董云，馬駿，付素珍，楊勇

（河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北邢臺 054001）

交感風暴的研究進展

董云，馬駿，付素珍，楊勇

（河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北邢臺 054001）

交感風暴是機體大量分泌兒茶酚胺導致的惡性心律失常，表現(xiàn)為反復發(fā)生的室速或室顫，死亡率高，近年來引起臨床醫(yī)生重視，本文就其發(fā)生機制及研究進展做一綜述。

交感風暴；心源性猝死；心室電活動；惡性心律失常

交感風暴是由于多種外因和內因所引起機體大量分泌兒茶酚胺，導致的心室電活動極度不穩(wěn)定，進而繼發(fā)最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的機制之一，也是最主要的機制。也有稱其為兒茶酚胺風暴、心室電風暴、室速風暴和ICD（埋藏式心臟復律除顫器:Implantable Cardioverter Defibrillator）風暴。于2006年，美國和歐洲心臟病協(xié)會ACC/AHA/ESC在《室性心律失常的診療與心源性猝死預防指南》首次聯(lián)合明確“室速風暴和ICD風暴”的概念，將其定義為在24 h內自發(fā)2次和2次以上的室性心動過速和心室纖顫，并需要緊急治療的臨床綜合癥候群，迅速識別并進行緊急救援可大大降低其死亡率。由于此種交感活動極不穩(wěn)定，易引起惡性心律失常，發(fā)病兇險，不易預測，且死亡率高，因此越來越引起臨床醫(yī)生和研究學者的注目，以期明確其發(fā)病機制，提高患者生還率和后期生活質量。本文就交感風暴的發(fā)生發(fā)展和臨床病例特點進行回顧和展望。

1 交感風暴的流行病學

國內尚無關于交感風暴發(fā)病率的文獻報道，國外對ICD植入后發(fā)生交感風暴的報道較多，根據(jù)“室速風暴和ICD風暴”的概念的定義標準，在ICD植入后的隨訪中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在10%～28%之間[1]。早期研究顯示，術后二級預防的發(fā)生率較高[2-3]，而實際上在MADITⅡ的研究中一級預防的發(fā)生率低[4](最初由Kim等[5]的研究顯示為20%)。ICD植入后發(fā)生交感風暴的時間在不同的病例報道中有差異。事實上，隨時間的推移，交感風暴的發(fā)生主要考慮人口因素、心肌底物、采取醫(yī)療措施以及裝置植入指征的影響。最早期的一項研究顯示[6]，裝置植入后4～5個月會發(fā)生交感風暴，而近來更多的報道為2～3年以后才發(fā)生[7-8]。

2 交感風暴的發(fā)生與發(fā)展

2.1 病因交感風暴可以在多種情況下出現(xiàn)并發(fā)生，見于各種器質性和非器質性心臟病，但最常見于近期急性心肌梗死未接受治療患者以及ICD植入患者[9]。隨著ICD在臨床中的廣泛應用以及冠心病的發(fā)病率逐年增加，交感風暴的發(fā)生率也隨之增高。因此，如何控制其進一步惡化以及如何提高患者生存率日益成為臨床醫(yī)生和科學工作者所面臨的問題。

2.1.1 心臟性疾病交感風暴可見于各種器質性心臟病和非器質性心臟病，包括矯正后的先天性心臟病、急性冠脈綜合征、梗死后缺血性心肌病、重度瓣膜性疾病、中重度心肌炎、基因遺傳性心臟病不伴有明顯的結構性改變，如Brugada綜合征等[10]，其中以交感風暴出現(xiàn)在急性冠脈綜合征的發(fā)生率最高。一系列心室不規(guī)則顫動和ICD重復電擊導致心臟事件后死亡率迅速增加[11]。并且，都可以導致炎癥、心肌重構、心肌損傷、左室收縮期功能衰竭以及心力衰竭的發(fā)展[11]。

2.1.2 非心臟性疾病很多非心臟性疾病也可以引起交感風暴的發(fā)生，比如創(chuàng)傷后應激綜合征、急性重癥胰腺炎、急性腎臟衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性出血性腦血管病、嗜鉻細胞瘤危象、慢性阻塞性肺部疾病、病毒感染等[1,12-14]。除此之外，患者處于極度絕望、恐懼、憤怒等狀態(tài)下可引起精神心理障礙性疾病，而此時，由于兒茶酚胺分泌過度，電解質和酸堿平衡紊亂，自主神經功能嚴重失調可使心肌細胞處于電病理狀態(tài)等，都可以引起交感風暴的發(fā)生。

2.2 交感風暴的發(fā)病機制

2.2.1 交感神經過度激活在急性心力衰竭、急性冠脈綜合征發(fā)作時，圍手術期，情緒劇烈起伏，劇烈疼痛和焦慮引起交感神經過度緊張[15]，交感神經對外周效應器官的作用具有持久的緊張性，激活后引起交感神經大量釋放兒茶酚胺，促進細胞膜離子通道構型的改變，導致細胞內大量鉀離子外流，胞內鈉、鈣離子內流，并導致水電解質失衡[1]，引起各型惡性心律失常，特別是惡性室性心律失常。由于惡性心律失常發(fā)作并不穩(wěn)定，易反復，如果頻繁電擊治療可進一步加重心肌、腦等重要臟器缺血，引起交感神經的持續(xù)性異常興奮，使電風暴不易平息，見圖1。

圖1 交感神經過度激活引起交感風暴的示意圖

2.2.2 希浦系統(tǒng)傳導異常Vizzardi等[16]和Antzelevitch等[17]學者通過對離子通道是否能影響交感風暴的發(fā)生進行了研究，他們認為，離子通道的改變會引起希浦系統(tǒng)的傳導異常，參與交感風暴的發(fā)生。異位起搏點產生的電激動不僅能誘發(fā)心室纖顫和室性心動過速，而且阻止正常竇性起搏點激動的下傳，促使惡性心律失常持續(xù)性的發(fā)生與發(fā)展。房室傳導阻滯伴束支阻滯、異常J波，長、短QT間期綜合征等均為引起交感風暴的電生理基礎。早期識別希浦系統(tǒng)傳導異常，并及時作出正確處理，可降低交感風暴的發(fā)生率。

2.2.3 心臟相關受體的反應性增高分布在心臟的受體主要是β2受體，由其介導的兒茶酚胺效應在正常生理過程中并不占有主要地位，但是在心臟病變的發(fā)展過程中卻起著很重要的作用。Streitner等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素作用到心臟β2受體，使其激活，可導致心肌復極異常，縮短心臟的有效不應期，容易觸發(fā)室性心律失常。

2.3 心電圖特征交感風暴的心電圖主要表現(xiàn)為室性心動過速和心室纖顫，但在兩種心律失常發(fā)生前?？梢猿霈F(xiàn)交感神經激活的征象，并伴有一些相應的心電圖表現(xiàn)。

2.3.1 心電圖預警機制性表現(xiàn)①在交感風暴發(fā)生之前，由于兒茶酚胺的作用，常引起竇性心率加快。②頻發(fā)性室性早搏常見聯(lián)律間期不等，可表現(xiàn)為單行性、多形性和多源性，可呈單發(fā)、成對以及連發(fā)?？沙霈F(xiàn)R-on-T現(xiàn)象。室性早搏出現(xiàn)后可繼發(fā)ST-T改變，可抬高也可降低，如巨R型、墓碑型。隨時間推移、病情的加重，抬高程度增加，而且累及的導聯(lián)也增加。③異常J波或缺血性J波，J點抬高或降低呈慢頻率依賴性。④T波形態(tài)各異，如Niagara瀑布樣T波、寬大畸形樣T波，并伴有ST段的改變。⑤異常U波出現(xiàn)，明顯增高或倒置。

2.3.2 其他惡性心律失常的心電圖表現(xiàn)①頻發(fā)室性心動過速及心室纖顫，需及時進行多次電復律或藥物干預；②心電圖上出現(xiàn)室速和室顫的間期進行性縮短；③室速形態(tài)各異，多為尖端扭轉型和多形性，可迅速惡化為室顫；④P波有或無，可隱藏在QRS波之中，QRS波頻率加快，一般為250～350 bpm，室性節(jié)律，不規(guī)則；⑤電復律后效果不甚理想，或不能維持竇性心律，仍頻繁出現(xiàn)室速和室顫；⑥靜脈應用β受體阻滯劑可有效終止其發(fā)作。

3 交感風暴的藥物治療

Vizzardi等[9]使用雷諾嗪治療特發(fā)性擴張型心肌病并發(fā)交感風暴的研究中發(fā)現(xiàn)，雷諾嗪是一類抗心絞痛藥物，阻斷大部分離子流，這些離子流對跨膜起始動作電位非常重要。最初，它只用于抗心絞痛，但是近來發(fā)現(xiàn)其有重要的抗心律失常作用[16]。在心室，雷諾嗪阻斷晚期內向鈉離子流INa，產生持續(xù)性短動作電位的預期效應，導致瞬時激動延遲整流性鉀電位IKr，產生持續(xù)性加強動作電位的預期效應。在心房，除具有阻斷INa和IKr的作用之外，雷諾嗪還能阻斷早期鈉通道或鈉電流峰值[17]。同樣能作用到其他通道，如慢鈣通道ICaL、INa-Ca、IKs等。

Jonathan等[19]在用導管射頻消融術治療長QT間期綜合征患者發(fā)生交感風暴的研究中發(fā)現(xiàn)，患者患有明顯的特發(fā)性室顫，以及可能潛在的早期不能確診的心肌離子通道性疾病，盡管12導聯(lián)心電圖可能出現(xiàn)相對正常表現(xiàn)。其次，對患者進行基因檢測可能會提供有價值的信息，其親屬或許也會攜帶有相關基因，對其早期預防有較高的價值。最后，心室期前復合波的導管射頻觸發(fā)周期性室顫通道區(qū)域[20]，然而，最近的研究[21]表明這KCNH2基因點突變增加心臟事件的危險率，在女性不會發(fā)生。

β受體阻滯劑對交感風暴的治療起著基礎性作用，可以拮抗β1和β2受體。曾有研究表明它可以提高纖顫閾值，并降低猝死發(fā)生率。在MADIT-Ⅱ研究[4]中缺血性心肌病患者接受大劑量β受體阻滯劑（如美托洛爾、阿替洛爾、卡維地洛等）治療，室速和室顫接受ICD和β受體阻滯劑聯(lián)合治療組與未接受β受體阻滯劑治療組對比，降低52%再發(fā)率。甚至在交感風暴患者中已經接受β受體阻滯劑口服聯(lián)合靜脈應用治療都有助于抑制交感風暴事件的發(fā)生。

在交感風暴的治療中，胺碘酮的應用也很廣泛。Connolly等[22]將ICD治療與理想化藥物治療(OPITC)進行了對比研究，以預防交感風暴的發(fā)生。藥物治療組分為β受體阻滯劑組、鹽酸索他洛爾組和β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮組。共有412例患者接受ICD治療，近期有室性心律失常的患者接受1年的隨訪：隨機應用β受體阻滯劑后，7.4%的患者發(fā)生頻率(＞10次/年)；β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮組發(fā)生率為1.4%，鹽酸索他洛爾組發(fā)生率為2.3%。鹽酸索他洛爾或胺碘酮聯(lián)合應用β受體阻滯劑比單獨應用β受體阻滯劑降低56%再發(fā)風險。接受長期口服胺碘酮的患者聯(lián)合靜脈應用可能會更加有效。

在SHIELD研究中，應用75 mg和125 mg劑量的阿齊利特可以顯著降低心律失常癥狀的再發(fā)生。還可以降低急診和住院植入ICD患者的訪問率。而近期的研究報道[23]顯示，148例患者出現(xiàn)至少1次交感風暴事件，阿齊利特并沒有顯著降低發(fā)生交感風暴的人數(shù)。據(jù)記載，尖端扭轉型室性心動過速僅有1.2%的患者應用阿齊利特治療。

多菲萊德選擇性阻滯延遲性整流鉀通道的快速組件部分，也主要應用于房顫的治療。有學者報道，它可以有效增加各種原因導致ICD電擊事件的半數(shù)發(fā)生時間。但是，可能會伴有高發(fā)尖端扭轉型室性心動過速的風險。Pinter等[24]研究發(fā)現(xiàn)，對于不耐受胺碘酮或有心力衰竭癥狀的的心動過速和室顫并發(fā)交感風暴患者，多菲萊德有良好的有效性和安全性。

4 交感風暴的研究前景及意義

交感風暴是一種嚴重的心臟事件，需要臨床醫(yī)生做出大膽的干預措施。最初抗心律失常的治療依據(jù)的是對整個心臟狀況細心而且全面的評估。隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的使用，交感風暴所導致的快速死亡常?？梢员苊?，但是，伴隨交感風暴后的早期死亡，需要加強旨在對慢性心力衰竭和心律失常最優(yōu)化處理，以及減少心臟缺血性負擔的基質改良。如室性心動過速優(yōu)先性基質改良并射頻消融術，或者藥物期待治療等預防性治療措施，仍然需要一系列臨床論證及研究學者的探討。

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2013-09-05)

馬駿。E-mail：dy82910@sina.com