duì)80顆患牙的治療效果進(jìn)行回訪。實(shí)驗(yàn)組97.5%患者對(duì)患牙的充填治療效果表示滿意，發(fā)生1例切角充填物折斷；對(duì)照組87.5%患者對(duì)患牙的充填治療效果滿意，4例切角充填物折斷，1例發(fā)生頸部充填物脫落。實(shí)驗(yàn)組97.5%患者對(duì)患牙的美觀效果表示滿意，僅1例切角充填物折斷影響外形；對(duì)照組65%患者對(duì)患牙的美觀效果滿意，11例失敗患牙同6個(gè)月檢查中的失敗病例，新增失敗病例為1例頸部充填物脫落和2例切角充填物折斷影響美觀，在失敗病例中有6例發(fā)生邊緣變色。

3討論

前牙顏色形態(tài)對(duì)于面容的影響較為明顯，但臨床上因齲病、外傷、發(fā)育畸形等原因常發(fā)生前牙的變色、形態(tài)缺損等問題，其修復(fù)不僅僅是對(duì)其咀嚼發(fā)音等功能的恢復(fù)，更加應(yīng)該注重美容修復(fù)，重塑患者的自信。

美容修復(fù)方法眾多，各有利弊[5]。人們經(jīng)常會(huì)選擇修復(fù)體改善美觀，可采用烤瓷冠、全瓷冠或瓷貼面等方式?？敬晒谛迯?fù)密合度好、顏色效果接近天然牙，特別是貴金屬烤瓷冠，生物相容性良好，可減少對(duì)于牙周組織的刺激，冠的邊緣齦緣色澤沉著少；但是在活髓牙，冠修復(fù)牙體制備過程中，要去除大量的健康牙體組織。全瓷冠和瓷貼面修復(fù)具有更好的透明度，在牙頸部也不會(huì)形成金屬基底造成的“黑線”影響美觀；另外瓷材料十分穩(wěn)定，生物刺激性最小，對(duì)于保護(hù)牙齦健康、減少過敏十分有益。但是全瓷修復(fù)牙體制備量更大，且價(jià)格昂貴。

另一個(gè)改善美觀的治療方案是復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)，有利于最大限度地保存和保護(hù)健康的牙體組織。復(fù)合樹脂應(yīng)用于前牙修復(fù)多年[6-7]，其美學(xué)性充填則是近年來口腔材料學(xué)快速發(fā)展的成果[8-9]，源于臨床效果優(yōu)異的美容樹脂、粘結(jié)劑，以及納米樹脂、納米粘結(jié)劑的不斷出現(xiàn)。光固化復(fù)合樹脂在口內(nèi)直接塑形，固化、拋光，術(shù)式靈活，一次性完成，方便、經(jīng)濟(jì)、迅速；復(fù)合樹脂材料色澤豐富、透明度好、拋光性能良好，使我們能夠?qū)⒀荔w缺損充填治療與美容修復(fù)同步完成。復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)就是通過不同功能色系中的多種顏色進(jìn)行組合搭配，達(dá)到仿真天然牙的目的[10]。

在實(shí)驗(yàn)中，筆者發(fā)現(xiàn)分層修復(fù)的充填治療效果優(yōu)于普通充填，表現(xiàn)在發(fā)生切角折斷的比例相對(duì)較低。推測(cè)原因，為了達(dá)到良好固化效果，筆者在進(jìn)行普通樹脂充填時(shí)，每層堆塑的樹脂層厚要求不超過2mm，但是在美學(xué)充填修復(fù)過程中，牙本質(zhì)層、牙釉質(zhì)層、切緣采用不同色系和透明度的材料充填，每層的厚度控制在1mm以內(nèi)，所以材料單體固化相對(duì)更加完全，聚合收縮的程度可能有所緩解，由此提高充填體強(qiáng)度，并降低邊緣微滲漏的發(fā)生。

分層修復(fù)的美學(xué)效果明顯優(yōu)于普通樹脂充填，充填修復(fù)后的色澤美觀，實(shí)驗(yàn)組100%患者滿意，而對(duì)照組僅72.5%患者表示滿意。隨著時(shí)間的推移，實(shí)驗(yàn)組沒發(fā)生因美觀原因?qū)е碌氖〔±?，?duì)照組除了充填物折斷和脫落原因影響美觀，還同時(shí)有6例充填物邊緣變色情況。

前牙美容修復(fù)方法很多[11]，但復(fù)合樹脂美學(xué)修復(fù)技術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。它盡可能地保留了健康的牙體硬組織和牙髓組織；樹脂修復(fù)體美觀效果良好；樹脂材料物理參數(shù)接近牙體組織，可有效增加剩余牙體組織的強(qiáng)度；樹脂修復(fù)直接粘結(jié)修復(fù)就診次數(shù)少，治療過程快，價(jià)格便宜。

在復(fù)合樹脂美學(xué)修復(fù)中要想取得良好的治療效果，必須特別注意操作的細(xì)微之處。臨床比色應(yīng)當(dāng)采用分區(qū)比色，保持環(huán)境光線的一致性，注意顏色變化趨勢(shì)與顏色含量；牙體洞形預(yù)備時(shí)根據(jù)牙體缺損與牙色特征設(shè)計(jì)洞斜面、擴(kuò)展預(yù)備等。術(shù)區(qū)隔離控制如果有條件盡量使用橡皮障進(jìn)行術(shù)區(qū)隔離；修復(fù)中宜選用合適的堆砌器械和鄰面聚酯薄膜成形片，形成良好鄰面觸點(diǎn)。

綜上所述，齲源性前牙復(fù)合樹脂多層美學(xué)修復(fù)可以在滿足患者美觀需求和健康牙體組織保存之間達(dá)到較好的平衡，操作便捷，具有臨床推廣價(jià)值。

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