孫伊婷

[摘 要]醫(yī)療保障作為社會保障制度的重要組成部分，對社會的穩(wěn)定和發(fā)展至關(guān)重要。目前，關(guān)于我國醫(yī)療保障制度的研究已經(jīng)成為研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。本文對我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行了分析，并從管理體制、籌資機(jī)制、支付方式等方面對我國醫(yī)療保障制度的改革提出建議。

[關(guān)鍵詞]中國；醫(yī)療保障；現(xiàn)狀

[中圖分類號]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）48-0205-02

2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺，這是一份旨在實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綱領(lǐng)性文件，中國新一輪醫(yī)改就此翻開新的一頁。新醫(yī)改方案將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)明確為公共產(chǎn)品，并把建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度作為我國2009—2011年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一，2012年3月，國務(wù)院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，進(jìn)一步提出了堅持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，以農(nóng)村為重點(diǎn)，建立全民基本醫(yī)保體系。

1 保障覆蓋不足

在城市中，正式部門的雇員和退休人員能夠獲得社會醫(yī)療保障，其他非正式部門的城鎮(zhèn)居民因個人收入水平的差距，獲得醫(yī)療保障和服務(wù)的水平存在著差異。農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保仍存在困難。在農(nóng)村，新農(nóng)合的籌資總額和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求之間仍存在較大差距，政府投入不足，地方政府配套資金沒有足額落實(shí)，不僅籌資能力差，而且統(tǒng)籌層次偏低，沒有從根本上解決農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。因此，無論是城市還是農(nóng)村，部分人口還沒有正式被醫(yī)療保障制度覆蓋。

2 保障統(tǒng)籌層次不高

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度在統(tǒng)籌層次上的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，但這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為期尚遠(yuǎn)。目前，不同的基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次不同，比如新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次要低于城鎮(zhèn)基本醫(yī)保；而同一基本醫(yī)保制度在不同的地區(qū)統(tǒng)籌層次也各不相同，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)統(tǒng)籌層次要高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)。這在一定程度上，限制了居民獲得醫(yī)療服務(wù)的自主選擇性，同時，由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，互助共濟(jì)的程度較低，不同地區(qū)獲得醫(yī)療服務(wù)水平的差距較大。

3 保障公平性較差

一個公平的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)應(yīng)具備以下特點(diǎn)：首先，具有相同衛(wèi)生保健需求的人能獲得相同的衛(wèi)生保健服務(wù)；其次，人們支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用取決于他們的支付能力。只有這樣才能有效的實(shí)現(xiàn)風(fēng)險分?jǐn)偅浞职l(fā)揮醫(yī)療保障制度社會互助共濟(jì)的功能。但在我國衛(wèi)生服務(wù)體系中不公平的問題仍然突出，主要表現(xiàn)在以下方面。

3.1 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理

我國的衛(wèi)生籌資渠道分為三種：政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。三種籌資渠道公平性逐級遞減。新醫(yī)改啟動以來，隨著政府衛(wèi)生投入的增加，社會保險覆蓋面的擴(kuò)大和保障水平的提升，我國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%；社會衛(wèi)生支出所占比重基本穩(wěn)定；政府衛(wèi)生支出所占比重顯著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%（見下頁表），但與政府衛(wèi)生支出比重一般占40%～60%的國際水平相比較尚有一定差距。

衛(wèi)生總費(fèi)用中政府和社會醫(yī)療保障支出屬于公共籌資，具有較強(qiáng)的風(fēng)險分擔(dān)功能，世界衛(wèi)生組織在《亞太地區(qū)衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略（2010—2015）》中指出，公共籌資占GDP比重達(dá)到5%的國家通常可以實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。雖然近幾年來我國政府和社會保障投入增長較快，但其比重仍然較低，2011年公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為55.9%，占GDP比重為2.9%，與世界衛(wèi)生組織提出的標(biāo)準(zhǔn)尚有一定差距。

3.2 醫(yī)療保險繳費(fèi)不公平

主要表現(xiàn)在不同的保障制度之間的繳費(fèi)水平不同，經(jīng)濟(jì)狀況相同，繳費(fèi)卻不相同；同一保障制度，經(jīng)濟(jì)狀況不同，繳費(fèi)相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了籌資的累退性。比如：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，高收入者的實(shí)際收入很難用工資標(biāo)準(zhǔn)衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟(jì)來源；在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合中，采用固定繳費(fèi)制，不與收入水平相聯(lián)系。而且，政府對這三種保障制度的補(bǔ)助政策也各不相同，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納沒有任何政府補(bǔ)助。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合盡管有一定程度的政府補(bǔ)助，但力度不夠。

由此可見，我國仍需進(jìn)一步加大政府衛(wèi)生投入，提高政府對醫(yī)療保障的補(bǔ)助水平，降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，加強(qiáng)社?；鸬墓叫院惋L(fēng)險保護(hù)的作用。

4 保障運(yùn)行效率不高

效率具有多方面的含義，包括有效的化解參保者的疾病風(fēng)險、提高醫(yī)療服務(wù)提供者的技術(shù)效率和生產(chǎn)效率，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。

新醫(yī)改啟動以來，衛(wèi)生總費(fèi)用增長迅速。2009—2011年衛(wèi)生總費(fèi)用的平均增長速度為18.8%，高于2001—2011年（16.5%）的平均增長速度。然而，人們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻并沒有得到顯著提高，“看病難、看病貴”的問題依然突出。由于實(shí)行醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)第三方付費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求，而且代表患者利益的第三方購買者談判能力不強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束，對供方的支付機(jī)制存在缺陷，因此難以控制醫(yī)療費(fèi)用的攀升。

從衛(wèi)生總費(fèi)用的機(jī)構(gòu)配置看，2011年城市醫(yī)院費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重39.7%，縣醫(yī)院占衛(wèi)生總費(fèi)用比重13.2%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占衛(wèi)生總費(fèi)用比重3.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/中心衛(wèi)生院占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為5.8%，根據(jù)2012年2月22日中國國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中華人民共和國2011年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2011年中國城鎮(zhèn)人口比例51.3%，這個城市化率是按照全國城鎮(zhèn)人口與總?cè)丝诘谋戎涤嬎愕玫降?，如果按照城?zhèn)非農(nóng)人口與總?cè)丝谥扔嬎愕脑挸鞘谢蕬?yīng)該要低于51.3%，通過衛(wèi)生總費(fèi)用的機(jī)構(gòu)配置和我國人口構(gòu)成情況的對比可以看出，醫(yī)療服務(wù)的利用和消費(fèi)向城市大醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，造成大醫(yī)院的擁擠，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的下降，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍存在人員業(yè)務(wù)水平不高、設(shè)備落后等問題，無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)需求。

5 醫(yī)保組織管理體制沒有理順

目前我國的醫(yī)保管理體制還存在著一些弊端。就目前全國的情況看，各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)履行醫(yī)保經(jīng)辦職能的部門組織管理體制沒有理順，有的統(tǒng)籌地區(qū)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合、離休干部醫(yī)保等納入人力資源和社會保障部門屬下的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，有的則分屬于人力資源和社會保障、衛(wèi)生、民政等多個部門管理，多頭管理、多重標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)條塊分割、各自為政，缺乏系統(tǒng)性和完整性。

綜上所述，醫(yī)療保障制度既是社會保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會的穩(wěn)定器；又作為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一，它關(guān)系到國計民生和整個社會的和諧穩(wěn)定。因此，建立健全醫(yī)療保障體系，加快醫(yī)療保障改革步伐，是我國經(jīng)濟(jì)和社會可持續(xù)發(fā)展，建設(shè)有中國特設(shè)社會主義事業(yè)，從而實(shí)現(xiàn)中國夢的重要保證。

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