姚 湛，王麗婭，李麗莎

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科，廣東 湛江 524001)

拉米夫定治療慢性乙型病毒性肝炎患者YMDD變異及影響因素

姚 湛，王麗婭，李麗莎

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科，廣東 湛江 524001)

目的探討慢性乙型病毒性肝炎患者應(yīng)用拉米夫定治療后YMDD變異發(fā)生率及其影響因素。方法將90例慢性乙肝患者根據(jù)治療方法的不同分為觀(guān)察組和對(duì)照組，對(duì)照組應(yīng)用拉米夫定，觀(guān)察組應(yīng)用拉米夫定及干擾素，測(cè)定并觀(guān)察患者治療前、治療過(guò)程中的HBV DNA載量，血清ALT水平，并分析ALT水平與HBV DNA載量與YMDD變異率的相關(guān)性。結(jié)果①單用拉米夫定治療的患者在治療6個(gè)月后YMDD變異的累計(jì)發(fā)生率明顯高于拉米夫定聯(lián)合干擾素治療的患者(P＜0.05)；②未聯(lián)合應(yīng)用干擾素、ALT水平＜80 U/L、HBV DNA載量＞1.0×103copy/ml是影響YMDD變異的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)；③ALT水平與YMDD變異率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.62，P＜0.05)，HBV DNA水平與YMDD變異率呈正相關(guān)(r=0.85，P＜0.05)。結(jié)論未聯(lián)合應(yīng)用干擾素、ALT水平低以及HBV DNA載量高是慢性乙型病毒性肝炎患者YMDD變異的影響因素，并且ALT水平及HBV DNA載量與YMDD變異率成相關(guān)性；臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過(guò)ALT水平及HBV DNA載量進(jìn)行指導(dǎo)用藥。

拉米夫定；乙型肝炎；遺傳性變異；慢性

乙型肝炎病毒感染(Hepatitis B virus，HBV)感染是我國(guó)常見(jiàn)的感染性疾病，全世界HBV感染者共3.5億，我國(guó)就占到了三分之一左右，其中近一半的患者發(fā)展為慢性乙型肝炎，最終因肝硬化、肝衰竭、原發(fā)性肝癌等致死患者30～50萬(wàn)，故對(duì)乙型肝炎的干擾刻不容緩[1]?？共《局委熓锹砸倚透窝字委煹淖钣行е委煼椒?，通常使用的藥物有干擾素和核苷類(lèi)似物。由于干擾素給藥不方便且副作用極多，故臨床上常常應(yīng)用拉米夫定或者拉米夫定聯(lián)合干擾素治療。拉米夫定抗病毒效果雖然顯著，但是在治療乙肝特別是慢性乙肝上需要長(zhǎng)期應(yīng)用才能達(dá)到治療效果，而長(zhǎng)期應(yīng)用病毒容易產(chǎn)生酪氨酸-蛋氨酸-天門(mén)冬氨酸(YMDD)變異[2]。為探討慢性乙型肝炎患者在應(yīng)用拉米夫定期間出現(xiàn)的YMDD變異的相關(guān)影響因素，本研究選取在我院應(yīng)用拉米夫定治療的慢性乙肝患者90例進(jìn)行研究，對(duì)引起病毒出現(xiàn)YMDD的原因進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2014年2月在我院住院且住院期間持續(xù)服用拉米夫定治療的慢性乙肝患者90例，其中男性54例，女性36例；年齡24～52歲，平均(31.7±6.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者乙型肝炎病毒e抗原(Hepatitis B e antigen，HBeAg)以及乙型肝炎病毒表面抗原(Hepatitis B surface antigen，HBsAg)監(jiān)測(cè)均陽(yáng)性并且時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上；②患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常值2～10倍；③患者血清HBV DNA≥105copies/ml；④患者血清總膽紅素不高于正常值的兩倍；⑤患者凝血酶原活性正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院前曾經(jīng)應(yīng)用過(guò)包括免疫調(diào)節(jié)劑及抗病毒藥物干預(yù)；②患者合并如甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎等其他肝炎病毒或者巨細(xì)胞病毒、EB病毒等其他影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的病毒感染；③患者有其他并發(fā)癥如肝硬化、甲狀腺功能紊亂、糖尿病、心肌梗死、腎病以及造血系統(tǒng)疾病等。根據(jù)治療方法的不同分為觀(guān)察組(40例)和對(duì)照組(50例)，兩組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者入院后均口服拉米夫定(英國(guó)葛蘭素史克藥業(yè)有限公司)100 mg/d，觀(guān)察組患者加用干擾素(北京諾華生物有限公司) 300～500萬(wàn)單位肌注，隔日1次，療程6個(gè)月，此后繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定治療。

1.3 檢測(cè)方法 于治療后1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)內(nèi)容包括：①乙肝病毒YMDD變異檢測(cè)：采用PCR結(jié)合探針技術(shù)，試劑來(lái)源于杭州博賽生物技術(shù)有限公司，儀器應(yīng)用上海宏石公司產(chǎn)雙通道SLAN擴(kuò)增儀，具體操作按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；②HBV DNA檢測(cè)：采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)，試劑來(lái)源于上海復(fù)興生物技術(shù)有限公司，儀器為美國(guó)ABI產(chǎn)5700擴(kuò)增儀，具體操作按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；③丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)測(cè)定：采用全自動(dòng)生化分析儀(日本東芝120全自動(dòng)生化分析儀)檢測(cè)，操作按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，患者治療前后HBV DNA量與YMDD相關(guān)性采用直線(xiàn)相關(guān)分析，YMDD變異率的影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者YMDD變異累計(jì)發(fā)生率比較 隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，YMDD變異的累計(jì)發(fā)生率逐漸升高。單用拉米夫定治療的患者在治療6個(gè)月和12個(gè)月后YMDD變異的累計(jì)發(fā)生率明顯高于聯(lián)合干擾素治療的患者(P＜0.05)，而治療前3個(gè)月兩組變異累計(jì)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 單用拉米夫定與聯(lián)合應(yīng)用干擾素患者YMDD變異累計(jì)發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 拉米夫定治療過(guò)程中誘發(fā)YMDD變異的危險(xiǎn)因素 本研究對(duì)患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、治療前ALT(以80 U/L為界限，＜80 U/L定義ALT水平較低)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、治療前HBV DNA水平(以1.0×103coppies/ml為界限)、白蛋白水平、球蛋白水平以及聯(lián)合應(yīng)用干擾素治療等變量建立Logistic模型發(fā)現(xiàn)，未聯(lián)合應(yīng)用干擾素、ALT水平＜80 U/L、HBV DNA水平＞1.0×103copies/ml是影響YMDD變異的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 拉米夫定治療過(guò)程中誘發(fā)YMDD變異的危險(xiǎn)因素

2.3 拉米夫定治療前患者ALT水平與HBV DNA載量與YMDD變異相關(guān)性 ALT水平越高，發(fā)生YMDD變異率則越低，ALT水平與YMDD變異率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.62，P＜0.05)；見(jiàn)表3。HBV DNA載量越高，發(fā)生YMDD變異率則越高，HBV DNA載量與YMDD變異率呈正相關(guān)(r=0.85，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表3 治療前患者ALT水平與YMDD變異相關(guān)性[例（%）]

表4 治療前患者HBV DNA載量與YMDD變異相關(guān)性[例（%）]

3 討論

慢性乙型肝炎最主要的治療方法為藥物治療，其中最重要的是抗病毒藥物。拉米夫定是臨床上應(yīng)用最廣泛的一種核苷(酸)類(lèi)似物，其主要作用于HBV DNA多聚酶上，競(jìng)爭(zhēng)性抑制多聚酶的活性，使HBV的復(fù)制終止，是一種有效的治療乙肝病毒的藥物[4]。隨著其在臨床工作中的廣泛應(yīng)用，近年研究[5]發(fā)現(xiàn)，大概有30%的慢性乙肝患者在應(yīng)用拉米夫定一年后發(fā)現(xiàn)YMDD變異，在應(yīng)用4～5年后變異率竟高達(dá)70%。其原因可能為絕大部分患者體內(nèi)的乙肝病毒難以在短期內(nèi)得到消除，因而需要長(zhǎng)期應(yīng)用藥物維持治療，而HBV在藥物治療干預(yù)下常常因?yàn)槔野彼?蛋氨酸-天門(mén)冬氨酸位點(diǎn)(YMDD)發(fā)生變異，導(dǎo)致蛋氨酸倍纈氨酸或者異亮氨酸替換，使藥物原來(lái)作用靶點(diǎn)失效，從而發(fā)生耐藥[6]。

鑒于上述研究結(jié)果，尋求一種能夠有效減少病毒YMDD變異發(fā)生率的方法是阻止慢性乙肝患者病情繼續(xù)發(fā)展的重中之重。目前臨床上大多應(yīng)用聯(lián)合用藥以縮短拉米夫定的應(yīng)用療程以達(dá)到減少變異率的產(chǎn)生。本研究顯示，在聯(lián)合應(yīng)用干擾素后，乙肝病毒YMDD變異率明顯低于單獨(dú)應(yīng)用拉米夫定治療，并且這一優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在應(yīng)用藥物6個(gè)月之后。說(shuō)明聯(lián)合干擾素后二者能夠協(xié)同抑制乙肝病毒，并且能夠有效的減少變異株的出現(xiàn)。國(guó)外也有報(bào)道稱(chēng)拉米夫定可以在一定程度上恢復(fù)由于應(yīng)用干擾素造成的免疫功能低下的問(wèn)題[7]，這為序貫治療提供了理論支持。鑒于本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用藥物優(yōu)勢(shì)在第6個(gè)月就得到了體現(xiàn)，故建議在應(yīng)用拉米夫定治療的同時(shí)應(yīng)該盡早合用干擾素，以在早期就達(dá)到減少變異的目的。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者致力于探討影響乙肝病毒變異的各類(lèi)因素，從而尋求一種或者多種能夠?qū)MDD變異起到預(yù)測(cè)作用的因素。Lok等[8]研究發(fā)現(xiàn)，病毒YMDD變異的發(fā)生與患者體內(nèi)高HBV病毒水平、HBeAg陽(yáng)性甚至并別以及體重指數(shù)等相關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn)除了聯(lián)合應(yīng)用干擾素是YMDD變異的影響因素外，患者在應(yīng)用藥物治療前ALT水平低及HBV DNA載量高同樣是影響病毒發(fā)生YMDD變異的危險(xiǎn)因素，并且患者治療前ALT水平越低、HBV DNA載量越高越容易發(fā)生YMDD變異，猜測(cè)可能患者因?yàn)楦腥疽倚筒《緯r(shí)間較長(zhǎng)，病毒在患者體內(nèi)大量復(fù)制合成，并且與肝細(xì)胞結(jié)合，從而造成了藥物難以達(dá)到預(yù)期目的，清除乙肝病毒困難，致使病毒變異耐受[9]。隨著患者體內(nèi)HBV DNA載量增多，與肝細(xì)胞結(jié)合數(shù)量也會(huì)增多，必然導(dǎo)致ALT水平降低，而藥物對(duì)乙肝病毒的抑制效果會(huì)大大減弱，從而表現(xiàn)為YMDD與HBV DNA載量呈正相關(guān)，與ALT水平呈負(fù)相關(guān)。有證據(jù)顯示，這種現(xiàn)象主要表現(xiàn)在C基因型的HBV上，是由于C基因型HBV毒性較強(qiáng)且容易發(fā)生變異[10]。

綜上所述，對(duì)于HBV DNA載量高而ALT水平低的患者，臨床醫(yī)師要盡早給予聯(lián)合用藥治療，以減少病毒YMDD變異的發(fā)生率。

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YMDD virus mutation of patients with chronic hepatitis B treated by Lamivudine and its influence factors.

YAOZhan,WANG Li-ya,LI Li-sha.

Department of Internal Medicine,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the YMDD virus mutation of patients with chronic hepatitis B treated by Lamivudine and its influence factors.MethodsNinety patients of chronic hepatitis B were divided into the observation group and the control group according to the different treatment methods.The control group was treated with lamivudine,and the observation group was treated with lamivudine and interferon.HBV DNA load,serum ALT level before and after treatment were compared.Correlations amongALT level,HBV DNAload and theYMDD variation were analyzed.Results①Six months after treatment,the cumulative incidence of YMDD mutation was significantly higher in the control group than that of the observation group(P＜0.05).No combination of interferon,ALT＜80 U/L,HBV DNA load of＞1.0×103copy/ml were the independent risk factors of YMDD mutation(P＜0.05).The levels of ALT and YMDD mutation rate were negatively correlated(r=-0.62,P＜0.05).HBV DNA levels were positively correlated with YMDD mutation rate(r=0.85,P＜0.05).ConclusionThe combined application of interferon,low levels of ALT and high HBV DNA load are factors in patients of chronic hepatitis B with YMDD mutation,and ALT level,HBV DNA load are positively correlated with YMDD variation.Clinicians should give medication guide based on the ALT level and HBV DNAload.

Lamivudine;Hepatitis B virus;Genetic variation;Chronic

R512.6+2

A

1003—6350（2014）24—3613—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1410

2014-05-21)

姚 湛。E-mail：yaohr@126.com