楊曉會

[摘要]隨著新醫(yī)改的不斷深入以及新醫(yī)院會計制度和財務制度的實施，醫(yī)院成本控制已經成為醫(yī)院的核心競爭力，成本管理成為財務管理的重點難點。本文調研了醫(yī)院在成本管理中存在的一系列瓶頸問題，總結分析出醫(yī)院加強成本管理的現(xiàn)實意義。其次，從完善醫(yī)院成本管理入手，根據新《醫(yī)院財務制度》的要求，借鑒企業(yè)成本會計和管理會計的理論，運用一系列研究方法，探討管理人員如何運用科學、先進的成本控制方法和手段，達到降低醫(yī)院成本費用的目的。

[關鍵詞]醫(yī)院；成本控制；績效考評

[中圖分類號]F234[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）49-0162-02

公立醫(yī)院的收入來源由三部分組成，政府的財政補助收入、醫(yī)療人員勞務技術服務收入及藥品和耗材的進銷差價收入。目前，政府的醫(yī)療服務補償機制尚不完善，財政撥款對醫(yī)院來說是杯水車薪；醫(yī)療改革對醫(yī)院經營最大的沖擊是逐步取消藥品加成，實現(xiàn)藥品零差價，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式受到空前的挑戰(zhàn)。但醫(yī)療人員勞務技術服務價格又受醫(yī)保、政府定價等醫(yī)院不可控因素的影響，收入增長有限，不足以彌補取消藥品加成后對醫(yī)院造成的損失。同時，政策成本、質量管理成本日益加大；公立醫(yī)院還要承擔重大的社會責任。醫(yī)院要想在維持正常的業(yè)務活動的同時發(fā)展壯大，就必須改變原有的經濟運行模式，以適應新形勢的發(fā)展需要。其中，成本控制成為醫(yī)院經營管理的首要任務。

1醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀

大多數醫(yī)院在開展成本核算，降低醫(yī)療成本費用方面取得了一定的成績和經驗。從目前的現(xiàn)狀來看，醫(yī)院成本控制還存在諸多不足之處。

（1）醫(yī)院成本管控制度建設有待完善。醫(yī)院財務制度是事業(yè)單位會計制度的組成部分，2010年前的醫(yī)院財務制度沒有成本核算和管理的內容，醫(yī)院內部也就缺少成本管理方面的動力。新《醫(yī)院財務制度》雖然提出了成本管理和控制的要求，但對于如何對成本和費用進行控制沒做具體闡述。醫(yī)院成本管理制度建設亟待加強。

（2）醫(yī)院的成本核算和成本管理剛剛起步。新《醫(yī)院財務制度》引入了成本管理和控制的概念，但多數醫(yī)院的管理人員包括財務人員沒有成熟的成本管理經驗，欠缺適合醫(yī)院的成本管理的方法和手段以及措施，更談不上形成完整成熟的管理體系。

（3）醫(yī)院成本管理意識薄弱，成本控制的動力缺乏，成本控制的效果不理想。目前，醫(yī)院的經濟增長大多靠規(guī)模發(fā)展來實現(xiàn)，靠增加病人次均費用來實現(xiàn)，片面追求業(yè)務收入而忽視成本核算和成本控制的管理理念及管理方式，是目前大多數公立醫(yī)院存在的共性問題。同時，醫(yī)院領導對成本控制的正確認識很重要，片面認為成本控制只是醫(yī)院財務的工作，會導致其他管理科室的配合不力，最終成本控制難以全面落實。實際上，管好醫(yī)院成本是醫(yī)院管理的重要任務，不僅是財務部門的工作，還是所有管理人員甚至每個職工的任務。

（4）政府部門對藥品、耗材定價機制不完善，管控缺失。市場環(huán)境影響，藥品成本、醫(yī)用耗材促成了醫(yī)療成本居高不下，產供銷各個環(huán)節(jié)的利益鏈條受種種因素影響想要打破困難重重。

（5）醫(yī)療活動的復雜性、多樣性以及醫(yī)療技術的日新月異，使得疾病的標準成本很難預測，一些企業(yè)先進的成本管理方法和措施很難在醫(yī)院推廣和應用，成本管理比任何企業(yè)成本管控都難。

2醫(yī)院實施成本控制的意義

醫(yī)院成本管理的目的是規(guī)范和監(jiān)督成本形成的過程，降低成本水平，增加盈利，保障醫(yī)院健康發(fā)展。醫(yī)院成本控制是加強成本管理的重要手段，是醫(yī)院經濟管理的核心內容，在醫(yī)院經濟管理中占有舉足輕重的地位。成本控制過程就是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經營運行中的薄弱環(huán)節(jié)，并加以預防和更正的過程。只有在強化成本核算的基礎上，系統(tǒng)推進醫(yī)院成本控制管理，形成基于績效的成本控制經營管理模式，才能給醫(yī)院帶來更大的發(fā)展空間。

2.1實施成本控制能有效改進醫(yī)院的經營管理

成本控制是通過執(zhí)行標準，發(fā)現(xiàn)和改進差異以達到目的過程。醫(yī)院運行過程中的消耗也就是成本要以標準成本為中心，通過管理行為使之達到或低于標準成本，目的就是降低成本。成本降低的結果是當其他要素維持不變時，盈利就會增加，經濟實力的增強意味著競爭力和抗風險力的提升。一個醫(yī)院成本控制的水平關系到醫(yī)院的經濟效益，關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。

2.2加強成本控制，增強成本信息的有效性和準確性

成本控制貫穿于醫(yī)院成本形成的全過程，監(jiān)督醫(yī)院運行的方方面面。這些工作的開展都需要真實、翔實的原始信息資料為支撐，這就要求各類信息數據記錄完整，相應的成本數據必須客觀、實際并且準確、及時。這就促使醫(yī)院加強信息化建設，建立醫(yī)院數字化管理的各類工作制度，確保成本核算和管理工作的及時、準確、合理、科學。

2.3成本控制能改善醫(yī)院服務流程，提高核心競爭力

公立醫(yī)院改革的目的就是逐步解決群眾看病難看病貴的社會問題。但當前，醫(yī)療費用的逐年增高成為社會普遍性問題。一方面，人均醫(yī)療費用的增長超過大多數群眾的承受能力；另一方面，政府對醫(yī)院的投入嚴重不足，醫(yī)療機構依靠業(yè)務收入維持收支平衡和事業(yè)發(fā)展。在政府不增加投入的情況下，醫(yī)院方面就必須加強內部管理，降低運行成本，控制成本費用，以最低的物資消耗和人力消耗實現(xiàn)較大的社會效益和經濟效益，為群眾提高安全、高效、方便、價廉的醫(yī)療服務。所以，加強醫(yī)院成本控制不僅僅是提高醫(yī)院管理水平的需要，還是構建和諧醫(yī)患關系實現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的需要。

2.4加強成本控制，健全績效考評制度

成本管理績效考評制度是成本控制發(fā)揮作用的主要因素，醫(yī)院根據具體情況建立成本控制考核體系，篩選考評指標，定期組織人員進行考評，客觀評鑒成本控制業(yè)績，并與績效掛鉤，進行獎罰。同時發(fā)現(xiàn)成本管理中存在的問題和控制過程中存在的缺陷，采取措施加以改進。

3醫(yī)院實施成本控制的建議

3.1利用新技術提高工作效率

醫(yī)學科技日新月異，新醫(yī)療技術的推廣應用，提高了診療治療的專業(yè)水平，同時也提高了醫(yī)護人員工作效率，降低了能源消耗，減少了人力成本。

3.2資源整合

目前，雖然醫(yī)院采取了很多方法，但還是很難做到醫(yī)院資源的合理配置與科室間的有效整合。醫(yī)院資源配置不合理不僅造成了資源的浪費，還增加了病人負擔。要解決這一矛盾，首先，實現(xiàn)同地區(qū)醫(yī)療機構之間的資源共享，減少病人的重復檢查治療；其次醫(yī)院內部的檢查、檢驗、治療設備整合，避免醫(yī)療設備的重復購置，提高資產的利用效率，減少投入費用與運轉成本；再次是專業(yè)技術資源整合，醫(yī)院分科越來越細，專業(yè)化程度越高，醫(yī)療技術資源的整合越來越重要。疾病本身就是一個涉及各學科的系統(tǒng)問題，病人一次看病看好幾個?？漆t(yī)生的現(xiàn)象普遍存在。所以合理統(tǒng)籌醫(yī)療人力資源和技術資源，也是控制醫(yī)院成本的有效途徑。

3.3降低物流、倉儲成本

利用信息技術，科學合理地計算藥品、醫(yī)用耗材的經濟采購批量，加速物資的周轉，使采購費用、物流費用、倉儲費用之和降到最低。

3.4強化醫(yī)療設備的管理

加強設備購置更新以及新技術和新項目引進的可行性研究。醫(yī)療設備是醫(yī)院創(chuàng)新的武器，配置醫(yī)用設備應適合醫(yī)院實際、符合設備配置規(guī)劃原則，充分兼顧技術的先進性、適宜性和可及性，保證醫(yī)療資源利用最大化，提高設備使用率。對病源少、產出低、效益差的儀器設備進行嚴格的購置控制，或采用租借或共享的方式。同時科學合理地選擇設備維保方式，增加設備使用壽命。保證投入有效益，業(yè)務有發(fā)展，技術有提高。

3.5健全招標體系，規(guī)范招標管理

健全招標采購制度是醫(yī)院遵循市場運作規(guī)律，規(guī)范醫(yī)院物資供應途徑及程序，保證采購物資質量和節(jié)約采購成本的有效舉措。目前，公立醫(yī)院的藥品采購必須通過政府設置的采購平臺掛網招標，但對于采購量大的醫(yī)療機構來說，網上招標價格比市場上大批量采購價格要略高，還有一定比例的利潤空間，需要醫(yī)院規(guī)范藥品的招標管理，保證藥品采購質優(yōu)價廉。在醫(yī)用耗材、后勤物資、醫(yī)療設備的購置供給環(huán)節(jié)上更需要醫(yī)院引入市場運行機制，物資質量和采購價格由市場進行調控，提高物資采購工作效率，降低采購成本。過程中要堅持公正、公平、公開的原則，以維護醫(yī)院利益為基點，以保障醫(yī)院物資正常供給為中心，按章辦事，規(guī)范操作。建立健全一套行之有效的招投標管理制度是保證和控制采購成本的基礎。

3.6制定并實施定額管理

定額的管理是成本管理的重要手段，是醫(yī)院進行成本核算、控制與管理重要制度，是醫(yī)院增收節(jié)支提高經濟效益的基礎。例如：對員工薪酬實行總額制，即員工薪酬占業(yè)務收支的比例不得突破規(guī)定的比例。

3.7建立健全內部控制體系，增加審計監(jiān)督

建立健全醫(yī)院內部控制制度和崗位責任制。合理設置崗位，加強制約和監(jiān)督，明確相關部門和崗位的職責、權限，確保費用支出的申請與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與審核、審核與付款結算等不相容職務相互分離；健全支出的申請、審批、審核、支付等過程管理制度，明確費用支出審批權限、責任和相關控制措施。同時加強支出的審核控制，并強化重點支出項目審計監(jiān)督，堵塞潛在的漏洞。

3.8提高醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療風險

醫(yī)院醫(yī)療服務質量的高低決定了醫(yī)院的未來發(fā)展，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基點和生命線。在當今醫(yī)療市場競爭日益激烈的形勢下，醫(yī)院要靠高質量的服務，高超的技術吸引患者，靠現(xiàn)代化管理提高效益。但是，受各種因素的影響，醫(yī)院面臨的醫(yī)療風險及投入質量成本越來越高，因醫(yī)患糾紛引發(fā)的醫(yī)療訴訟、醫(yī)療賠償時常發(fā)生，醫(yī)院用于支付購買醫(yī)療風險保險以及實際發(fā)生的醫(yī)療事故賠償日益攀高。所以，提高技術水平和服務質量，是降低質量成本避免醫(yī)療風險的唯一途徑。

3.9篩選成本控制考評指標，建立基于績效的成本管控考核體系

績效管理作為一項管理手段，與成本控制相結合，利用績效分配杠桿，充分調動全體員工的積極性和責任心，發(fā)揮職工的主觀能動性，參與醫(yī)院內部成本管理，優(yōu)化資源配置，提高核心競爭力，能起到事半功倍的作用。醫(yī)院將成本控制、績效管理與運營分析有機結合，在績效管理的基礎上進行成本控制，使兩者相輔相成。具體做法是將成本控制有關的經濟指標的訂立與考核有效配合到績效考評中，是科室業(yè)績考評的重要組成部分，是推進內部分配制度改革的重要舉措。能達到提高醫(yī)院經濟運行效率，節(jié)能降耗的目的，實現(xiàn)醫(yī)院低成本運營，保持可持續(xù)發(fā)展的動力，適應市場經濟實現(xiàn)有序發(fā)展。

3.10利用信息化系統(tǒng)的預警平臺，實現(xiàn)事前、事中的成本管理控制

科學設置核算單元成本預警控制指標，根據成本的不同性質和內容設置警戒線，實時監(jiān)控科室成本情況。預警系統(tǒng)自動、及時提醒科室成本支出中的異常情況，便于科室能夠根據預警提示，及時查找問題，糾正偏差；管理部門及時了解情況，對相關科室成本控制情況進行檢查與督導，及時分析科室成本管理中存在的問題，對不利的情況實時進行干預。

以上控制方法應用，需要管理人員準確判斷與成本費用相關聯(lián)業(yè)務活動的特點、管控工作流程，并考慮成本與效益等方面，劃分不同的責任中心，包含臨床服務、醫(yī)療技術、醫(yī)療輔助、行政后勤等，把醫(yī)院辦公費用、安全保潔費用、能源消耗，設備維護成本、藥品及醫(yī)用耗材、醫(yī)保超支費用、醫(yī)療賠付費用等區(qū)分不同情況，應用不同的方法和手段，達到優(yōu)化成本管控的流程，從多層次、多角度控制成本項目的目的。

參考文獻：

程薇，吳曼，等.醫(yī)院成本管理[M].北京：經濟科學出版社，2012.