綦向

[摘 要]醫(yī)患關(guān)系由來已久，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出迥異于前的新特征。近年來，醫(yī)患關(guān)系中的不良因素日益滋長。責(zé)任倫理與制度倫理用一般社會(huì)倫理學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)，即善與惡、是與非、合理與不合理、正義與非正義來衡定、評(píng)價(jià)責(zé)任與制度關(guān)系，近幾年被學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注。以責(zé)任倫理與制度倫理的視角審視醫(yī)患關(guān)系，可以得出處理醫(yī)患關(guān)系的新策略。

[關(guān)鍵詞]責(zé)任倫理；制度倫理；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患策略

[中圖分類號(hào)]R-02 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1009 — 2234（2014）10 — 0100 — 02

一、醫(yī)患關(guān)系概念分析

醫(yī)患關(guān)系（doctor-patient relationship）是指醫(yī)療工作者個(gè)人（主要指醫(yī)生和護(hù)士）或診所、醫(yī)院等無論私立、公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病患者及其家屬之間責(zé)權(quán)利等項(xiàng)關(guān)系的總和。醫(yī)患關(guān)系有著悠久的歷史，人類社會(huì)的早期，無論東方還是西方，醫(yī)者與巫術(shù)、方術(shù)、宗教等神秘力量有著緊密的聯(lián)系。醫(yī)者既是祛病消災(zāi)之人，同時(shí)也是通靈之人；患者往往是這些神秘力量的忠實(shí)信徒。這個(gè)時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)為信賴與被信賴，主宰與被主宰的關(guān)系。中國古代是中醫(yī)的時(shí)代，中醫(yī)由于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的特質(zhì)和傳承方式的弊端，表現(xiàn)為極不均衡的賣方市場，醫(yī)患關(guān)系也因而向醫(yī)者的權(quán)威專斷患者的逆來順受一方面嚴(yán)重傾斜。約束醫(yī)者的不過是“醫(yī)乃仁術(shù)”之類缺乏測量標(biāo)準(zhǔn)和可操作性的道德要求。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)步與普及，醫(yī)學(xué)從神秘主義的牢籠中掙脫出來，獲得了跨越式發(fā)展，同時(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)也逐漸普及。醫(yī)者不再神秘，醫(yī)患關(guān)系從極度俯仰式，變?yōu)槠降然?、平民化?/p>

醫(yī)患關(guān)系平等化與平民化的同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)者與患者及其家屬之間在對(duì)醫(yī)學(xué)病理知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平方面距離也逐漸拉大。用信息論的理論來說即為醫(yī)患之間的信息出現(xiàn)不可避免的不對(duì)稱。這種無法克服與超越的信息不對(duì)稱，加之醫(yī)療的對(duì)象是人最珍視的生命和身體的特殊性，就必然會(huì)引起患者及其家屬一方的不平衡和焦慮感的產(chǎn)生。醫(yī)患之間的這種特殊關(guān)系，決定了純粹以市場經(jīng)濟(jì)中的等價(jià)交換和契約精神來處理是不夠充分和妥當(dāng)?shù)?。倫理學(xué)，這個(gè)從生命本源、人生意義來探討“善”與“惡”的學(xué)科越來越引起人們的注意，尤其是責(zé)任倫理和制度倫理更是在近幾年受到學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注。

二、當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系漸趨緊張，醫(yī)患矛盾凸顯。表現(xiàn)為患者對(duì)醫(yī)院及對(duì)醫(yī)生護(hù)士等醫(yī)務(wù)工作者信任度降低，不滿情緒大大增加，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。訴諸暴力、訴諸法律的醫(yī)療糾紛事件呈逐年上升的趨勢(shì)。另一方面，醫(yī)院特別是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)療環(huán)境抱怨增多，正當(dāng)權(quán)益得不到保護(hù)，對(duì)醫(yī)療工作評(píng)價(jià)滿意度降低，自我幸福感減少。整個(gè)社會(huì)也對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的滿意度下降，“看病貴、看病難、醫(yī)藥費(fèi)虛高”使百姓深惡痛絕，媒體上醫(yī)患矛盾的報(bào)道日漸增多。醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出惡性循環(huán)下降的態(tài)勢(shì)。

例如，2014年2月，浙江省紹興市第二人民醫(yī)院有一名徐姓患者在治療過程中不幸死亡，該患者的主治醫(yī)生，醫(yī)院40歲的消化內(nèi)科主任醫(yī)師段某被情緒激動(dòng)的徐姓患者家屬毆打，并被強(qiáng)行拖到大廳徐姓患者尸體旁下跪達(dá)十幾分鐘，給段醫(yī)師造成了極大的肉體和精神傷害，導(dǎo)致長時(shí)間失眠、惡夢(mèng)等心理疾患。事后紹興市第二人民醫(yī)院的幾十名“白衣天使”手持標(biāo)語，走上街頭，抗議醫(yī)護(hù)人員的人格尊嚴(yán)受到傷害，同時(shí)醫(yī)院將姓徐患者家屬告上法院。2014年9月，法院判決責(zé)令徐姓患者家屬道歉并承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償。媒體對(duì)此事做了大量跟蹤報(bào)道。從媒體報(bào)道中，我們可以看到本來是十分正常的醫(yī)療過程，卻產(chǎn)生了嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，結(jié)果對(duì)醫(yī)患雙方都造成了嚴(yán)重傷害。更可悲的是醫(yī)患雙方的當(dāng)事人，在各自的生活圈子里都是善良負(fù)責(zé)的好人，雙方都感覺很委屈，即使是似乎做錯(cuò)了作出道歉的患者家屬也如此。

據(jù)有關(guān)方面統(tǒng)計(jì)，在全國范圍內(nèi)有73.33%醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾經(jīng)發(fā)生過患者或患者家屬辱罵、毆打醫(yī)務(wù)人員的事件。全國有59.63%的醫(yī)院院長曾因醫(yī)患糾紛而遭到集體圍攻并威脅到人身安全。全國有76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者因醫(yī)療糾紛而拒交醫(yī)療費(fèi)的事件。當(dāng)前在部分醫(yī)院甚至還出現(xiàn)了“職業(yè)醫(yī)鬧”，使得部分醫(yī)院內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)擺設(shè)靈堂、花圈、燒紙等現(xiàn)象。有的醫(yī)生甚至達(dá)到醫(yī)生上下班由保安護(hù)送，警察常駐醫(yī)院維持秩序，醫(yī)生護(hù)士帶頭盔防護(hù)的可悲鬧劇。

三、當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系不良的原因分析

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系不良因素漸趨增大，造成這種結(jié)果的原因有社會(huì)大環(huán)境、醫(yī)療界小環(huán)境和患者自身等三大方面。

1. 社會(huì)大環(huán)境原因

近年來政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政支持力度不夠，導(dǎo)致醫(yī)院生存發(fā)展困難，醫(yī)院不得不將壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生護(hù)士等醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)患關(guān)系因而變得緊張。有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)不健全，改革不到位，醫(yī)療體制存在缺陷。市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，一切向錢看，拜金主義流行，一切以金錢為衡量手段的社會(huì)風(fēng)氣也使醫(yī)患關(guān)系中的不良因素滋長。

近年來以網(wǎng)絡(luò)媒體為代表的新媒體發(fā)展迅速，媒體間的競爭也日益加劇，為吸引眼球，加大關(guān)注度，牟取利益，各種媒體不惜迎合人們的獵奇心理。醫(yī)患糾紛自然就成了被媒體過度熱炒的重災(zāi)區(qū)。媒體過度關(guān)注和一些不正確報(bào)道，放大了少數(shù)醫(yī)患矛盾的負(fù)能量，加大了人們對(duì)醫(yī)方的不信任感。

2.醫(yī)療界小環(huán)境原因

我國現(xiàn)有醫(yī)療資源嚴(yán)重分布不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過分集中于大城市。邊遠(yuǎn)地區(qū)、廣大農(nóng)村，甚至包括很多中小城市，現(xiàn)有醫(yī)院管理水平不高，硬件設(shè)施落后，部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平偏低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的切實(shí)需求。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)差，特別是拜金主義思想嚴(yán)重，缺少法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)。醫(yī)療系統(tǒng)體制不順，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)務(wù)工作者合法收入偏低等問題突出。

3.患者自身原因

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使得患者及其家屬的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，同時(shí)由于患者及其家屬對(duì)醫(yī)學(xué)病理知識(shí)有限，造成醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，再加上個(gè)別患者及其家屬個(gè)人素質(zhì)低，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者有著不切實(shí)際的過分要求，都對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成傷害。

四、責(zé)任倫理視角下的醫(yī)患關(guān)系

責(zé)任倫理（responsibility ethics），是指用一般社會(huì)倫理學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)，即善與惡、是與非、合理與不合理、正義與非正義來衡定、評(píng)價(jià)一個(gè)自然人或政府機(jī)關(guān)、企事業(yè)或其他社會(huì)團(tuán)體所承擔(dān)的法律、道德、社會(huì)角色或社會(huì)習(xí)俗所約定的義務(wù)或要求。

責(zé)任倫理應(yīng)用在醫(yī)患關(guān)系方面，主要表現(xiàn)在確定醫(yī)方（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人）作為責(zé)任主體的兩個(gè)方面的要求，一是應(yīng)履行的某些職能和應(yīng)完成的某些任務(wù)；二是應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)后果和應(yīng)接受的社會(huì)監(jiān)督與檢查。也可將這兩個(gè)方面概括為：當(dāng)事主體的盡責(zé)和問責(zé)。在倫理學(xué)上，醫(yī)者的盡責(zé)不僅是由于對(duì)問責(zé)的壓力和恐懼，更表現(xiàn)在對(duì)相應(yīng)責(zé)任的及其后果的道德?lián)?dāng)。這種道德?lián)?dāng)對(duì)醫(yī)者主體來說是一種內(nèi)驅(qū)動(dòng)力。將醫(yī)者的責(zé)任問題放置于倫理學(xué)視野中思考，可以得出結(jié)論，醫(yī)者要履行好自己的責(zé)任，首先要有善的動(dòng)機(jī)，要愿意自覺地盡責(zé)；同時(shí)又要努力使這種善的動(dòng)機(jī)達(dá)成好的結(jié)果，要真正能夠盡好責(zé)。以責(zé)任倫理的視角審視醫(yī)患關(guān)系，就是要厘清醫(yī)者與患者及其家屬之間的責(zé)任關(guān)系，在盡責(zé)與問責(zé)兩方面下工夫。既要在法律制度層面處理好盡責(zé)與問責(zé)的關(guān)系，又要在道德層面即宣傳教育方面使醫(yī)患雙方樹立責(zé)任意識(shí)。兩者應(yīng)同步進(jìn)行，不可偏廢。

責(zé)任倫理方面，康德比較強(qiáng)調(diào)責(zé)任的動(dòng)機(jī)，將責(zé)任問題分成“出于責(zé)任”和“合乎責(zé)任”?？档赂鼜?qiáng)調(diào)責(zé)任的主體性和自覺性，馬克斯·韋伯則注重責(zé)任的效果方面，強(qiáng)調(diào)責(zé)任的客觀性和強(qiáng)制性。研究責(zé)任倫理下的醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)該將康德和馬克斯·韋伯關(guān)于責(zé)任的論說結(jié)合起來，不可忽視醫(yī)方責(zé)任的主體性和自覺性，這是由于醫(yī)療這一特殊行業(yè)的特殊性質(zhì)所決定的。同時(shí)也同樣不能忽視責(zé)任的客觀性和強(qiáng)制性。從總體上說，如果醫(yī)方有良好的動(dòng)機(jī)總是會(huì)更有可能達(dá)成良好的效果。特別是在處理醫(yī)患關(guān)系時(shí)，醫(yī)患雙方的責(zé)任所追求的效果，并不應(yīng)該是片面的局部效果和暫時(shí)的短期效應(yīng)，任何一項(xiàng)具體的責(zé)任都應(yīng)該指向一個(gè)總體效果和長期效果。因此從人的行為的長期效果來看，從整個(gè)社會(huì)的角度來看，為了使醫(yī)患雙方真正履行好各自的責(zé)任，必須從提倡良好的動(dòng)機(jī)入手，以良好的動(dòng)機(jī)來追求最佳的效果。在責(zé)任問題上動(dòng)機(jī)與效果的統(tǒng)一，體現(xiàn)了主體性與客觀性的統(tǒng)一，自覺性與強(qiáng)制性的統(tǒng)一。

五、制度倫理視角下的醫(yī)患關(guān)系

制度倫理（institutional ethics），是指用一般社會(huì)倫理學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)，即善與惡、是與非、合理與不合理、正義與非正義來衡定、評(píng)價(jià)一項(xiàng)正式或非正式制度在形成、發(fā)展、變化的演變軌跡，以期影響制度的未來走向。事實(shí)上，人類設(shè)立的任何制度之中都包含著倫理的因素，倫理就在制度中。制度倫理在學(xué)術(shù)界被廣泛運(yùn)用于政治哲學(xué)中，其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的研究也不無借鑒意義。

當(dāng)下世界我們還不能提供一個(gè)如馬克思所說的“合乎人性”健康生長的制度環(huán)境，這是一個(gè)不容忽視的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。在此現(xiàn)實(shí)之下，企圖實(shí)現(xiàn)全體社會(huì)成員的普遍美德，勢(shì)必成為遙不可及的海市蜃樓或難以實(shí)現(xiàn)的烏托邦。在此背景下，制度倫理中的制度之“善”引起普遍關(guān)注。具體到醫(yī)患關(guān)系，就是要在醫(yī)患之間建立在內(nèi)容和形式兩方面都合乎倫理之“善”的相關(guān)制度體系。從形式方面，主要是考察此制度體系是否嚴(yán)密、有效、自洽；從內(nèi)容方面，主要是考察此制度體系是否與時(shí)代的普遍倫理認(rèn)識(shí)程度相符合。同時(shí)在制度倫理視角下，在醫(yī)療體制改革中，新的醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)中，也不可忽視道德建設(shè)，要反思道德規(guī)范自身的合理性和有效性。

從制度倫理的角度審視醫(yī)患關(guān)系，就是要涉及醫(yī)患關(guān)系的各項(xiàng)法律、規(guī)定、制度、體制的倫理化，即這些法律、規(guī)定、制度、體制的合乎倫理性。其核心是這些法律、規(guī)定、制度、體制的創(chuàng)新與變遷過程中符合倫理的“善”的原則和倫理的價(jià)值精神。

六、結(jié)語

市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)轉(zhuǎn)型的沖擊，醫(yī)療體制的不健全，社會(huì)道德水平的滑坡，社會(huì)資源分配的不均衡，使得當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系趨向緊張的局面。責(zé)任倫理視角下，醫(yī)患之間應(yīng)分清責(zé)任歸屬，建立問責(zé)追責(zé)制度，更重要的是樹立責(zé)任意識(shí)，將責(zé)任意識(shí)內(nèi)化為道德內(nèi)驅(qū)的力量；制度倫理視角下，醫(yī)療體制、醫(yī)患間的法律法規(guī)等制度要符合內(nèi)在的倫理合理性，制度的修改和創(chuàng)新要以倫理中的“趨善”為旨?xì)w。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是個(gè)有成本的服務(wù)行業(yè)，體制不暢、財(cái)政投入不足和職業(yè)道德建設(shè)都是不可忽視的問題。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革從責(zé)任倫理和制度倫理精神向制度結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)化方面還存在許多問題。將責(zé)任倫理和制度倫理引入醫(yī)患關(guān)系的研究，是近兩年的學(xué)術(shù)界的新舉措。目前這項(xiàng)研究才剛剛起步，尚處于篳路藍(lán)縷階段，有待進(jìn)一步深入。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

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