叢蓉

[摘 要]公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的五項重點工作之一，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵就是財務(wù)管理的改革。目前，我國公立醫(yī)院財務(wù)管理在組織機構(gòu)、預(yù)算管理、成本核算、內(nèi)部控制等方面都存在諸多問題，文章從以上方面進行研究并提出對策，對公立醫(yī)院改革進行探索。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；財務(wù)管理；現(xiàn)狀

[中圖分類號]F275 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）48-0144-02

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，為了配合公立醫(yī)院改革，2010年年底，財政部和衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，自2012年1月1日起，在全國公立醫(yī)院執(zhí)行，兩部制度的實施，拉開了改革的序幕，對醫(yī)療機構(gòu)的會計核算和財務(wù)管理提出了更加規(guī)范的要求，如何按照新的要求加強和改進公立醫(yī)院財務(wù)管理，是當前醫(yī)院管理面臨的一個難題。

1 法人治理結(jié)構(gòu)不健全

公立醫(yī)院是國有事業(yè)單位，其產(chǎn)權(quán)性質(zhì)屬于國有。長期以來，衛(wèi)生行政等有關(guān)部門負責公立醫(yī)院的監(jiān)管。許多公立醫(yī)院的院長徒有獨立法人之名，實際上并沒有自主經(jīng)營權(quán)和發(fā)展權(quán)。醫(yī)院大的經(jīng)營活動、干部任命等都要向上級主管部門申請，衛(wèi)生行政部門既是主管者又是主辦者。衛(wèi)生部門負責大型儀器設(shè)備的引進和改造，醫(yī)院對固定資產(chǎn)的管理能力受限；物價部門負責定價，醫(yī)院收入自主權(quán)受限；社保部門負責醫(yī)?；鹬Ц?，醫(yī)院獲得合理補償?shù)哪芰κ芟蓿恢鞴懿块T負責人員調(diào)配和職稱晉升，導致醫(yī)院人員晉升機制模糊；藥品集中招標采購使醫(yī)院成本控制能力削弱，等等。

2 籌資能力有限，資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不合理。

按照醫(yī)改的要求，公立醫(yī)院籌資渠道由原來的財政撥款、藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的財政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入。然而，財政撥款已經(jīng)無法滿足公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模。醫(yī)療服務(wù)收費一直實行計劃管理，政府部門統(tǒng)一定價，使醫(yī)療服務(wù)收費低于實際成本。面臨此種困境，公立醫(yī)院開始通過銀行貸款、融資租賃等方式引入社會資本進行衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，盡管充分利用了財務(wù)杠桿的作用，改變了醫(yī)院陳舊落后的面貌，但是由于采用負債融資經(jīng)營的籌資策略，資產(chǎn)負債率逐年上升，長期償債能力減弱，資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不合理，存在巨大的財務(wù)風險隱患。

3 預(yù)算管理與激勵制度不完善

3.1 預(yù)算管理意識薄弱

在編制財務(wù)預(yù)算過程中存在領(lǐng)導和財務(wù)部門依據(jù)以往決算數(shù)據(jù)而制定年度預(yù)算，缺乏對衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的認識和相關(guān)業(yè)務(wù)部門的參與，造成財務(wù)預(yù)算的主觀性較大，只是將去年的預(yù)算數(shù)據(jù)作以簡單地加減，醫(yī)院自上而下，沒有對預(yù)算管理加以重視，預(yù)算管理制度形同虛設(shè)。

3.2 缺乏科學合理的預(yù)算編制和監(jiān)管體系

在實際工作中，公立醫(yī)院預(yù)算的編制只是由財務(wù)部門獨立完成，缺乏各業(yè)務(wù)科室和業(yè)務(wù)人員的參與，財務(wù)人員知識依據(jù)上年的決算數(shù)據(jù)來簡單估算預(yù)算期的情況，這種增量預(yù)算的方法存在諸多弊端，尤其是在對新技術(shù)、新項目的預(yù)算中不能準確地進行評估，最終導致財務(wù)預(yù)算與實際收支失衡，并未與各科室的工作計劃聯(lián)系起來，在預(yù)算執(zhí)行過程中，缺乏實際有效的監(jiān)控指標，無法對預(yù)算執(zhí)行情況實施有效的監(jiān)管和控制，最終使醫(yī)院的預(yù)算沒有起到應(yīng)有的作用。

4 成本核算與管理不完善

公立醫(yī)院成本核算和管理決定著公立醫(yī)院的經(jīng)營與發(fā)展，關(guān)系著衛(wèi)生資源的有效利用和人民群眾看病就醫(yī)費用的高低。然而，隨著公立醫(yī)院收支規(guī)模日益龐大，普遍存在高消耗、高支出、高成本經(jīng)營的問題。醫(yī)院管理者重收入、輕成本，情況令人擔憂。

4.1 科室核算代替成本核算

有些醫(yī)院片面把科室核算認為是成本核算。事實上，二者有很大區(qū)別，前者對收入的重視要遠遠大于對成本的重視，只把成本核算作為配合醫(yī)院獎金分配的輔助手段，使成本核算工作發(fā)生了偏離，造成醫(yī)院管理比較粗放，醫(yī)療成本居高不下。

4.2 成本核算與管理信息化程度不高

醫(yī)院的成本核算與管理基本上僅限于收支的核算管理，普遍缺乏財務(wù)分析手段和軟件工具。很多醫(yī)院的管理模式缺乏統(tǒng)一性，不能作為價值補償和經(jīng)營管理的依據(jù)。由于信息化程度不高，沒有整合系統(tǒng)，即使信息化建設(shè)具備一定條件，但全成本核算軟件基本處于信息孤島狀態(tài)，與各科室之間計算機網(wǎng)絡(luò)沒有實現(xiàn)共享，有些數(shù)據(jù)無法收集，沒有充分服務(wù)于醫(yī)院經(jīng)營管理。

4.3 成本核算與管理質(zhì)量欠缺

目前，我國公立醫(yī)院成本核算往往重事后核算，輕事前、事中控制，玩數(shù)字游戲而難以發(fā)揮事前控制事中監(jiān)督的預(yù)防作用。成本核算在實際計算過程中，醫(yī)院服務(wù)部門與各醫(yī)務(wù)科室之間的財務(wù)關(guān)系不容易確定，管理費用和間接費用與各醫(yī)療項目成本之間的關(guān)系只能采用帶有一定假設(shè)性的分配標準，對交叉部門無法進行科學合理的成本核算，進而導致成本核算資料并不能代表實際成本，計算結(jié)果不科學。

5 內(nèi)部控制與外部監(jiān)督體制不健全

有的公立醫(yī)院沒有建立總會計師制度，醫(yī)院管理層和員工對內(nèi)部控制熱情不高；在工作崗位的設(shè)置上，不相容職務(wù)未分離，沒有實現(xiàn)有效的內(nèi)部牽制和約束；資金使用的申請、審核、審批流程不完善，審批權(quán)限設(shè)定不嚴格，資金的支出落實不到位，內(nèi)部監(jiān)管不力；對藥品、固定資產(chǎn)、材料的采購、使用、驗收管理不嚴，不按期進行庫存盤點，造成有物無賬，有賬無物的現(xiàn)象；缺乏健全的內(nèi)部審計機構(gòu)，內(nèi)部審計人員獨立性和專業(yè)性不強，內(nèi)審工作不能正常進行。內(nèi)部審計部門獨立性不強，致使內(nèi)審工作不能拓展到經(jīng)濟業(yè)務(wù)的其他領(lǐng)域，對其他部門的工作缺少有效及時的審計評價，無法起到審計監(jiān)督的作用。

6 醫(yī)療保險基金結(jié)余問題突出

在對醫(yī)療保險基金的使用與分配過程中，由于一些原因，導致基金的大量結(jié)余。雖然從當前看，基金結(jié)余是因為基金數(shù)額較大的緣故，但從長期來看，醫(yī)療保險基金也有可能出現(xiàn)基金超支。一些醫(yī)療機構(gòu)為了追求利益違規(guī)操作，采取小病大治、延長住院時間等方法，誘使醫(yī)療消費，在很大程度上增加了醫(yī)療保險基金的支付壓力，造成基金的大量超支。部分地方政府為了保證收支平衡，對于報銷條件要求較為苛刻，報銷流程復(fù)雜，使得醫(yī)療保險基金出現(xiàn)“惜付”現(xiàn)象，不利于醫(yī)療保險基金的有效使用。以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為例：一些農(nóng)民對于醫(yī)療保險基金的理解存在誤解，擔心自己所繳納的費用供他人使用，采用向無法參合農(nóng)民出租或出借醫(yī)療保險醫(yī)療證、幫他人購藥等辦法套出醫(yī)療基金，增加了基金支付的可能，對基金的正常支付造成了嚴重的影響。

我國公立醫(yī)院的上級監(jiān)督部門是當?shù)匦l(wèi)生行政部門，另外，還要面對來自財政、審計、物價、醫(yī)保等部門的監(jiān)督檢查。一方面，政府監(jiān)管力度不夠，另一方面，大部分公立醫(yī)院并沒有引入會計師事務(wù)所等第三方監(jiān)督機構(gòu)的審計與評估。同時，由于公立醫(yī)院信息的公開透明程度不高，信息不對稱，使公立醫(yī)院難以接受來自社會公眾的監(jiān)督，由于公立醫(yī)院外部監(jiān)督不完善，過度醫(yī)療、誘導需求現(xiàn)象愈發(fā)嚴重，醫(yī)療服務(wù)價格居高不下。

針對以上問題，我們認為：財務(wù)管理是企業(yè)管理的核心內(nèi)容，同時也是公立醫(yī)院管理活動的中心環(huán)節(jié)，是其他管理活動的基礎(chǔ)，它以資金管理為核心，采用價值管理的觀念來指導醫(yī)院各項管理活動，協(xié)調(diào)各項經(jīng)營活動，從而全面反映公立醫(yī)院經(jīng)營成果和最終績效。通過充分發(fā)揮信息披露和社會輿論的作用，由政府籌建醫(yī)療行業(yè)信息平臺，患者在診療結(jié)束后可以在網(wǎng)上為醫(yī)療機構(gòu)打分。通過信息管理系統(tǒng)公開醫(yī)院的運營狀況、醫(yī)療行為、藥品和醫(yī)療服務(wù)收費標準、患者滿意度等重要信息，從而使醫(yī)療機構(gòu)信息公開透明，接受來自整個社會的外部監(jiān)督，刺激行業(yè)內(nèi)部競爭，形成長效的激勵機制。

此外，引入競爭機制，鼓勵社會辦醫(yī)。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)社會公益性喪失，是導致看病貴、看病難的重要因素。引入民營資本、社會力量進入醫(yī)療服務(wù)市場領(lǐng)域，加強醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的競爭，則是完善醫(yī)療服務(wù)提供市場的關(guān)鍵，為此有必要進一步加強醫(yī)院財務(wù)管理，以提高公立醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)市場競爭的能力。

參考文獻：

[1] 熊珂，唐曉東.公立醫(yī)院財務(wù)管理現(xiàn)狀及改進措施[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011（11）.

[2] 邵明慧.我國公立醫(yī)院財務(wù)管理問題研究—基于新醫(yī)院財務(wù)制度[D].北京：財政部財政科學研究所，2011.

[3]方鵬騫，李璐，李文敏，羅楨妮.我國公立醫(yī)院改革進展、面臨的挑戰(zhàn)及展望[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（1）.

[4] 陳亞光，張甄，唐勝輝，等.公立醫(yī)院成本管理方法研究[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（5）.

[5] 安然，曾理斌.淺析完善公立醫(yī)院財務(wù)管理的途徑[J].衛(wèi)生軟科學，2012，26（7）.

[6]李晗.公益性導向的公立醫(yī)院監(jiān)督機制研究：以16個改革試點城市為例.[J]中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（1）.