劉長(zhǎng)萍，席新龍

(彭州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 彭州 611930)

華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動(dòng)58例影響因素分析

劉長(zhǎng)萍，席新龍

(彭州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 彭州 611930)

目的探討華法林抗凝劑治療非瓣膜性心房顫動(dòng)(房顫)患者的影響因素。方法篩選我院2011年3月至2013年3月接診的58例華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的臨床資料。對(duì)華法林抗凝治療的影響因素采取非條件多因素Logistic回歸分析。結(jié)果患者的年齡(＞75歲)、疾病類(lèi)型(如高血壓、冠心病、慢性肺疾病、心肌病等)、臨床醫(yī)師的治療決策(對(duì)華法林的認(rèn)識(shí)全面，不推薦華法林的治療)以及患者因素(拒絕華法林的治療，或是INR檢測(cè)不方便)等都可以影響華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動(dòng)的療效，但是只有患者的年齡和冠心病(OR=13.38)對(duì)華法林治療的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論影響華法林抗凝劑治療非瓣膜性心房顫動(dòng)(房顫)的因素很多，其中患者的年齡、疾病類(lèi)型可顯著影響華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動(dòng)的療效。

華法林抗凝劑；非瓣膜性心房顫動(dòng)；華法林

心房顫動(dòng)(Atrial fibrillation，AF)是臨床最常見(jiàn)的心律疾病失常之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率和死亡率逐漸增加，20%缺血性腦卒中由房顫引起，是致死致殘的最主要原因[1]。目前房顫的治療策略包括控制心室率、復(fù)律并維持竇性心律、抗凝治療三個(gè)方面，其中抗凝治療的比例比較低，治療不規(guī)范而且腦卒中發(fā)生率較高[2]。華法林抗凝治療房顫引起的栓塞并發(fā)癥已被證實(shí)有一定效果，而采用華法林治療房顫患者在醫(yī)院已成共識(shí)。華法林抑制了維生素K(VitK)環(huán)氧化還原酶的活性，進(jìn)而阻止了VitK循環(huán)利用，使依賴于VitK的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ等無(wú)法激活，從而發(fā)揮抗凝作用[3]。筆者為了獲得華法林的最佳治療效果，最大程度地減少副作用，對(duì)華法林抗凝劑治療非瓣膜性心房顫動(dòng)(房顫)患者的影響因素進(jìn)行詳細(xì)的分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2011年3月至2013年3月接診的58例華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，其中男性36例，女性22例，年齡57～73歲，平均(63.5±3.2)歲，房顫病程均超過(guò)1年，病程最長(zhǎng)時(shí)間為10年，沒(méi)有恢復(fù)竇性心律可能，常常伴有一種以上高危因素。服華法林抗凝藥前對(duì)血常規(guī)、出血凝血功能、肝功能進(jìn)行了檢查，均正常，肌酐清除率＞30 ml/min。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)58例患者通過(guò)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查均確診為非瓣膜病心房顫動(dòng)。均排除以下情況：①有急性心肌梗死病史，患有心肌炎、心包炎、肺部疾病，以及心臟病手術(shù)；②曾經(jīng)是風(fēng)濕性心臟病患者；③超聲診斷顯示二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全；④二尖瓣聽(tīng)診時(shí)有雜音；⑤人工心臟瓣膜和未進(jìn)行心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)。

1.3 患者分類(lèi)和指南推薦抗凝劑根據(jù)2006年制定的房顫抗凝管理指南[4]危險(xiǎn)分層將非瓣膜病心房顫動(dòng)患者分為低危組、中危組、高危組。低危組：表現(xiàn)為孤立性房顫，并無(wú)危險(xiǎn)因素，一般采用阿司匹林治療；中危組：只有一種危險(xiǎn)因素，不伴有并發(fā)癥，推薦用阿司匹林或者華法林抗凝治療；高危組：多于一個(gè)以上危險(xiǎn)因素，有血栓栓塞病史，此時(shí)推薦華法林抗凝治療。本次課題選擇中高危組的58例患者采用華法林抗凝治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)華法林抗凝治療的影響因素采取非條件多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非瓣膜病心房顫動(dòng)患者伴發(fā)疾病情況58例患者中伴有高血壓病38例(65.52%)，伴有冠心病33例(56.89%)，伴有慢性肺疾病15例(25.86%)，伴有心肌病7例(12.07%)；伴有甲狀腺功能異常疾病3例(5.17%)。

2.2 華法林抗凝治療的影響因素非條件多因素Logistic回歸分析患者的年齡(＞75歲)、疾病類(lèi)型(如高血壓、冠心病、慢性肺疾病、心肌病等)、臨床醫(yī)師的治療決策(對(duì)華法林的認(rèn)識(shí)全面，不推薦華法林的治療)以及患者因素(拒絕華法林的治療，或是INR檢測(cè)不方便)等都可以影響華法林抗凝治療非瓣膜病心房顫動(dòng)的療效，但是只有患者的年齡和冠心病(OR=13.38)對(duì)華法林治療的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 華法林抗凝治療的影響因素的非條件多因素logistic回歸分析

3 討論

分析華法林治療效果低的原因，首先是華法林本身存在缺點(diǎn)，如治療劑量范圍小，劑量反應(yīng)關(guān)系很難評(píng)估預(yù)測(cè)，以及給患者帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)等；其次是臨床醫(yī)生的抗凝治療意識(shí)不強(qiáng)和患者方面因素造成華法林的使用率偏低；此外食物和其他藥物對(duì)華法的治療效率也會(huì)造成很大影響。

3.1 醫(yī)生的影響首先是很多醫(yī)生對(duì)抗凝的重視度不夠，國(guó)內(nèi)大約有10%的醫(yī)生不了解指南內(nèi)容。國(guó)內(nèi)蘇江蓮等[5]對(duì)非瓣膜性房顫患者進(jìn)行抗凝治療的相關(guān)調(diào)查顯示：583例患者中，440例患者未采取抗凝措施，346例患者不知道需要抗凝治療方面的知識(shí)，占78.6%。此外，醫(yī)生擔(dān)心華法林抗凝治療的副作用導(dǎo)致大多患者無(wú)法得到華法林抗凝治療。華法林引起不良反應(yīng)有：服用華法林時(shí)出血、停服華法林時(shí)出現(xiàn)血栓性卒中，以上副作用嚴(yán)重影響了醫(yī)師為房顫患者開(kāi)處方使用華法林治療。曾經(jīng)出血的患者醫(yī)生為其開(kāi)華法林處方的概率減少了21%[6]?？鼓龝r(shí)引起的出血比不抗凝時(shí)出現(xiàn)的缺血性卒中更能影響抗凝治療的決策，這就導(dǎo)致醫(yī)生過(guò)度恐懼抗凝治療的不良反應(yīng)，估計(jì)這就是房顫患者不能得到及時(shí)有效和恰當(dāng)?shù)娜A法林抗凝治療的重要原因[7]。再加上一些老年患者本身的體質(zhì)差、記憶力差、行動(dòng)不便易摔倒、腎功能和免疫功能下降、并發(fā)癥多、用藥多等，醫(yī)生擔(dān)心患者臨床大出血，因此使用華法林抗凝劑時(shí)過(guò)度謹(jǐn)慎。只有真正認(rèn)識(shí)到華法林抗凝治療的作用才能提高華法林的臨床使用率。有些醫(yī)生擴(kuò)大了華法林的適用范圍，如低危人群也給予華法林抗凝治療，筆者認(rèn)為這是沒(méi)有必要的，其實(shí)低危患者采用阿司匹林治療即可。有研究認(rèn)為三分之一的醫(yī)生高估了華法林帶給房顫患者的益處，無(wú)卒中危險(xiǎn)因素使用華法林抗凝是普遍現(xiàn)象，但是按照指南，對(duì)于無(wú)卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者只需服用阿司匹林抗凝就可以，無(wú)需華法林抗凝。此外很多醫(yī)生認(rèn)為高齡人群(＞75歲)不能服用華法林抗凝治療，臨床上可以降低華法林的用量，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(International normalized ratio，INR)監(jiān)測(cè)控制在1.5～2.5[8]。

3.2 患者因素頻繁的抽血監(jiān)測(cè)INR使患者對(duì)華法林的抗凝治療的依從性下降，不積極配合臨床治療。華法林常用的服藥方法，起始劑量是2.5 mg，3～5 d后就得抽血監(jiān)測(cè)INR，然后根據(jù)INR測(cè)得的值來(lái)調(diào)整華法林的用藥劑量，直到最后INR的值在2.0～3.0范圍內(nèi)[9]，這就需要反復(fù)的抽血監(jiān)測(cè)INR值來(lái)調(diào)整華法林劑量，患者的痛苦明顯增加，不愿意配合。大多患者不知道房顫需要華法林抗凝治療，還有的患者疾病知識(shí)水平較低，自我監(jiān)測(cè)能力低，尤其是老年非瓣膜病房顫患者普遍缺乏華法林抗凝相關(guān)知識(shí)，尤其缺乏影響INR監(jiān)測(cè)值的飲食和相關(guān)藥物的知識(shí)[10]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該安撫患者的情緒，了解患者的擔(dān)憂，為患者排憂解難。此外，還要給患者和家屬普及疾病的知識(shí)和華法林的治療過(guò)程和原理，積極調(diào)動(dòng)患者參與治療。房顫患者的發(fā)病概率與原有的基礎(chǔ)疾病高度相關(guān)，伴有高血壓病、冠心病、慢性肺疾病、心肌病、既往梗死病史的房顫患者更容易發(fā)病，也是華法林治療效率低的原因之一，因此臨床治療工作過(guò)程中應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估上述伴隨疾病患者的抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)。此外，van Deelen等[11]發(fā)現(xiàn)存在認(rèn)知功能障礙的老年房顫患者在服用華法林后INR的控制情況不如有認(rèn)知功能的老年房顫患者。

3.3 食物和藥物影響華法林極易受富含維生素K的食物和某些藥物的影響，可以引起INR值的不穩(wěn)定現(xiàn)象[12]。臨床上可以同時(shí)使用多種藥物抗凝治療房顫疾病，為了避免其他藥物對(duì)華法林的影響，醫(yī)護(hù)人員可以單獨(dú)指導(dǎo)患者服用華法林，同時(shí)指導(dǎo)患者的食物進(jìn)餐量，保持有效的抗凝效果和INR值穩(wěn)定。有文獻(xiàn)報(bào)道綠茶中VitK1含量高達(dá)712 μg/100 g，菠菜VitK的含量達(dá)380 μg/100 g，生菜VitK的含量達(dá)315 μg/100 g，豆油VitK的含量達(dá)193 μg/100 g等[13]，當(dāng)飲用或使用大量上述食物時(shí)可以減弱華法林的抗凝作用，并使INR不穩(wěn)定。此外，攝食富含VitK1的食物可以導(dǎo)致急性心肌梗死，偶爾飲酒可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用，但是長(zhǎng)期大量飲酒會(huì)降低華法林的抗凝作用，吸煙則加速華法林的代謝，減弱抗凝作用，故患者應(yīng)該忌煙忌酒。

當(dāng)華法林與某些藥物共同服用時(shí)可減弱其抗凝作用，甚至抗凝無(wú)效，并增加發(fā)生血栓栓塞癥的危險(xiǎn)。減弱華法林抗凝作用的藥物往往可使患者INR降低，減弱華法林抗凝作用。減弱華法林抗凝作用的藥物有：維生素K、新青霉素Ⅲ、安體舒通、整腸生膠囊、雌激素、口服避孕藥、巴比妥類(lèi)等西藥，以及連翹、地榆、人參等中藥。但是也有增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物，如：肝素、大劑量青霉和廣譜抗生素、阿司匹林、苯乙雙胍等代表的西藥，以及甘草、肉桂，川穹等代表的中藥[14]。治療過(guò)程中盡量避免使用和食用減弱華法林的藥物和食物，而應(yīng)多使用增強(qiáng)華法林的藥物。

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Influence factors of warfarin anticoagulant therapy in the treatment of 58 patients with nonvalvular atrial fi-brillation.

LIU Chang-ping,XI Xin-long.Department of Cardiology,People's Hospital of Pengzhou,Pengzhou 611930,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the influence factors of warfarin anticoagulant therapy for treating nonvalvular atrial fibrillation(AF).MethodsFifty-eight patients with nonvalvular atrial fibrillation underwent warfarin anticoagulant therapy in our hospital from March 2011 to March 2013 were enrolled in this study.Influence factors of warfarin anticoagulant therapy were analyzed by unconditional multi-factor logistic regression.ResultsThe age of patients(over 75 years),the types of diseases(such as hypertension,coronary heart disease,chronic lung disease and cardiomyopathy),clinicians'treatment decisions(fully understand warfarin and do not recommend warfarin anticoagulant therapy)and patients'factors(reject warfarin anticoagulant therapy or inconvenient with INR detection)might be the influence factors of warfarin anticoagulant therapy for treating nonvalvular atrial fibrillation, but,only the age of patients and coronary heart disease(OR=13.38)had significant effects on the warfarin anticoagulant therapy(P＜0.05).ConclusionThere are many influence factors of warfarin anticoagulant therapy in the treatment of nonvalvular atrial fibrillation,among which the age of patients and types of diseases can significantly affect warfarin anticoagulant therapy of nonvalvular atrial fibrillation.

Warfarin anticoagulation;Nonvalvular atrial fibrillation;Warfarin

R541.7+5

A

1003—6350（2014）19—2895—03

2013-10-15)

劉長(zhǎng)萍。E-mail：757651059@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1138