張植蘭，朱才義，馬春燕，寶 波

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南 ?？?570000)

子宮動(dòng)靜脈畸形超聲診斷一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張植蘭，朱才義，馬春燕，寶 波

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院超聲科，海南 ?？?570000)

子宮動(dòng)靜脈畸形；超聲多普勒；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

子宮動(dòng)靜脈畸形(Uterine arteriovenous malformation，UAVM)是一種罕見(jiàn)卻能危及生命的婦科疾病，目前超聲多普勒檢查是首選的影像學(xué)診斷方法。我院收治1例患者，其產(chǎn)后近1年后開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)增多甚至陰道流血不止情況，經(jīng)超聲診斷為子宮動(dòng)靜脈畸形，病變累及肌層及漿膜層。然而，現(xiàn)有的文獻(xiàn)多是報(bào)道子宮肌層以及內(nèi)膜層的動(dòng)靜脈畸形患者，對(duì)于漿膜層的畸形鮮有報(bào)道，而漿膜層的畸形更容易引起大出血[1]。本文結(jié)合該病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者27歲，孕1產(chǎn)1，因陰道流血不止20+d就診。平素月經(jīng)7～8/27～29 d，量中等，痛經(jīng)明顯。2012年8月因懷孕32周時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫來(lái)我院就診，診斷妊娠期高血壓綜合征，最高血壓170/130 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，尿蛋白(+++)，子宮產(chǎn)前靜脈曲張；9月入住我院婦產(chǎn)科行剖腹產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未見(jiàn)異常。2013年11月及12月出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多現(xiàn)象，未予以處理，1～2月持續(xù)陰道流血不止，遂來(lái)我院就診。查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，示陰性；陰道彩超(見(jiàn)圖1和圖2)發(fā)現(xiàn)：子宮大小約84 mm×69 mm，后傾，增大，包膜欠光滑，宮壁疏松，子宮肌層至漿膜層內(nèi)見(jiàn)較多篩網(wǎng)樣迂曲管狀無(wú)回聲區(qū)，最寬約13 mm，內(nèi)呈霧樣流動(dòng)，CDFI顯示彎曲血管內(nèi)充滿(mǎn)血流信號(hào)，可探及動(dòng)、靜脈頻譜，動(dòng)脈血流PSV 36.9 cm/s，RI 0.50。宮腔內(nèi)膜厚約5 mm。宮頸大小正常，約28 mm。雙側(cè)卵巢輪廓清，大小正常，左側(cè)大小約41 mm×13 mm，右側(cè)大小約33 mm×13 mm?？紤]診斷為子宮動(dòng)靜脈畸形。患者因經(jīng)濟(jì)原因不愿住院行進(jìn)一步的診治，故予靜脈注射達(dá)菲林，3 d后陰道流血后止住，囑患者嚴(yán)格避孕以減少子宮的再次損傷。此病例有待隨訪(fǎng)。

圖1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示子宮增大，肌層及漿膜層見(jiàn)豐富彩色血流，呈“五彩鑲嵌”樣

圖2 不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)內(nèi)顯示為動(dòng)靜脈頻譜，有高速動(dòng)脈血流，阻力較低

2 討 論

2.1 病因及分類(lèi) 動(dòng)靜脈畸形(Arteriovenous malformation，AVM)曾被稱(chēng)為動(dòng)靜脈瘺、靜脈曲張型動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤等[2-3]，可于全身各臟器發(fā)病，最常見(jiàn)于腦部，盆腔較少見(jiàn)，盆腔動(dòng)靜脈畸形主要包括子宮和宮旁動(dòng)靜脈畸形。女性較男性多見(jiàn)。目前將AVM分為先天性和后天獲得性?xún)深?lèi)，盆腔動(dòng)靜脈畸形以先天性多見(jiàn)[4]，但近年來(lái)，隨著剖腹產(chǎn)、流產(chǎn)、刮宮等等造成子宮損傷的頻率越來(lái)越高，后天獲得性的反而越來(lái)越多見(jiàn)。先天性動(dòng)靜脈畸形是由于胚胎期中胚層原始血管發(fā)育不良，盆腔動(dòng)靜脈之間不能通過(guò)毛細(xì)血管床直接溝通所致，常有多條血管異常相通，且易累及其他鄰近器官，或伴發(fā)全身多部位的血管畸形[4]，具有多發(fā)性瘺口、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)；后天性動(dòng)靜脈畸形主要與子宮創(chuàng)傷(如手術(shù)、多次妊娠分娩、各種流產(chǎn)、刮宮等)、感染、腫瘤(特別是滋養(yǎng)細(xì)胞層腫瘤)有關(guān)，常為單根動(dòng)靜脈相通[5]，不易累及周?chē)M織，其病理改變主要是損傷的動(dòng)脈分支與靜脈之間存在多個(gè)大小不等的動(dòng)靜脈瘺[6-9]。有研究表明，母體接觸己烯雌酚可能與后代盆腔動(dòng)靜脈畸形的發(fā)生有關(guān)[10]。子宮動(dòng)靜脈畸形是指發(fā)生于子宮的一叢曲折的、脆弱的動(dòng)靜脈之間的交通吻合血管，包括卵巢動(dòng)脈以及子宮周邊韌帶的動(dòng)脈[11]，是一種較為罕見(jiàn)的具有潛在致命性的婦科疾病[4]。

2.2 臨床表現(xiàn) UAVM常見(jiàn)臨床表現(xiàn)大多為無(wú)痛性、間歇性陰道流血，先天性和獲得性癥狀大多相似，獲得性動(dòng)靜脈畸形癥狀的出現(xiàn)常在刮宮、剖腹產(chǎn)等子宮創(chuàng)傷史后一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生。病灶的位置不同其臨床表現(xiàn)也各有差異，當(dāng)病灶位于子宮下段時(shí)，妊娠期出血的幾率較大；當(dāng)病灶位于子宮肌壁間靠近內(nèi)膜、特別是靠近漿膜層時(shí)，月經(jīng)期大出血的概率較高，出血為“開(kāi)關(guān)式”[12]，無(wú)先兆的突發(fā)突止，常呈洶涌狀，色鮮紅，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克甚至危及生命，30%左右的患者需要輸血治療，出血的發(fā)生可能與激素水平的變化有關(guān)。此外還可伴有自然流產(chǎn)、不孕、性交困難、下腹痛、髖部及大腿痛、直腸痛、血尿等癥狀[13]，有的患者可在子宮病變部位捫及搏動(dòng)感和血流震顫感[14]，呈典型的“血流漩渦樣”或“貓喘樣”。以色列學(xué)者Vaknin等[15]回顧性分析了從2000-2008年間在貴轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈異常包括子宮動(dòng)靜脈畸形的患者，認(rèn)為所有孕后陰道出血的患者都應(yīng)該考慮到子宮血管異常包括子宮動(dòng)靜脈畸形的可能。Ozaki等[16]報(bào)道巨大的盆腔動(dòng)靜脈畸形可以有心臟大小、心率、心輸出量及血容量的改變，甚至可導(dǎo)致心衰。

2.3 診斷

2.3.1 影像學(xué)診斷 彩色多普勒超聲是最常見(jiàn)、最基本的首選診斷UAVM的方法，特別是經(jīng)陰道彩超，其簡(jiǎn)單易行、安全無(wú)創(chuàng)，診斷率較高。彩超發(fā)現(xiàn)病變部位充滿(mǎn)血流信號(hào)，呈“五彩鑲嵌”樣，在同一掃查平面上可見(jiàn)并行的不同來(lái)源、不同流向的血流，光譜分析顯示有高速低阻的動(dòng)脈血流，及與動(dòng)脈血流方向一致的、具有收縮期高峰的高速靜脈血流，可據(jù)此推斷出血的危險(xiǎn)性，引導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨竅17-18]。英國(guó)學(xué)者Peitsidis等[19]對(duì)所有可檢索到的醫(yī)源性文獻(xiàn)報(bào)道的診斷性刮宮后引起子宮動(dòng)靜脈畸形的病例進(jìn)行了廣泛的系統(tǒng)回顧，認(rèn)為超聲成像以及適當(dāng)?shù)牟噬嗥绽罩R(shí)的運(yùn)用可以減少不恰當(dāng)?shù)慕槿胄圆僮魅缭\斷性刮宮的實(shí)施。對(duì)于陰道大出血的患者，彩超應(yīng)該做為緊急檢查的首選方法[20]。但超聲檢查也有其局限性，即難以精確顯示盆腔的侵犯范圍。核磁共振(MRI)具有良好的對(duì)比度，可以明確病灶與周?chē)M織的界限，Vandenbroucke等[21]認(rèn)為MRI血管造影有可能取代數(shù)字減影血管造影成為首選的確診手段。陳淑琴等[22]認(rèn)為MRI結(jié)合子宮動(dòng)脈造影診斷UAVM是最可靠的診斷方法，并可以指導(dǎo)選擇治療方案和手術(shù)方式。數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是目前診斷UAVM的金標(biāo)準(zhǔn)[23]，還可以同時(shí)行動(dòng)脈栓塞術(shù)，但為有創(chuàng)檢查。夏紅等[24]學(xué)者用64層CT薄層掃描數(shù)據(jù)，再利用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)及Free Form軟件，成功構(gòu)建了子宮動(dòng)靜脈畸形的三維立體模型，此模型可全方位、全角度的直觀(guān)顯示宮動(dòng)靜脈畸形的來(lái)源動(dòng)脈、畸形血管團(tuán)的大小和位置以及引流靜脈三者之間的空間立體關(guān)系，對(duì)診斷子宮動(dòng)靜脈畸形具有重要意義。

2.3.2 輔助診斷 HCG測(cè)定可以除外妊娠及妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，特別是在動(dòng)靜脈畸形的彩超、MRI表現(xiàn)與受孕產(chǎn)物滯留、其他妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞病以及絨毛膜細(xì)胞癌形成的動(dòng)靜脈瘺相似時(shí)，血HCG測(cè)定可以鑒別診斷，減少誤診[25-28]。對(duì)于子宮動(dòng)靜脈畸形的患者，診斷性刮宮及重復(fù)刮宮可能會(huì)引起更嚴(yán)重的出血。值得提出的是，楊雋鈞等[29]發(fā)現(xiàn)病理檢查陰性并不能完全除外動(dòng)靜脈瘺的存在。在對(duì)子宮動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行診斷時(shí)，臨床醫(yī)生需要注意的是，對(duì)于先天性動(dòng)靜脈畸形的患者，應(yīng)注意有無(wú)多條供血?jiǎng)用}及其他部位的血管畸形[30]。

2.4 鑒別診斷 UAVM需與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、絨癌、子宮功能性出血、血管瘤、靜脈曲張及子宮肉瘤等疾病相鑒別[13]。

2.5 治療 目前UAVM主要的治療方法有兩種，即子宮切除和動(dòng)脈栓塞。子宮切除可以進(jìn)行根治性治療，是有效的保守治療方法，近期有效率高達(dá)96%[24]，但不宜用于有生育要求的患者。對(duì)于栓塞失敗或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，手術(shù)仍是最佳方法[31]。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)逐漸成為最常用的治療方法[32-33]，也是許多患者最常選擇的治療方法[19]。栓塞的材料主要有聚乙烯醇顆粒(PVA)、明膠海綿顆粒、氰丙烯酸丁酯、彈簧圈、明膠海綿顆粒等[34-35]，國(guó)內(nèi)外有許多文獻(xiàn)報(bào)道，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是安全有效的治療方法，很少有并發(fā)癥發(fā)生[19]，并且后期可恢復(fù)正常月經(jīng)，不影響患者后期的妊娠[2]。最近有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)栓塞引流靜脈來(lái)治療動(dòng)靜脈畸形[36]，效果滿(mǎn)意，值得探討。對(duì)于行動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者應(yīng)該重視術(shù)后隨訪(fǎng)，對(duì)暫無(wú)生育要求的患者，應(yīng)指導(dǎo)其正確、有效地避孕，以避免子宮的再創(chuàng)傷，減少?gòu)?fù)發(fā)[22]。聯(lián)合治療是指子宮切除術(shù)前先行動(dòng)脈栓塞硬化，此舉可以減少術(shù)中出血，提高治療效果和手術(shù)安全性[37]，Chen等[38]認(rèn)為，對(duì)于子宮動(dòng)靜脈畸形廣泛且涉及多根血管的患者，聯(lián)合治療是合適的選擇，但對(duì)育齡期及以后有生育要求的女性，選擇應(yīng)該慎重。日本學(xué)者Soeda等[39]報(bào)道了1例因巨大宮頸肌瘤形成子宮動(dòng)靜脈畸形的患者。因?qū)m頸血管叢豐富，術(shù)中容易引起大出血，故選擇了術(shù)前動(dòng)脈栓塞硬化然后再行子宮切除術(shù)，術(shù)中出血較少，預(yù)后良好。

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1003—6350（2014）24—3707—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1444

2014-03-26)

張植蘭。E-mail：779059313@qq.com