楊家道 秦用華 陳偉清 莫次章

【摘 要】舒芬太尼和芬太尼屬于人工合成的一種阿片類藥物，是芬太尼衍生物，其鎮(zhèn)痛作用強、有起效快且藥物持續(xù)時間長。由于受到分娩鎮(zhèn)痛的影響，我國當前的剖腹產率明顯升高，為了降低產婦的分娩鎮(zhèn)痛，本文對舒芬太尼復合羅哌卡因與芬太尼聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛進行了綜述，以探討舒芬太尼復合羅哌卡因聯(lián)合芬太尼在臨床應用中的可行性。

【關鍵詞】芬太尼；舒芬太尼；羅哌卡因；分娩鎮(zhèn)痛；研究進展

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0674-01

分娩中鎮(zhèn)痛是一種不利刺激，可增加機體的氧耗及代謝，增高機體的應激反應。當前，國外已經廣泛使用舒芬太尼復合羅哌卡因進行腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛，而國內多使用芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，本文對國內外使用舒芬太尼復合羅哌卡因與芬太尼復合羅哌卡因的情況進行了綜述，旨在為尋找分娩鎮(zhèn)痛效果較好的藥物以降低剖腹產率提供依據(jù)。

1 芬太尼的藥效研究

蔡恒宇等人對硬膜外注入芬太尼行術后鎮(zhèn)痛進行了研究，并與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果進行一系列比較，研究結果顯示，兩組藥物在術后鎮(zhèn)痛方面的效果極為相似，但是兩者之間差異不明顯且無統(tǒng)計學意義。但芬太尼組所引發(fā)的嗜睡、皮膚瘙癢及惡心嘔吐等癥狀明顯低于嗎啡組 [1]。局麻藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑使用能夠產生協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果的同時，還能促進藥物快速起效。神經電生理研究的結果表明芬太尼等阿片類藥主作用渠道為鈣離子通道，而局麻藥的作用通道為鈉離子通道，兩者聯(lián)合使用不僅會產生協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果，還會減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

硬膜外腔注入芬太尼能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生機率，這可能與芬太尼的良好脂溶性有關系，脂溶性的芬太尼容易發(fā)生再分布，他會滲入到硬膜腔脂肪組織和脊髓脂性結構中，減少向大腦擴散和滲透到腦脊液中的游離芬太尼，避免了嗜睡、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生[2，3]。

2 舒芬太尼的藥效研究

小劑量使用舒芬太尼時，其作用時間相對較短，而大劑量使用且給予長時間用藥時，會在較長時間內維持高水平的血藥度濃，麻醉效果消失相對較慢[4]。在對患者行芬太尼和舒芬太尼全身麻醉的研究結果顯示，患者停止使用舒芬太尼后直至患者能夠對醫(yī)生的指令做出正確反應的時間是芬太尼的三分之一，而恢復到可以拔管所需時間是芬太尼的一半；另外舒芬太尼藥物起效時間要慢于瑞芬太尼，其原因為：給予舒芬太尼用藥后，在其周邊能夠產生較大的隔室，使中央效應室中的藥物濃度上升緩慢，但是舒芬太尼的實際效能要強于瑞芬太尼，達到相同效能的用量僅為 瑞芬太尼的十分之一，如果持續(xù)使用，動脈血壓降低的不明顯，且血流動力學相對穩(wěn)定[5]。舒芬太尼由于具有較特殊的藥代學，其代謝產物容易產生殘余效應，使術后鎮(zhèn)痛效果較為理想。

舒芬太尼的主要代謝途徑是肝臟代謝，肝對舒芬太尼的攝取率較高，肝蛋白結合率、血流量及肝微粒體酶活性均會影響肝臟的清除率，該種代謝途徑屬于血流限速型；老年人的舒芬太尼血藥濃度及半衰期要明顯高于年輕人，究其原因為老年人的藥物清除率、肝微粒體酶活性及肝臟血流量均明顯降低，因此，應依據(jù)患者的實際年齡慎重使用舒芬太尼，尤其是老年人[6]。李海冰、唐慧等人比較研究了肝硬化且無并發(fā)癥患者及肝功能正常的同齡人，結果發(fā)現(xiàn)患者只要不出現(xiàn)肝功能并發(fā)癥，舒芬太尼的藥動學就不會受到肝功能不全的影響，但是患者的體溫卻能延長舒芬太尼在患者體內的排泄半衰期[2，3]。

3 羅哌卡因的藥效研究

大量臨床用藥及動物實驗研究結果表明，羅哌卡因能明顯分離感覺-運動神經阻滯，低濃度的羅哌卡因，對運動神經纖維的阻滯作用較輕，而對感覺神經纖維的阻滯較重，這樣有利于患者手術后各項功能的恢復[，2，5]。與低濃度布比卡因相比，低濃度羅哌卡因對鼠的膈神經和帶鞘迷走神經的C、A纖維的組織效果更為明顯，但是高濃度時兩種藥物的阻滯效果類似[6]。因此，低濃度的羅哌卡因具有較好的分離阻滯效果，這對臨床上所需的運動神經阻滯效果較小且無痛的要求來說，是非常有利的。

4 芬太尼復合羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合用藥研究進展

對于芬太尼和舒芬太尼等阿片類藥物，鄧揚、Dewandre、敖仁榮等

通過研究比較了羅哌（0.2%）分別復合可樂定（75μg）或舒芬太尼在硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果，當舒芬太尼被被可樂定代替時，會發(fā)生更加頻繁的低血壓現(xiàn)象，所以，與可樂定相比，舒芬太尼可以作為硬膜外常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛的佐劑[5，6]。

章春鳳Apostolos等人研究了前交叉韌帶重建術后的鎮(zhèn)痛效果，結果顯示通過 PCEA 使用Ropivacaine1（5 mg / ml） +芬太尼（2μg / ml）的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于Ropivacaine1（5 mg / ml）+可樂寧（1μg / ml）[7]。蔡恒宇、Bang、唐慧等的研究結果結果顯示將提升劑量的芬太尼加入到羅哌卡因（0.17%）中，能明顯縮短羅哌卡因的實際起效時間，且能延長維持鎮(zhèn)痛的時間，進而提高患者的滿意度[1-3]。

另外，杜立華等的實驗表明，在進行癌癥手術的老年患者的圍手術期中使用舒芬太尼和羅哌卡因等藥物，該藥物引發(fā)的應激反應尚未得到全面調查，他們對此做出了一個假設：舒芬太尼和羅哌卡因會減弱前列腺根治性切除術后的應急反應[4]。部分實驗研究確實證實，羅哌卡因能明顯鈍化接受RRP 手術的老年病人圍術期出現(xiàn)的應激反應。舒芬太尼與硬膜外羅哌卡因聯(lián)合使用，能更大程度的減弱應激反應[2，4]。國內外一些研究人員對部分小兒患者進行了試驗研究，結果顯示添加了羅哌卡因（1.5 mg / ml）+芬太尼（0.2μg/kg）后，副作用的發(fā)生率明顯提高，且接受接受尿道下裂修復手術的兒童和嬰兒的鎮(zhèn)痛效果沒有得到明顯提升[2，3，6]。

5 結語

當前，剖宮產率呈逐年上升的趨勢，其主要的原因為產痛給分娩婦女帶來了巨大的肉體及精神上的痛苦，不僅增加了產婦是憂慮感和恐懼心理，還會使產婦喪失分娩信心。作為一種新型長效的酰胺類局麻藥，羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛中效果明顯；舒芬太尼和芬太尼作為阿片類新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥，也較為廣泛地應用在分娩鎮(zhèn)痛中。本研究對舒芬太尼復合羅哌卡因和芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應用進展進行了綜述，旨在為降低產婦的分娩鎮(zhèn)痛提供重要現(xiàn)實依據(jù)。但是與芬太尼復合羅哌卡因相比，舒芬太尼復合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果更明顯，且具有起效快、鎮(zhèn)痛強、對母嬰無不良影響等優(yōu)點，值得在臨床中推廣使用。

參考文獻：

[1] 蔡恒宇，吳秀英. 不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 實用藥物與臨床，2011，02：116-118.

[2] 李海冰，劉志強，陳秀斌，馬馨霞，宦嫣. 椎管內不同誘導方式下舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 上海交通大學學報（醫(yī)學版），2012，04：499-502.

[3] 唐慧，陳佳，何虹. 不同質量濃度舒芬太尼復合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的效果評價[J]. 上海醫(yī)學，2012，12：1035-1038.

[4] 杜立華，張軍. 舒芬太尼復合羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥導報，2013，13：83-84+87.

[5] 鄧揚，白靜珉，袁翔，尚云海，袁春梅，王瑞敏. 鞘內注射不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2013，08：1397-1398+1400.

[6] 敖仁榮. 舒芬太尼復合羅哌卡因用于剖宮產術后硬膜外鎮(zhèn)痛的療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，26：2945-2946.

[7] 章春鳳. 羅哌卡因復合不同濃度舒芬太尼對分娩鎮(zhèn)痛的效果比較[J]. 中國保健營養(yǎng)，2012，22：5294.