嚴(yán)長(zhǎng)櫻，楊芳林

(安康市中心醫(yī)院急診科，陜西安康 725000)

阿托品不同時(shí)機(jī)聯(lián)合長(zhǎng)托寧治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果觀察

嚴(yán)長(zhǎng)櫻，楊芳林

(安康市中心醫(yī)院急診科，陜西安康 725000)

目的探討阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧在不同治療時(shí)機(jī)對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(SAOPP)的治療效果。方法選取我院2011年7月至2013年7月收治的102例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(52例)和對(duì)照組(50例)，觀察組在采用阿托品治療到阿托品化后聯(lián)合長(zhǎng)托寧治療，對(duì)照組在入院后即采用阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧治療，比較兩組阿托品化時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間、膽堿酯酶(CHE)恢復(fù)60%時(shí)間、住院時(shí)間、阿托品中毒、中毒反跳、中間綜合征以及死亡發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者阿托品化時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間、CHE活力恢復(fù)60%時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者阿托品中毒、中毒反跳以及死亡的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而中間綜合征發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論采用阿托品化后再聯(lián)合長(zhǎng)托寧進(jìn)行治療可快速達(dá)到且有效維持阿托品化，療效顯著優(yōu)于早期聯(lián)合治療，是治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效方法。

重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；阿托品；長(zhǎng)托寧；療效

度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(SAOPP)是基層醫(yī)院急診科常見急性疾病，患者大多病情危重，如未得到及時(shí)有效的治療極易導(dǎo)致患者死亡。傳統(tǒng)較為普遍的做法是采用阿托品進(jìn)行治療，但常因使用不當(dāng)導(dǎo)致中毒事件的發(fā)生。長(zhǎng)托寧是一種高選擇性抗膽堿藥物，副作用較小，作用時(shí)間較阿托品長(zhǎng)，但起效比較緩慢。有報(bào)道指出阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療效果較傳統(tǒng)療法效果優(yōu)越[1]。為探討阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧在不同治療時(shí)機(jī)對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療效果。筆者對(duì)我院近年來(lái)收治的重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者采用不同方案治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年7月至2013年7月收治的102例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組52例，男性19例，女性33例；年齡15～59歲，平均(38.24±7.15)歲；入院時(shí)間21～131 min，平均(67.58±21.43)min；服用農(nóng)藥劑量20～190 ml，平均(65.28±31.54)ml；農(nóng)藥類型包括敵敵畏9例，1605農(nóng)藥5例，甲拌磷4例，3911農(nóng)藥8例，氧化樂(lè)果11例，甲胺磷15例。對(duì)照組50例，男性17例，女性33例；年齡17～56歲，平均(38.15±7.22)歲；入院時(shí)間25～127 min，平均(66.73±21.06)min；服用農(nóng)藥劑量20～200 ml，平均(66.07±30.25)ml；農(nóng)藥類型包括敵敵畏8例，1605農(nóng)藥6例，甲拌磷5例，3911農(nóng)藥8例，氧化樂(lè)果10例，甲胺磷13例。兩組患者在年齡、性別、入院時(shí)間、服用農(nóng)藥劑量、農(nóng)藥類型等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法所有患者入院后立即給予以下常規(guī)處理，即采用清水進(jìn)行2～3次洗胃，催吐和導(dǎo)瀉，將毒物徹底清除；完畢后進(jìn)行利尿、補(bǔ)液等措施，同時(shí)視病情靜脈滴注氯磷定0.5～1.5 g/1～3 h進(jìn)行膽堿酯酶復(fù)能，至膽堿酯酶復(fù)能60%后停用，治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)視患者血氧飽和度和心電變化，積極預(yù)防呼吸衰竭和并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上每10～15 min靜脈注射阿托品一次，每次5～10 mg，至患者達(dá)阿托品化后采用微量泵持續(xù)泵入，用量根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度1～3 mg不等。同時(shí)每6～10 h肌肉注射長(zhǎng)托寧1～1.5 mg，保持阿托品化狀態(tài)。對(duì)照組患者入院即采用阿托品和長(zhǎng)托寧聯(lián)合應(yīng)用，肌肉注射2～3 mg長(zhǎng)托寧，靜脈注射4～7 mg阿托品，視病情每10～25 min注射1次。阿托品在患者達(dá)到阿托品化狀態(tài)后停用，繼續(xù)注射長(zhǎng)托寧保持阿托品化。兩組患者均在膽堿酯酶復(fù)能60%以后停用長(zhǎng)托寧，再采用阿托品保持阿托品化，至膽堿酯酶復(fù)能80%后停用。

1.3 觀察指標(biāo)[2]記錄兩組患者的阿托品化時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間、膽堿酯酶(CHE)恢復(fù)60%時(shí)間、住院時(shí)間、阿托品中毒、中毒反跳、中間綜合征以及死亡發(fā)生率，分析該治療方案的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阿托品化時(shí)間等觀察指標(biāo)比較觀察組患者阿托品化時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間、CHE活力恢復(fù)60%時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的阿托品化時(shí)間等觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的阿托品化時(shí)間等觀察指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)52 50觀察組對(duì)照組阿托品化時(shí)間(min) 53.29±15.17 67.54±24.32中毒癥狀消失時(shí)間(h) 5.31±2.42 7.85±3.91 CHE恢復(fù)時(shí)間(d) 4.04±1.25 5.47±2.38住院時(shí)間(d) 15.41±4.92 18.38±5.57 t值P值--3.163＜0.05 3.052＜0.05 2.274＜0.05 3.165＜0.05

2.2 兩組患者阿托品中毒等觀察指標(biāo)比較觀察組患者的阿托品中毒、中毒反跳及死亡的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而中間綜合征發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者阿托品中毒等觀察指標(biāo)比較[例(%)]

3 討論

重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在基層醫(yī)院急診科極為常見，約占中毒疾病的75%～85%[3]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死的機(jī)理主要是通過(guò)抑制乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿大量堆積刺激神經(jīng)元出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如不能得到及時(shí)有效的搶救措施，患者會(huì)因中樞抑制和循環(huán)衰竭而快速死亡[4]。世界衛(wèi)生組織指出，全球每年大約21萬(wàn)人因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒身亡，該病的治療現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀。對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治，主要是抗膽堿藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑聯(lián)合應(yīng)用。阿托品和長(zhǎng)托寧是抗膽堿藥物中效果顯著的兩種，在傳統(tǒng)的治療方案中，大多單獨(dú)采用其中一種和膽堿酯酶復(fù)能劑聯(lián)合使用進(jìn)行救治。有報(bào)道指出，對(duì)于輕中度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者而言，該方案的治療效果顯著，且并發(fā)癥的發(fā)生率較低[5]。同時(shí)也有報(bào)道指出，該方案對(duì)于重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的治療效果并不理想，死亡率高達(dá)42.17%，且預(yù)后極差[6]。

近年來(lái)，有學(xué)者提出聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)托寧和阿托品的治療方案，指出應(yīng)綜合兩者藥理特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[7]。阿托品的半衰期較長(zhǎng)托寧短，起效速度快，一般在注射2～3 min后即可發(fā)揮作用，7～9 min即可達(dá)到作用高峰。但其作用僅能持續(xù)1.8～2.7 h，作用時(shí)間遠(yuǎn)短于長(zhǎng)托寧。特別需要指出的是，阿托品的中毒劑量和最低有效劑量比較接近，在治療中把握難度大，常導(dǎo)致患者阿托品中毒。而長(zhǎng)托寧與阿托品比較正好相反，其半衰期較長(zhǎng)，發(fā)揮作用速度慢，患者不能快速達(dá)到阿托品化[8]。由于長(zhǎng)托寧起效速度慢、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，臨床上對(duì)于其劑量的掌握也比較困難，過(guò)量常可導(dǎo)致患者胡言亂語(yǔ)、體溫升高、心率加快等癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。此外，采用長(zhǎng)托寧治療時(shí)患者是否處于阿托品化較難確定，對(duì)于救治產(chǎn)生一定干擾[9]。所以，對(duì)于重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者采用阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧進(jìn)行治療具有充分的理論基礎(chǔ)，阿托品起效速度快，長(zhǎng)托寧作用時(shí)間長(zhǎng)，阿托品劑量調(diào)整方便，長(zhǎng)托寧并發(fā)癥少，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將救治效果發(fā)揮到最優(yōu)。何新華等[10]的臨床研究指出，在重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治中，長(zhǎng)托寧和阿托品聯(lián)合使用的效果明顯較單獨(dú)采用阿托品或長(zhǎng)托寧好，可以有效縮短治療時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率和減少用藥量。

目前對(duì)于聯(lián)合使用阿托品哈長(zhǎng)托寧的效果已經(jīng)得到廣泛肯定，研究報(bào)道也比較多，但對(duì)于兩者的使用時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者認(rèn)為，兩藥的藥理特點(diǎn)不同，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用，可能對(duì)提高治療效果具有一定意義。早期聯(lián)合應(yīng)用阿托品和長(zhǎng)托寧，劑量掌握難度大，極易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)病程。而采用阿托品先達(dá)阿托品化后再聯(lián)用長(zhǎng)托寧，對(duì)于劑量的掌握和阿托品化狀態(tài)的維持都具有較好效果。本研究中，我們對(duì)觀察組52例患者采用已達(dá)阿托品化狀態(tài)后阿托品聯(lián)合長(zhǎng)托寧的治療方案，結(jié)果該組患者的阿托品化時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間、CHE活力恢復(fù)60%時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示其療效優(yōu)于早期聯(lián)合治療，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)效果顯著。此外，觀察組患者阿托品中毒、中毒反跳以及死亡的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中間綜合征發(fā)生率發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明阿托品化后聯(lián)合治療可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)于重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，采用阿托品阿托品化后再聯(lián)合長(zhǎng)托寧進(jìn)行治療可快速達(dá)到阿托品化狀態(tài)，恢復(fù)膽堿酯酶活力，療效顯著優(yōu)于早期聯(lián)合治療，是治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效方法。

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1003—6350（2014）16—2437—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0950

2013-12-07)

嚴(yán)長(zhǎng)櫻。E-mail：838881958qq@.com