張光軍，單遠(yuǎn)洲，施慧華，楊 治，張海清，姚 凱，周文華，張學(xué)利

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院普外科 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011)

糖尿病足血管腔內(nèi)治療的近期療效觀察

張光軍1，單遠(yuǎn)洲1，施慧華2，楊 治1，張海清1，姚 凱1，周文華1，張學(xué)利1

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院普外科 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011)

目的評(píng)價(jià)糖尿病足(DF)血管腔內(nèi)治療的近期臨床療效和安全性。方法2013年1～12月收治的40例(46條患肢)DF患者接受血管腔內(nèi)治療。觀察患者術(shù)后的技術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，分析患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的臨床癥狀、踝肱指數(shù)(ABI)和累積通暢率。結(jié)果成功開通患肢43條，技術(shù)成功率為93.5%。9例(22.5%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥。40例患者均獲隨訪。技術(shù)成功的患肢術(shù)后臨床癥狀較術(shù)前明顯改善；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的平均ABI分別為(0.91±0.18)、(0.87±0.25)、(0.84±0.15)和(0.75±0.21)，與術(shù)前(0.31±0.21)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月的一期通暢率、輔助通暢率和二期通暢率分別為78.4、81.6%、88.3%。結(jié)論糖尿病足血管腔內(nèi)治療是可行、安全、有效的，但其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

糖尿病足；腔內(nèi)治療；臨床療效

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]，是糖尿病患者的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2-3]，其治療難度大、周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，已成為嚴(yán)重威脅糖尿病患者健康和生命安全的重要公共衛(wèi)生問題。研究表明，下肢血管病變?cè)斐傻南轮毖翘悄虿∽銤儼l(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[4-5]；重建和恢復(fù)下肢動(dòng)脈血流，最大程度改善缺血下肢血供已成為DF治療的關(guān)鍵。筆者于2013年1～12月對(duì)40例(46條患肢)缺血性糖尿病足采用血管腔內(nèi)治療，取得了滿意的近期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者，均知情同意并自愿參加，其中男性22例，女性18例；年齡49～92歲，中位年齡80歲；糖尿病病程平均17年(5～40年)，均為2型糖尿病，DF患者診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；共46條患肢，其中左下肢14條，右下肢20條，雙下肢12條；患肢Meggitt-Wagner分級(jí)[7]：0級(jí)10條，Ⅰ級(jí)12條，Ⅱ級(jí)10條，Ⅲ級(jí)6條，Ⅳ級(jí)4條，Ⅴ級(jí)4條。術(shù)前踝肱指數(shù)(Ankle brachial index，ABI)：0～0.75，平均(0.31±0.21)。患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈CT血管造影(Computed tomography angiography，CTA)檢查，按TASCⅡ分型標(biāo)準(zhǔn)[8]：A型2條，B型6條，C型26條，D型12條。合并高血壓38例，冠心病30例，慢性阻塞性肺病12例，慢性腎功能不全10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病患者，血栓閉塞性脈管炎患者，嚴(yán)重出、凝血障礙者，造影劑過敏或無法耐受抗血小板藥物治療者，重要臟器功能衰竭患者，神經(jīng)性糖尿病足患者及不依從者。

1.2 方法 血管腔內(nèi)治療前3 d常規(guī)予低分子肝素抗凝、阿斯匹林及氯吡格雷抗血小板、前列腺素?cái)U(kuò)血管并正規(guī)控制血糖；具體腔內(nèi)治療步驟如下：局麻成功后，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈(逆行穿刺32條、順性穿刺14條)，成功置管后全身肝素化(普通肝素0.5 mg/kg)，在透視路徑引導(dǎo)下導(dǎo)絲(0.035英寸或0.018英寸)聯(lián)合導(dǎo)管通過閉塞段進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔；根據(jù)病變長(zhǎng)度和部位選擇合適的球囊，以8～12個(gè)大氣壓充盈球囊并維持60 s，擴(kuò)張1～3次；如果球囊擴(kuò)張后動(dòng)脈殘余狹窄超過30%或存在明顯影響血流的內(nèi)膜活瓣則行支架成形術(shù)；術(shù)中每30 min經(jīng)側(cè)鞘管追加肝素濃度為200 mg/L的生理鹽水10～20 ml，術(shù)后繼續(xù)低分子肝素抗凝3 d并長(zhǎng)期抗血小板擴(kuò)血管及控制血糖治療。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1周復(fù)查ABI；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別評(píng)估患肢的臨床癥狀和ABI，如ABI較術(shù)后1周下降超過0.15則行超聲多普勒檢查，如超聲提示動(dòng)脈狹窄超過50%或動(dòng)脈閉塞則行下肢動(dòng)脈CTA；對(duì)CTA提示動(dòng)脈狹窄超過50%且臨床癥狀復(fù)發(fā)的患者行二次腔內(nèi)治療；動(dòng)脈狹窄率(%)= (狹窄動(dòng)脈近端正常血管直徑-狹窄動(dòng)脈最窄內(nèi)徑)/狹窄動(dòng)脈近端正常血管直徑×100%。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括技術(shù)成功率(指順利完成狹窄閉塞段血管球囊成形或支架成形術(shù)，殘余狹窄＜30%)、累計(jì)通暢率(一期通暢率、輔助通暢率和二期通暢率)、患肢主觀癥狀和客觀指標(biāo)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。靜息痛按照WHO分級(jí)分為10級(jí)，有效和顯效均為治療成功；對(duì)于DF患者，只要有一項(xiàng)指標(biāo)在治療后得到改善就屬于臨床成功[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 療效 成功開通患肢43條(技術(shù)成功率為93.5%)，其中開通髂股動(dòng)脈4條，開通股腘動(dòng)脈12條，開通股腘動(dòng)脈+脛腓干8條，開通股腘動(dòng)脈+腓動(dòng)脈11條，開通股腘動(dòng)脈+脛腓干+脛后動(dòng)脈5條，開通股腘動(dòng)脈+脛前動(dòng)脈3條；其中5條(11.6%)單純行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)(Percutaneous translumial angioplasty，PTA)，其余38條患肢均行PTA聯(lián)合支架成形術(shù)；治療后狹窄或閉塞血管供血明顯改善(見圖1)。

圖1 患者女性，67歲，糖尿病史14年，左下肢間歇性跛行3個(gè)月，左足跟皮膚破潰1個(gè)月。

40例患者均獲隨訪，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。腔內(nèi)治療技術(shù)成功的患肢術(shù)后近期臨床癥狀較治療前有明顯改善(見表2)，其臨床成功率為100%；28條患肢潰瘍創(chuàng)面在術(shù)后3月內(nèi)愈合，5條患肢行截肢術(shù)，均為踝下截肢；隨訪期間無患者死亡。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的一期通暢率、輔助通暢率和二期通暢率分別為87.9%、93.6%、97.5%和78.4%、81.6%、88.3%；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的平均ABI分別為(0.84±0.15)和(0.75±0.21)，與術(shù)前(0.31±0.21)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 治療前后患肢臨床癥狀比較()

表2 治療前后患肢臨床癥狀比較()

注：與治療前比較，aP＜0.01；與治療后1周比較，bP＞0.05。

時(shí)間治療前治療后1周治療后1個(gè)月靜息痛(條) 36皮溫低(條) 46皮色蒼白(條) 46 4a3a3a5ab4ab4ab足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(條) 40 6a 8ab跛行距離(m) 110.50±121.59 582.50±399.76a514.30±268.48abABI 0.31±0.21 0.91±0.18a0.87±0.25ab

2.2 并發(fā)癥 圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥患者共9例(22.5%)，其中PTA后出現(xiàn)明顯影響血流的動(dòng)脈夾層6例(15%)，均行支架成形術(shù)；遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞1例，行PTA后好轉(zhuǎn)；穿刺部位血腫1例，予以局部壓迫后好轉(zhuǎn)；尿路出血1例，停用抗凝藥物后出血停止。

3 討 論

我國(guó)已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，最終可導(dǎo)致組織潰瘍和壞疽[10-11]；約50%的糖尿病患者在發(fā)病10年后發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病，其患病率為非糖尿病者的4倍，由此造成的下肢截肢是非糖尿病患者的7～10倍[12]。

糖尿病患者一方面由于長(zhǎng)期的高血糖產(chǎn)生大量的糖基化終末產(chǎn)物，糖基化終末產(chǎn)物與其受體結(jié)合促進(jìn)炎癥的發(fā)生進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生；另一方面，糖尿病患者同時(shí)存在高胰島素血癥、血液高凝狀態(tài)、脂代謝異常、血管內(nèi)皮功能受損，彼此相互關(guān)聯(lián)影響并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。因此，糖尿病患者下肢血管病變的主要病理改變是動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成，致使管腔狹窄、閉塞，引起肢端缺血、缺氧甚至壞疽；肢體的再血管化對(duì)緩解靜息痛、潰瘍愈合、保肢及改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。其病變具有以下臨床特點(diǎn)：(1)多見于老年患者，常合并一項(xiàng)或多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展快，易形成斑塊；(2)常為雙下肢對(duì)稱發(fā)病，病變彌漫、廣泛、長(zhǎng)節(jié)段狹窄甚至閉塞；(3)多累及股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈特別是膝下動(dòng)脈，也稱“罪犯病變”，即脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈的狹窄或閉塞性病變較非糖尿病患者嚴(yán)重，足背動(dòng)脈和足部的動(dòng)脈多不受累，足部微循環(huán)亦無閉塞性病變[13]。本組患者中位年齡80歲，患肢TASCⅡC型及D型共38條(83.6%)，病變累及膝下動(dòng)脈29條(63%)，符合DF病變特征。

由于DF多累及膝下動(dòng)脈，而膝以下動(dòng)脈具有口徑細(xì)、跨關(guān)節(jié)等特點(diǎn)，傳統(tǒng)血管旁路重建術(shù)存在創(chuàng)傷大、自體靜脈取材有限、手術(shù)精度要求高、遠(yuǎn)期通暢率低等不足；同時(shí)DF多發(fā)生在老年患者，常合并諸多基礎(chǔ)疾病，故往往難以承受較大手術(shù)的創(chuàng)傷。PTA及血管腔內(nèi)支架成形術(shù)是目前開展廣泛且技術(shù)成熟的腔內(nèi)治療技術(shù)，具有微創(chuàng)、患者耐受性高、安全、有效和可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，并且即使失敗仍然保留傳統(tǒng)旁路手術(shù)的機(jī)會(huì)；但對(duì)于腘動(dòng)脈以下動(dòng)脈腔內(nèi)治療效果存在爭(zhēng)議，因?yàn)槠淝粌?nèi)治療操作較復(fù)雜，易發(fā)生血管痙攣、栓子脫落致血管閉塞等并發(fā)癥，且再狹窄率高。隨著對(duì)介入治療理念認(rèn)識(shí)的不斷深入、介入治療技術(shù)的不斷提高、介入器材的不斷革新(新型球囊及支架，尤其是小口徑長(zhǎng)球囊)，使處理膝下動(dòng)脈的技術(shù)成功率、臨床療效均有顯著提高。

在實(shí)際操作中，能否安全有效開通DF病變中小動(dòng)脈是腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵[6]。對(duì)此，我們有以下體會(huì)：(1)選擇合適的穿刺入路。首選同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺以獲得對(duì)導(dǎo)絲導(dǎo)管良好的支撐和掌控，但對(duì)股淺動(dòng)脈起始段狹窄者則行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺；在單向內(nèi)膜下返真腔失敗時(shí)可穿刺遠(yuǎn)側(cè)小腿動(dòng)脈行雙向內(nèi)膜下會(huì)師成形術(shù)。(2)利用內(nèi)膜下血管成形術(shù)(Subintimal angioplasty，SIA)開通長(zhǎng)段閉塞血管。SIA通過在病變動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜之間形成新的血流通道，內(nèi)膜下新生管腔具有光滑的管壁，能降低遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和再狹窄的發(fā)生率[14]。SIA成功的關(guān)鍵是在合適的平面有效返回遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔，我們選擇利用V-18導(dǎo)絲(Boston Scientific)的纖細(xì)頭端探尋返回真腔的通路和ReeKross球囊(ClearStream Technologies Group)的高推送力支撐導(dǎo)絲，必要時(shí)球囊預(yù)擴(kuò)張嚴(yán)重鈣化的遠(yuǎn)端真腔開口處或行雙向內(nèi)膜下會(huì)師成形術(shù)；切忌內(nèi)膜下假腔向遠(yuǎn)端通暢動(dòng)脈長(zhǎng)段延伸，從而失去血管旁路手術(shù)的機(jī)會(huì)。(3)選擇合適的球囊和支架。球囊口徑應(yīng)參照正常血管的較小值，較大口徑的擴(kuò)張易造成內(nèi)膜撕裂、漂浮和夾層形成；相鄰多節(jié)段的狹窄病變盡可能采用長(zhǎng)球囊，避免多節(jié)段反復(fù)PTA；對(duì)嚴(yán)重硬化狹窄、閉塞的動(dòng)脈采用“二次PTA法”，即先以低壓力充盈球囊，球囊“束腰”逐漸擴(kuò)張后再升高壓力；對(duì)于影響超過30%血流的動(dòng)脈夾層均應(yīng)使用支架固定，選擇具有抗彎曲、壓縮和扭曲設(shè)計(jì)并能動(dòng)態(tài)適應(yīng)血管形態(tài)的支架，同時(shí)注意對(duì)重要屬、側(cè)支特別是股深動(dòng)脈的保護(hù)。(4)術(shù)前術(shù)后規(guī)范的藥物治療。包括嚴(yán)格控制血糖、有效的抗凝抗血小板及擴(kuò)血管治療。本組技術(shù)成功率為93.5%，無嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生；腔內(nèi)治療成功的患者隨著下肢遠(yuǎn)端血供的恢復(fù)，患肢疼痛及涼麻感可迅速緩解，同時(shí)有助于潰瘍創(chuàng)面的的愈合，減少或避免致殘性截肢的發(fā)生；提示對(duì)缺血性DF采用血管腔內(nèi)治療具有較高的可行性和安全性，與國(guó)內(nèi)外其他研究相一致[15-16]。

綜上所述，PTA或聯(lián)合支架成形術(shù)能開通狹窄或閉塞的下肢動(dòng)脈，有效改善下肢遠(yuǎn)端血供，明顯緩解患肢臨床癥狀，近期臨床療效良好，是治療缺血性DF的有效方法，并具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短且無隨機(jī)對(duì)照，故不能反映真實(shí)的長(zhǎng)期臨床療效；今后擬作大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究來進(jìn)一步探討。

[1]國(guó)際糖尿病足工作組.糖尿病足國(guó)際臨床指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:6.

[2]Kirana S,Stratmann B,Prante C,et al.Autologous stem cell therapy in the treatment of limb ischaemia induced chronic tissue ulcers of diabetic foot patients[J].Clin Pract,2012,66(4):384-393.

[3]Reekers JA,Lammer J.Diabetic foot and PAD:the endovascular approach[J].Diabetes Metab Res Rev,2012,28(suppl 1):36-39.

[4]林楚佳,林少達(dá),黃少薇,等.糖尿病足患者下肢血管病變分析[J].中國(guó)臨床研究,2011,24(4):274-276,279.

[5]EI-Menyar A,Amin H,Rashdan I,et al.Aankle-brachial index and extent of atherosclerosis in patients from the Middle East(the AGA-THA-ME study):a cross-sectional multicenter study[J].Angiology,2009,60(3):329-334.

[6]Cardaioli P,Rigatelli G,Dell'avvocata F,et al.Endovascular treatment of diabetic foot syndrome:results from a single center prospective registry using mixed coronary and peripheral techniques and equipment[J].J Interv Cardiol,2011,24(6):562-568.

[7]Schaper NC,Apelqvist J,Bakker K.The international consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot[J].Curr Diab Rep,2003,3(6):475-479.

[8]Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial diseas(TASCⅡ)[J].J Vasc Surg,2007,45:S5-S67.

[9]國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(9):705-708.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版) [J].中國(guó)糖尿病雜志,2012,20:S1-37.

[11]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[12]Carmona GA,Hoffmeyer P,Herrmann FR,et al.Major lower limb amputations in the elderly observed over ten years:the role of diabetes and peripheral arterial disease[J].Diabetes Metab,2005,31 (5):449-454.

[13]Dohmen A,Eder S,Euringer W,et al.Chronic critical limb ischemia[J].DtschArztebl Int,2012,109(6):95-101.

[14]Chun JY,Markose G,Bolia A.Developments in subintimal angioplasty in the infrainguinal segment[J].J Cardiovasc Surg(Torino), 2010,51(2):213-221.

[15]Faglia E,Clerici G,Losa S,et al.Limb revascularization feasibility in diabetic patients with critical limb ischemia:results from a cohort of 344 consecutive unselected diabetic patients evaluated in 2009[J].Diabetes Res Clin Pract,2012,95(3):364-371.

[16]朱海云,柏 挺,張永秋,等.糖尿病足介入治療的薈萃分析[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(9):718-721.

Clinical observation on short-term curative efficacy of endovascular treatment in treating diabetic foot.

ZHANGGuang-jun1,SHAN Yuan-zhou1,SHI Hui-hua2,YANG Zhi1,ZHANG Hai-qing1,YAO Kai1,ZHOU Wen-hua1, ZHANG Xue-li1.

1.Department of General Surgery,the South Branch of the Sixth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University,Central Hospital of Fengxian District,Shanghai 201499,CHINA;2.Department of Vascular Surgery, Shanghai Ninth People's Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011, CHINA

ObjectiveTo evaluate the short-term curative clinical efficacy and the safety of endovascular treatment in treating diabetic foot.MethodsThe endovascular treatments of 40 patients(46 limbs)with diabetic foot were retrospectively reviewed from Jan.2013 to Dec.2013.The rates of technical success and complication were evaluated.Postoperative clinical symptoms,ankle-brachial index(ABI)and cumulative primary patency rates were evaluated 1 week,1,3 and 6 months after operation.ResultsThe initial technical success was 93.5%(43 lower limbs)with a complication rate as 22.5%(9 cases).All 40 patients were followed up.The clinical symptoms were relieved in patients after successful endovascular treatment.The average ABI was(0.91±0.18),(0.87±0.25),(0.84±0.15) and(0.75±0.21)1 week,1,3,6 months after operation,respectively,which were significantly higher than preoperative ABI(0.31±0.21),P＜0.01.Six months after operation,the primary,assisted-primary,and secondary patency rates were 78.4,81.6%and 88.3%,respectively.ConclusionThe Endovascular treatment in diabetic foot is a feasible,safe and effective procedure.However,the long term outcome needs to be observed in the future.

Diabetic foot;Endovascular treatment;Clinical efficacy

R587.1

A

1003—6350（2014）24—3630—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1416

2014-05-14)

單遠(yuǎn)洲。E-mail：gzy653@126.com