楊念印，李勝春，郭紹紅，楊德同

（南京明基醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，江蘇南京 210019）

高齡患者壺腹周圍癌的局部切除術(shù)二例并文獻復(fù)習(xí)

楊念印，李勝春，郭紹紅，楊德同

（南京明基醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，江蘇南京 210019）

壺腹周圍癌；局部切除；高齡

自1935年胰十二指腸切除術(shù)(Pancreaticoduodenectomy，PD)手術(shù)成為壺腹周圍癌的經(jīng)典根治術(shù)之后，PD手術(shù)一直面臨著經(jīng)十二指腸局部切除術(shù)(Local resection，LR)的挑戰(zhàn)，雖然PD手術(shù)的死亡率已降低至5%以下，但其術(shù)后并發(fā)癥仍高達40%[1]，尤其是對于高齡患者，雖然有研究認(rèn)為高齡并不增加PD手術(shù)的并發(fā)癥[2]，但由于高齡患者一般狀況差，機體代償功能差，往往難以耐受手術(shù)帶來的術(shù)后并發(fā)癥。LR術(shù)雖然對于適應(yīng)證的要求較PD手術(shù)嚴(yán)格，但是對于相對早期的高齡壺腹周圍癌患者能起到與PD相當(dāng)?shù)闹委熜Ч瑫r由于減小創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率大幅減少，可作為高齡患者的安全有效的替代方式。以下介紹2012年6月至8月我院經(jīng)行LR術(shù)的2例高齡患者的治療過程并結(jié)合有關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)：

1 資料與方法

1.1 臨床資料(1)病例一：患者，男性，77歲，于2012年6月28日因“上腹部不適伴眼黃尿黃4個月”入院，既往史：有高血壓病史30年，慢性支氣管炎10余年，有糖尿病史4個月，7年前因膽囊結(jié)石膽囊炎行膽囊切除術(shù)。實驗室檢查：總膽紅素(Tb)255.5 μmol/L，直接膽紅素(Db)209.38 μmol/L，C-反應(yīng)蛋白111 mg/L，白蛋白32.5 g/L，CA19-9 123.1 U/L。輔助檢查：胸片：①右肺陳舊性病灶；②兩側(cè)胸膜反應(yīng)；③主動脈粥樣硬化。CT檢查：十二指腸乳頭增大伴膽管系統(tǒng)及胰管擴張，考慮十二指腸乳頭占位可能性大。十二指腸鏡檢查：十二指腸乳頭高度腫脹，表面粗糙，易出血(見圖1)?；顧z病理：絨毛管狀腺瘤，伴灶性中重度異性增生，癌變不排除。(2)病例二：患者，男性，78歲，2012年8月23日因“發(fā)熱伴眼黃尿黃一周余”入院，既往史：40年前肺結(jié)核史。實驗室檢查：Tb 151.5 μmol/L，Db 71.39 μmol/L，C-反應(yīng)蛋白33 mg/L，CA 19-9 522.6 U/L。輔助檢查：胸片：①左肺尖陳舊性結(jié)核；②主動脈粥樣硬化。CT檢查：十二指腸乳頭增大，開口可疑小結(jié)石，考慮十二指腸乳頭炎癥可能大，伴膽管系統(tǒng)擴張，建議ERCP。內(nèi)鏡檢查：十二指腸乳頭呈臘腸樣改變，乳頭高低不平伴糜爛，易出血。活檢病理：腺癌，中分化。

圖1 十二指腸鏡檢查：十二指腸乳頭高度腫脹，表面粗糙，易出血

1.2 手術(shù)方法入腹后，首先探查腫瘤的侵潤程度，判斷腫瘤在T2以下、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無脈管及神經(jīng)侵潤、無遠處轉(zhuǎn)移，施行LR術(shù)。行Kocher切口游離十二指腸，在腫瘤對側(cè)腸壁觸診腫瘤，確認(rèn)腫瘤活動后打開膽總管，置入7#膽道探子，將腫瘤推向右側(cè)，便于暴露；在十二指腸腫瘤對側(cè)緣縱行切開十二指腸壁，牽引暴露后以電刀沿腫瘤外側(cè)5～10 mm處做近似圓錐形切除，切除過程中注意保持膽道探子的適當(dāng)推力，密切觀察膽管及胰管，膽胰管采用邊切邊縫的方法與十二指腸黏膜縫合，膽管和胰管之間縫合整形成共同開口(見圖2)。切除標(biāo)本標(biāo)記方位后送術(shù)中快速冰凍確定切緣陰性。胰管內(nèi)放置輸液皮條起支撐和引流作用，將胃管下端放至十二指腸水平部，十二指腸前臂予以橫行縫合，膽管放置T管引流(注：患者二冰凍標(biāo)本發(fā)現(xiàn)切緣陽性，沿標(biāo)記處二次切除組織后，方達到切緣陰性)。

圖2 膽胰管與十二指腸黏膜縫合

2 結(jié)果

2例患者均未發(fā)生出血、胰瘺、腹腔感染、膽瘺等胰腺手術(shù)常見并發(fā)癥，并于術(shù)后5 d左右肛門排氣，6 d拔除胃管，7 d開始進食流質(zhì)，并逐漸過渡至低鹽低脂飲食。術(shù)后1 d出院。術(shù)后每3個月復(fù)查一次CA-199，每6個月復(fù)查一次腹部CT，隨訪至今，無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)表現(xiàn)，近期療效滿意。對比PD術(shù)，手術(shù)時間和出血量明顯減少，無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院天數(shù)顯著減少。術(shù)后病理提示患者一為管狀絨毛狀腺癌局灶癌變；患者二為管狀乳頭狀腺癌，切緣組織局部間質(zhì)見癌侵潤。第二次送檢組織見慢性炎，未及癌細胞。

3 討論

壺腹周圍癌是指起源于Vater壺腹及其周圍組織的惡性腫瘤，包括壺腹癌、膽總管下段癌及十二指腸腺癌(以往學(xué)者認(rèn)為該范圍內(nèi)的胰頭癌也包括在內(nèi))[3-4]。因其特殊的解剖學(xué)的特征使得不同來源的腫瘤具有相同的臨床表現(xiàn)(以黃疸為主要臨床表現(xiàn))和相同的手術(shù)方法(PD、LR等)，但其來源不同，惡性程度和生物學(xué)特征也有所不同，預(yù)后也不同。其中以膽總管下段癌預(yù)后最差(如含胰頭癌，則胰頭癌最差)，十二指腸腺癌次之，壺腹癌最佳[5]。UICC關(guān)于壺腹周圍癌的TMN分期：腫瘤局限于Vater壺腹或Oddi括約肌為T1期，腫瘤浸潤十二指腸壁為T2期，腫瘤侵及胰腺為T3期，腫瘤侵犯胰周軟組織或其他鄰近器官為T4期；有周圍淋巴結(jié)累及為N1期，而累及腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移為M1期。

自1899年Halsted首先報道采用LR術(shù)治療壺腹周圍癌以來，壺腹周圍癌的LR術(shù)并未在臨床中推廣，究其原因，主要為切除范圍的局限影響了手術(shù)的根治性，使得其適應(yīng)證很窄，文獻鮮有報道。至今，PD術(shù)仍然是壺腹部周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是，由于PD術(shù)的并發(fā)癥幾率一直居高不下(約40%)，而高齡患者的機體代償能力有限，使得對于該類患者的PD手術(shù)死亡率遠高于5%。徐澤寬等[5]報道對27例70歲以上患者施行PD術(shù)，手術(shù)死亡率達11.1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為44.4%。PD術(shù)的并發(fā)癥主要有術(shù)后出血、胰瘺、腹腔感染、膽瘺等，而高齡患者多并有心腦血管疾病及慢性肺部病變，術(shù)后極易發(fā)生肺部感染，甚至引發(fā)ARDS[6]。對于PD術(shù)的并發(fā)癥往往難以耐受，一旦發(fā)生，容易發(fā)展為MODS，甚至死亡。而LR術(shù)因為避免了大范圍的分離和繁瑣的吻合，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等特點[7]，是高齡、一般情況差、手術(shù)風(fēng)險大患者的最佳選擇。

壺腹周圍癌LR術(shù)的關(guān)鍵在于完整切除腫瘤，達到R0切除。因此，以下兩點至關(guān)重要：①選擇合適的適應(yīng)證以滿足足夠的切緣。Rattner等[8]認(rèn)為，要達到與PD相似的遠期治療效果，應(yīng)選擇TNM分期T1的腫瘤行局部切除術(shù)。而Nikfarjam等[9]認(rèn)為，腫瘤選擇T1或T2并直徑小于3 cm即可。同時，Aiura等[10]認(rèn)為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰腺侵潤和神經(jīng)周圍侵潤是壺腹周圍癌LR術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，應(yīng)當(dāng)排除，而靜脈侵犯和低分化也可能成為復(fù)發(fā)的危險因素[11-12]。例如：如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行淋巴結(jié)摘除活檢，如快速報告陽性，應(yīng)改行PD手術(shù)。而我國學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)選擇腫瘤直徑在2 cm以內(nèi)，無乳頭外浸潤、潰爛，未侵犯鄰近器官及周圍淋巴結(jié)的患者，以年邁、一般情況較差及有較嚴(yán)重心、肺等重要臟器合并癥而不能耐受PD手術(shù)者為佳[4]。②最佳的手術(shù)方式確保陰性切緣。切除的邊緣應(yīng)距離腫瘤5～10 mm以上，而且Yoon等[13]認(rèn)為，壺腹周圍癌可能存在向膽管及胰管侵潤的可能，因此，為保證切緣陰性，需在切除腫瘤的同時切除部分膽管及胰管的遠端部分。同時，切除的標(biāo)本需小心標(biāo)記定位，行術(shù)中冰凍檢查，如發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留，可在標(biāo)記位置行進一步切除[14]。也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中冰凍病理切緣陽性，應(yīng)改行PD術(shù)[15]。

為了使手術(shù)簡便易行，減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，局部切除術(shù)中需注意以下要點：①Kocker切口游離十二指腸，充分暴露，易于操作；②術(shù)中對腫瘤侵潤、淋巴結(jié)及血管神經(jīng)轉(zhuǎn)移情況全面觀察，避免擴大適應(yīng)證而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；③切開膽總管，置入膽道探子可幫助暴露腫瘤，并有利于膽管十二指腸黏膜縫合，T管留置可避免術(shù)后愈合不佳造成膽瘺的情況；④膽管胰管需與十二直腸黏膜縫合固定，最好邊切變固定，避免回縮造成縫合困難，膽管胰管之間可縫合整形成共同開口；⑤術(shù)中需確保胰管通暢，避免縫閉胰管的情況，放置胰管內(nèi)輸液皮條可起支撐和引流作用；⑥十二指腸縱切橫縫避免狹窄，胃管放置于切口下方減壓預(yù)防腸瘺；⑦LR術(shù)因為破壞Oddi括約肌功能，應(yīng)常規(guī)切除膽囊，但在高齡大風(fēng)險患者，可酌情保留膽囊以簡化手術(shù)，縮短手術(shù)時間；⑧切除標(biāo)本妥善標(biāo)記位置，便于冰凍病理切緣陽性后二次切除。

只要病例選擇得當(dāng)，手術(shù)規(guī)范徹底，LR術(shù)可獲得與PD手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，且并發(fā)癥發(fā)生率低。Lindell等[16]報道LR術(shù)相比PD術(shù)并發(fā)癥明顯降低，雖局部復(fù)發(fā)率較高，但長期生存率相當(dāng)。國內(nèi)也報道1983-2003年間在天津腫瘤醫(yī)院的壺腹周圍癌患者，LR術(shù)和PD術(shù)的5年生存率分別為51.4%和48.3%，無明顯差異[17]。雖以上研究均存在LR術(shù)較PD的病例總體分級相對偏早，且無大樣本隨機對照研究的驗證，但我們認(rèn)為，對于高齡、基礎(chǔ)條件差、風(fēng)險大、難以耐受PD手術(shù)者，選擇合適的適應(yīng)證在能夠做到R0切除的情況下局部切除術(shù)是最佳的選擇。同時，對于部分LR術(shù)難以做到R0切除的高齡患者，也不可盲目行PD術(shù)，如手術(shù)風(fēng)險過大，患者預(yù)期壽命短，亦可選擇LR術(shù)或姑息手術(shù)如bypass或支架置入術(shù)[4]。LR術(shù)在R1切除的情況下仍能做到減黃減瘤的作用，配合術(shù)后輔助治療也能收到較好的治療效果。雖然因為壺腹周圍癌的組織多樣性，化療的效果存在較多爭議，再加上壺腹周圍癌的病例較少，缺乏系統(tǒng)的研究。但是可喜的是，Neoptolemos等[18]進行了一項收集了428例患者的多中心隨機對照試驗(ESPAC-3)，證實輔助化療，尤其是吉西他濱使手術(shù)后患者的生存受益。

總之，對于高齡壺腹部癌的患者的術(shù)式選擇，要綜合考慮安全性、根治性、經(jīng)濟性、生活質(zhì)量等各個因素，在行PD術(shù)風(fēng)險大，而LR術(shù)又能達到R0切除的情況下，LR術(shù)是最佳的選擇。

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R735

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1003—6350（2014）11—1701—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0163

2013-11-18)

楊念印。E-mail：amazing98@163.com