朱瓊香

（恩施州中心醫(yī)院感染科，湖北 恩施 445000）

左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核病近期臨床療效觀察

朱瓊香

（恩施州中心醫(yī)院感染科，湖北 恩施 445000）

目的探討左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核病(MDR-PTB)患者的近期臨床療效。方法將80例確診為MDR-PTB患者隨機分組為對照組和治療組。其中，對照組40例采用3SEL2DZ/15EL2D方案治療，治療組40例采用3CmVL2DZ/15VL2D方案治療。結(jié)果療程結(jié)束時，治療組的臨床癥療效總有效率為85.0%，對照組的總有效率為62.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組的臨床療效優(yōu)于對照組；在治療3個月和療程結(jié)束時，治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為67.5%和87.5%，對照組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為45.0%和67.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組的痰菌陰轉(zhuǎn)率大于對照組；在療程結(jié)束時，治療組的病灶吸收和空洞閉合好轉(zhuǎn)率分別為92.5%和88.9%，對照組的病灶吸收和空洞閉合好轉(zhuǎn)率分別為72.5%和68.6%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組的病灶吸收和空洞閉合改善更加明顯。在治療期間，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論左氧氟沙星治療MDR-PTB患者的臨床療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

肺結(jié)核；耐多藥；左氧氟沙星；療效

肺結(jié)核病(Pulmonary tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacterium tuberculosis complex，MTB，簡稱結(jié)核分枝桿菌)引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%，其中痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病[1]。結(jié)核桿菌多重耐藥菌株(Multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB)是指結(jié)核至少耐異煙肼和利福平，受MDR-TB感染的患者極難治愈，再加上抗結(jié)核藥的毒性反應(yīng)，使相當一部分肺結(jié)核患者病灶反復(fù)惡化，形成難治性肺結(jié)核[2-3]。如何選擇合適的藥物，制定合理、高效、低毒的治療方案是治療耐多藥肺結(jié)核病(Multidrug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)的關(guān)鍵[4]。筆者采用左氧氟沙星治療MDR-PTB取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月入住我院科室確診MDR-PTB患者80例，所有患者有低熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等肺結(jié)核臨床表現(xiàn)，均為復(fù)治肺結(jié)核病患者。將患者隨機分為對照組和治療組。對照組40例，其中男性21例，女性19例；年齡29～65歲，平均(42.8±10.5)歲；病程1～11年，平均(6.2±2.4)年；X線胸片證實有空洞患者35例，無空洞患者5例。治療組40例，其中男性22例，女性18例；年齡28～64歲，平均(40.6±9.1)歲；病程1～12年，平均(6.9±2.8)年；X線胸片證實有空洞患者36例，無空洞患者4例。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標準 肺結(jié)核的診斷標準參考文獻[5]。排除標準：①年齡在18歲以下或65歲以上者，妊娠或哺乳期婦女，對本藥過敏者；②合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；③合并有免疫性疾病或者糖尿病患者；④近3個月使用免疫抑制劑；⑤未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方法 患者化療的強化期3個月，鞏固期15個月。對照組采用3SEL2DZ/15EL2D方案，治療組采用3CmVL2DZ/15VL2D方案，其中，力克肺疾(D)，0.3 g，口服，3次/d；吡嗪酰胺(Z)，0.5 g，口服，3次/d；左氧氟沙星(V)，0.2 g，口服，3次/d；卷曲霉素(Cm)，0.75 g，肌肉注射，1次/d；利福噴丁(L)，0.6 g，2次/周；乙胺丁醇(E)，0.75 g，口服，1次/d；鏈霉素(S)，0.75 g，肌肉注射，1次/d。兩組患者在化療中均給予護肝藥物進行保肝治療。

1.4 觀察指標 ①臨床癥狀、體征改善情況；②痰菌檢查：治療前痰抗酸桿菌涂片(連續(xù)3次)以及痰結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)1次和藥敏試驗1次，治療后每個月進行痰菌涂片以及痰菌分離培養(yǎng)1次，直至療程結(jié)束；③X線胸片檢查：治療前及強化期每個月復(fù)查胸片1次，鞏固期每2個月復(fù)查胸片1次，直至療程結(jié)束，必要時進行斷層攝片觀察空洞情況；④其他：每2個月檢查血沉，血、尿常規(guī)，肝、腎功能各1次以及記錄不良反應(yīng)。觀察臨床療效，記錄強化期和療程結(jié)束時的痰菌陰轉(zhuǎn)率(注：連續(xù)2個月痰菌陰性且不再復(fù)陽為細菌學(xué)陰轉(zhuǎn))，療程結(jié)束時的病灶吸收以及空洞閉合情況。

1.5 療效判定標準 ①療效判定標準參考文獻[6]：顯效：癥狀消失，肺部病灶吸收鈣化，痰菌檢查轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，肺部病灶部分吸收；未愈：癥狀及病灶無變化。②X線檢查病灶吸收和空洞閉合情況參考文獻[7]：病灶吸收≥1/2原病灶為顯吸；病灶吸收＜1/2原病灶為吸收；病灶無明顯變化為不變；病灶擴大或播散為惡化?？斩纯s小≥1/2原空洞直徑為縮??；空洞縮小或增大＜1/2原空洞直徑為不變；空洞增大＞1/2原空洞直徑為增大。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效 經(jīng)過18個月的臨床治療后，兩組患者的臨床癥狀和體征都有不同程度的改善。其中，對照組的總有效率為62.5%；治療組的總有效率為85.0%。其組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.23，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療3個月和18個月的痰抗酸桿菌涂片情況 兩組患者經(jīng)過3個月強化期和15個月鞏固期的臨床治療后，痰抗酸桿菌涂片均有部分轉(zhuǎn)陰，其中，對照組在治療3個月后的痰菌陰轉(zhuǎn)率為45.0%，療程結(jié)束時的痰菌陰轉(zhuǎn)率為67.5%；治療組在治療3個月后的痰菌陰轉(zhuǎn)率為67.5%，療程結(jié)束時的痰菌陰轉(zhuǎn)率為87.5%。其組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.11和4.59，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療3個月和18個月后的痰抗酸桿菌涂片情況（例）

2.3 兩組患者治療后的病灶吸收和空洞閉合情況 治療18個月后，兩組患者的X線檢查病灶和空洞閉合情況都得到不同程度的改善，其中，對照組40例患者中病灶吸收好轉(zhuǎn)率為72.5%，伴有空洞35例患者中空洞閉合好轉(zhuǎn)率為68.6%；治療組40例患者中病灶吸收好轉(zhuǎn)率為92.5%，伴有空洞36例患者中空洞閉合好轉(zhuǎn)率為88.9%。其組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.54和4.40，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的病灶吸收和空洞閉合情況（例）

2.4 安全性評價 在治療期間，對照組有4例(10.0%)患者出現(xiàn)肝、腎功能損害，有5例(12.5%)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)(腹部不適、惡心以及食欲減退)，有2例(5.0%)出現(xiàn)皮疹，6例(15.0%)患者出現(xiàn)白細胞下降，1例(2.5%)患者出現(xiàn)頭暈癥狀，2例(5.0%)患者出現(xiàn)聽覺障礙；治療組有1例(2.5%)肝功能損害，有2例(5.0%)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，3例(7.5%)患者出現(xiàn)白細胞下降，2例(5.0%)患者出現(xiàn)聽覺障礙。不良反應(yīng)予以對癥治療后均好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)抗肺結(jié)核治療。治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

MDR-TB是結(jié)核病中最為嚴重的一種類型。我國初始、獲得耐多藥率分別高達7.6%和17.1%。對于MDR-TB的治療，應(yīng)允許二線藥物的使用，且至少應(yīng)用3種及以上敏感藥物或未用過的藥物組成多藥聯(lián)合方案[8]。異煙肼和利福平是重要的抗結(jié)核藥，但是MDR-TB的耐藥性影響其療效，本文選用力克肺疾、利福噴丁、卷曲霉素和左氧氟沙星進行治療。利福噴丁體外抗結(jié)核活性是利福平的兩倍，對耐利福平的部分MDR-TB患者均有療效[9]，力克肺疾不但療效顯著，不良反應(yīng)少，而且不易耐藥，與其他藥物無交叉耐藥性，對MDR-TB仍然有效[10]。左氧氟沙星具有體內(nèi)吸收快、臨床療效好、不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點，與一線或二線藥物聯(lián)合表現(xiàn)出協(xié)同作用[11-12]，可以提高藥物活性，而且無交叉耐藥[13]。氧氟沙星(Ofloxacin，OFLX)抗結(jié)核分枝桿菌的藥理作用主要是通過抑制結(jié)核菌旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，抑制DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致DNA降解，從而使得細菌死亡，另外，該藥物還能抑制分枝桿菌酸代謝而達到抗菌的作用[14]。左氧氟沙星(Levofloxacin，LVFX)是OFLX的光學(xué)活性L-型異構(gòu)體，抗菌活性要比D-型異構(gòu)體大8～128倍，服藥4 h后痰中藥物濃度平均4.44 μg/ml[15]。由于鏈霉素與卷曲霉素是單向交叉耐藥，卷曲霉素對鏈霉素耐藥的患者仍然有效。卷曲霉素對肝功能、聽力影響較小，對腎功能影響比較明顯[4]。

本研究治療組采用多種二線藥物聯(lián)合其他可能的藥敏藥物組成，結(jié)果表明，經(jīng)過臨床治療后，兩組患者的癥狀和體征均得到不同程度的改善，治療組的總有效率為85.0%，對照組的總有效率為62.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組采用3CmVL2DZ/15VL2D治療方案的臨床療效明顯高于對照組采用3SEL2DZ/15EL2D治療方案；對照組在強化期結(jié)束時的痰抗酸桿菌涂片陰轉(zhuǎn)率為45.0%，在療程結(jié)束時的陰轉(zhuǎn)率為67.5%，而治療組強化期結(jié)束時和療程結(jié)束時的陰轉(zhuǎn)率分別為67.5%和87.5%，組間痰菌陰轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組的痰菌涂片陰轉(zhuǎn)率大于對照組；在療程結(jié)束時，對照組的病灶吸收好轉(zhuǎn)率為72.5%，空洞閉合好轉(zhuǎn)率為68.6%，治療組的病灶吸收好轉(zhuǎn)率和空洞閉合好轉(zhuǎn)率分別為92.5%和88.9%，病灶吸收和空洞閉合好轉(zhuǎn)率組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組的病灶吸收和空洞閉合好轉(zhuǎn)更加明顯。在治療過程中，治療組的肝腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組，但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

本研究結(jié)果表明，左氧氟沙星治療MDR-TB是有效的方案之一。但本方案的遠期療效尚不明確，還需繼續(xù)隨訪觀察，以便進一步證實其確切療效。

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Short-term clinical effect of levofloxacin in the treatment of patients with multidrug-resistant pulmonarytuberculosis.

ZHU Qiong-xiang,

Department of Infections Diseases,the Central Hospital of Enshi Prefecture,Enshi445000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the short-term clinical effect of levofloxacin in the treatment of patients with multidrug resistant pulmonary tuberculosis(MDR-PTB).MethodsEighty patients with MDR-PTB were randomly divided into the control group and the treatment group,each with 40 cases.Therapy of 3SEL2DZ/15EL2D and 3CmVL2DZ/15VL2D were adopted in the control group and the treatment group,respectively.ResultsAt the end of treatment process,the total effective rate of the treatment group was 85.0%,significantly higher than 62.5%in the control group(P＜0.05).The clinical effect of the treatment group was better than that of the control group.After 3 months and 18 months of treatment,the negative conversion rate of acid-fast bacilli sputum smear was 67.5%and 87.5%in treatment group,45.0%and 67.5%in control group,respectively,with significant difference between the two groups (P＜0.05).At the end of treatment process,the improvement rate of clinical symptoms of lesions absorption and cavity closure was 92.5%and 88.9%in treatment group,72.5%and 68.6%in the control group,respectively,with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).In the treatment process,the incidence rate of adverse reactions in treatment group was lower than that of control group,but there was no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionThere is significant clinical effect of levofloxacin in treatment of patients with MDR-PTB.The therapy is worthy of clinical popularization and application.

Pulmonary tuberculosis;Multidrug-resistant;Levofloxacin;Clinical effect

R521

A

1003—6350（2014）24—3627—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1415

2014-05-08)

朱瓊香。E-mail：chengxh0520@sina.com