石瑞珊 常靚 郭文盈

曲馬多在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

石瑞珊 常靚 郭文盈

分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床產(chǎn)科探討的熱門話題, 其對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的生命及身體健康所起到的作用是不言而喻的。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉是學(xué)者們普遍認(rèn)為的比較安全、有效的方法,并取得了一定得研究進(jìn)展, 但其需要有一定水平的檢測(cè)技術(shù)、設(shè)備和專職人員, 用于基層還受各種條件的限制；曲馬多一種新型中樞鎮(zhèn)痛藥, 不抑制呼吸, 低依賴性、治療量不影響心血管功能, 使用方便,近年來(lái)已在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中嶄露頭角。本文主要從分娩疼痛機(jī)制及曲馬多在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述, 以期為曲馬多應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛臨床研究提供幫助, 使其廣泛應(yīng)用于基層臨床。

分娩鎮(zhèn)痛；曲馬多；研究進(jìn)展；效果

分娩是特殊的生理過(guò)程, 分娩疼痛是人生經(jīng)歷中最嚴(yán)重的疼痛之一, 給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大的身心痛苦。產(chǎn)程中強(qiáng)烈的產(chǎn)痛不僅使產(chǎn)婦焦慮、煩躁, 而且可導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒宮內(nèi)窘迫、母兒酸堿平衡失調(diào)。隨著社會(huì)文明程度的提高, 減輕并消除產(chǎn)痛為社會(huì)各界所關(guān)注, 硬膜外鎮(zhèn)痛雖是公認(rèn)比較安全、有效的方法, 但需要有一定水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)、設(shè)備和專職人員, 用于基層還受到各種條件的限制, 因此尋求一種簡(jiǎn)便、安全、有效、可行性強(qiáng)的鎮(zhèn)痛方法, 為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)安全無(wú)痛的分娩環(huán)境及減少不必要的剖宮產(chǎn)成為產(chǎn)科醫(yī)師的工作的重中之重。

曲馬多非嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥, 其鎮(zhèn)痛療效與哌替啶相當(dāng),約為嗎啡的1/10, 能緩解各種原因引起的疼痛, 不抑制呼吸,治療量不影響心血管功能, 低依賴性, 且使用方便, 近年來(lái)在臨床上廣泛應(yīng)用, 且備受關(guān)注, 并在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中嶄露頭角。

1 分娩疼痛的機(jī)制［1］

產(chǎn)程中的疼痛具有普遍性, 其疼痛強(qiáng)度因產(chǎn)婦精神心理因素及對(duì)疼痛的耐受力而略有差別。子宮的規(guī)律性收縮引起子宮肌層缺血, 導(dǎo)致鉀離子、組織胺、5-羥色胺和緩激肽釋放引起痛感；子宮下段及宮頸部擴(kuò)張、延伸, 刺激機(jī)械感受器,經(jīng)過(guò)子宮的神經(jīng)纖維傳導(dǎo), 傳入至T10~L1脊髓后角, 并進(jìn)一步上傳至大腦中央后回；陰道和會(huì)陰的膨脹、牽拉以及子宮的持續(xù)性收縮, 從體壁傳至陰道神經(jīng), 傳入到S2~S4, 繼而上傳至中央后回, 從而產(chǎn)生痙攣性疼痛、刺痛及鈍痛感。

2 曲馬多藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

2. 1 藥效學(xué)特點(diǎn) 曲馬多是一種新型強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與可待因和嗎啡相似, 有兩種對(duì)映異構(gòu)體。正旋體及其代謝產(chǎn)物是阿片類μ受體激動(dòng)劑;正旋體還抑制5-羥色胺(5-HT)再攝取, 反旋體抑制去甲腎上腺素(NE)再攝取, 兩者分別通過(guò)α2受體和5-HT受體激活了下行單胺能遞質(zhì)系統(tǒng)的脊髓疼痛抑制通路［2］, 從而在脊髓水平抑制了疼痛的傳導(dǎo)。兩種對(duì)映異構(gòu)體的互補(bǔ)協(xié)同作用提高了鎮(zhèn)痛效果［3］, 而對(duì)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的作用卻互相拮抗, 改善了此類藥物抑制呼吸和心血管功能的不良作用。大量臨床研究顯示, 曲馬多對(duì)呼吸及心血管基本無(wú)影響。

2. 2 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 近幾年研究顯示, 健康受試者單次口服100 mg曲馬多, 血漿藥物濃度在96 min后達(dá)峰值, 肌內(nèi)注射45 min后達(dá)到峰值。血漿藥物濃度達(dá)峰值的時(shí)間因給藥途徑和藥物劑型而不同。有研究證實(shí)該藥雖能通過(guò)胎盤屏障 (母血與臍血中濃度相等), 但胎腎、肝、腦組織中濃度甚低,藥物對(duì)胎兒及新生兒均無(wú)不良影響, 對(duì)胎兒是安全的。泌乳婦女約有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁, 此數(shù)量不大可能對(duì)嬰兒產(chǎn)生影響。曲馬多的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可維持3~6 h, 有效作用時(shí)間為服藥后1~4 h。而消除半衰期為6.3 h, 口服大約90%通過(guò)腎臟排泄, 10%通過(guò)糞便排出。

3 在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

隨著社會(huì)的進(jìn)步, 產(chǎn)痛給母嬰帶來(lái)不良影響倍受重視。因此, 藥物的選擇、可行有效的方法、盡量減少對(duì)胎嬰兒及產(chǎn)程的影響亦倍受關(guān)注。曲馬多用于分娩鎮(zhèn)痛, 對(duì)母嬰呼吸及子宮的收縮無(wú)抑制作用, 在產(chǎn)程各時(shí)期使用曲馬多對(duì)胎兒都是安全的。姜麗華等研究發(fā)現(xiàn), 產(chǎn)程中對(duì)產(chǎn)婦肌內(nèi)注射100 mg曲馬多, 其鎮(zhèn)痛起效快, 有效率為80.5%, 對(duì)產(chǎn)婦、胎兒及新生兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)無(wú)不良影響, 不明顯延長(zhǎng)產(chǎn)程,是理想的分娩鎮(zhèn)痛。據(jù)研究顯示, 曲馬多組加速產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛效果與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組產(chǎn)后出血量及新生兒窒息情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程曲馬多組較對(duì)照組平均縮短2.07 h, 3級(jí)疼痛發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯降低(P＜0.05),而產(chǎn)后出血率及胎兒窘迫率兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)產(chǎn)婦組第一產(chǎn)程曲馬多組比對(duì)照組平均縮短2.5 h, 其他項(xiàng)與初產(chǎn)婦組相同。在活躍期應(yīng)用曲馬多肌注, 既能加速產(chǎn)程又能減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛, 且對(duì)新生為呼吸無(wú)影響。以上研究均證實(shí), 曲馬多可安全有效地運(yùn)用于分娩鎮(zhèn)痛。

目前, 曲馬多應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)缺乏大樣本前瞻性臨床資料, 有待于進(jìn)一步研究, 以確定何時(shí)開始干預(yù), 在達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的同時(shí), 使對(duì)產(chǎn)婦的影響, 產(chǎn)程進(jìn)展, 尤其是對(duì)生產(chǎn)方式和器械助產(chǎn)需求程度影響最小。曲馬多作為新型中樞性鎮(zhèn)痛藥, 以其鎮(zhèn)痛效果好, 但無(wú)呼吸、心血管抑制, 使用方便, 藥價(jià)低廉, 可行性強(qiáng)等獨(dú)特特點(diǎn), 將無(wú)疑促進(jìn)基層醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展, 降低剖宮產(chǎn)率。

［1］ 應(yīng)詩(shī)達(dá).產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo)和產(chǎn)痛產(chǎn)生的生理基礎(chǔ).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2000,16(2):81-82.

［2］ Hummel T. Arch Pharmacol, 1991,344(Suppll):R9l.

［3］ Lee C R, McTavish D, Sorkin E M. Tramadol.Drugs, 1993,46(2): 313.

453000 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院