周 明，謝 建

橈動脈的固有解剖特點使得橈動脈途徑在心血管疾病介入診療中具有明顯的優(yōu)勢，并得到專家共識［1］。近年來，橈動脈途徑的手術(shù)比例逐漸增加，如何增加手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥一直為介入醫(yī)師所關(guān)心［2］。實際操作中，穿刺方法和鞘管的選擇是重要的影響因素。目前常用的有Cordis公司的空心穿刺針短鞘套裝和Turemo公司的套管針長鞘套裝，它們代表了不同穿刺方式和長度的兩種鞘管，在臨床操作上存在一定的差異。本研究探討橈動脈穿刺鞘管套件對冠狀動脈造影成功率和并發(fā)癥等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)患者220例，男性142例，女性78例，年齡（57.4±10.2）歲。隨機分為A、B兩組，每組110例。所有患者術(shù)前均行Allen試驗檢查，陽性者納入本研究。更換血管途徑者認(rèn)為穿刺不成功。兩組患者年齡、性別、術(shù)前差異血壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 操作由兩位已經(jīng)完成50例以上橈動脈穿刺的術(shù)者完成。A 組應(yīng)用美國Cordis公司的橈動脈穿刺套裝（21G 空心穿刺鋼針，25cm 0.021″直金屬導(dǎo)絲及11cm 6F 動脈鞘管）；B組應(yīng)用日本Terumo公司橈動脈穿刺套裝（20G 套管穿刺針，45 cm 0.025″直親水涂層導(dǎo)絲及16cm 6F動脈鞘管）?；颊哐雠P，右手掌心向上，手臂自然放置在軀干旁的臂托上，輕微外展，常規(guī)消毒鋪無菌巾，手腕下部墊治療巾使手掌背曲以便穿刺。選取橈骨莖突近心端1cm 橈動脈波動最強處作為穿刺點。1%利多卡因針劑（2～3）mL局部浸潤麻醉后，穿刺進針角度為30°～45°。A 組采用改良Seldinger法僅穿透動脈前壁，緩慢進針至針尾部有血液快速滴落認(rèn)為穿刺成功，固定穿刺針，輕柔送入金屬直導(dǎo)絲。

B組采用經(jīng)典Seldinger法穿透血管前后壁。進針見金屬針尾有血液滲出后繼續(xù)進針（0.5～1）cm，退出針芯后緩慢后撤塑料針套，針套尾端噴血明顯時認(rèn)為穿刺成功后，輕柔送入親水直導(dǎo)絲。在透視下送導(dǎo)絲進入血管應(yīng)無阻力，導(dǎo)絲送入15cm以上后退出穿刺針或針套，用刀刃縱行切開皮膚2mm 左右，經(jīng)導(dǎo)絲置入相應(yīng)橈動脈鞘，經(jīng)鞘管側(cè)管給予3 000IU 肝素鈉和200μg硝酸甘油（注射前回抽血液混合）。親水涂層導(dǎo)絲引導(dǎo)5FTERUMO 公司共用TIG 導(dǎo)管完成冠狀動脈造影。術(shù)后立刻拔出橈動脈鞘，穿刺部位參考王麗靜等［3］方法稍作改動，應(yīng)用無菌紗布折疊后壓迫穿刺點，然后用自制彈力止血帶（寬度5 cm，長20cm）加壓包扎，力度以穿刺部位無滲血，尺動脈血管的搏動存在，無肢端變色，術(shù)側(cè)無麻痹現(xiàn)象為宜，限制術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)屈曲。拔管后2h內(nèi)30min觀察1次術(shù)側(cè)肢體有無滲血和腫脹情況，然后每小時觀察1次。4h后逐漸減壓（8～12）h解除彈力止血帶。減壓過程中穿刺部位滲血或術(shù)側(cè)肢體腫脹采用人工壓迫后再次包扎。完全撤除止血帶后予無菌紗布覆蓋切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組成功穿刺時間（自局部麻醉開始至1.2中介紹的穿刺成功之間所耗費的時間），血管穿刺成功率，鞘管置入成功率（無阻力完成外鞘管除鞘管尾部外全部進入皮膚以內(nèi)），手術(shù)成功率，橈動脈痙攣，拔管前術(shù)側(cè)前臂血腫和穿刺3d內(nèi)所有術(shù)側(cè)前臂血腫，穿刺部位滲血，迷走反射。

2 結(jié) 果

2.1 成功穿刺時間和成功率 兩組患者在穿刺成功后，A 組中因橈動脈痙攣和橈動脈迂曲未能成功置入橈動脈鞘管各1例；B組中1例因橈動脈環(huán)導(dǎo)致鞘管置入失敗。均經(jīng)穿刺針行橈動脈造影證實。A 組中2例橈動脈痙攣和2例鎖骨下動脈迂曲導(dǎo)致造影失敗，B 組中1 例因橈動脈痙攣和3 例因鎖骨下動脈迂曲導(dǎo)致造影失敗。兩組成功穿刺時間具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.366，P＜0.001）；經(jīng)連續(xù)性校正χ2檢驗，兩組血管穿刺成功率無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.463，P＝0.496）；經(jīng)χ2檢驗，鞘管置入成功 率（χ2＝1.41）和手術(shù)成功率（χ2＝0.88）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者成功穿刺時間和成功率的比較

2.2 局部并發(fā)癥 經(jīng)連續(xù)性校正χ2檢驗，兩組發(fā)生橈動脈痙攣與所有血腫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.13，P＝0.719），發(fā)生穿刺部位滲血的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)Fisher 精確檢驗，兩組拔管前發(fā)生血腫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者局部并發(fā)癥比較 例（%）

2.3 迷走反射發(fā)生情況 在拔橈動脈鞘管時，兩組各有1例發(fā)生迷走反射，表現(xiàn)為心室率減慢，出汗和血壓下降，立即給予阿托品（0.5～1.0）mg靜脈推注后癥狀逐漸緩解。壓迫期間無再發(fā)迷走反射病例。

3 討 論

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，橈動脈途徑作為動脈血管入路逐漸受到重視。采用橈動脈穿刺完成介入手術(shù)具有很多優(yōu)點：很少出現(xiàn)動靜脈瘺、神經(jīng)損傷；Allen陽性者掌弓循環(huán)良好，術(shù)后橈動脈閉塞也不會影響手部血供；易于壓迫止血；術(shù)后無需嚴(yán)格臥床增加患者舒適度。但是，橈動脈較股動脈和肱動脈細(xì)，增加穿刺難度，同時并發(fā)癥仍不可忽視。臨床上根據(jù)操作者的習(xí)慣選擇適宜穿刺方法和鞘管套件可增加成功率和減少并發(fā)癥。本研究首先限制操作者必須是完成50例以上橈動脈穿刺的術(shù)者，減少了操作者技術(shù)水平對結(jié)果的影響。在應(yīng)用兩種不同橈動脈穿刺套裝進行操作時，兩組之間僅有穿刺成功時間有統(tǒng)計學(xué)意義，成功置入鞘管的患者對手術(shù)成功率的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。艾比不拉江等［4］報道短鞘的置入成功率明顯低于長鞘（98.06%vs 87.14%），長鞘置入成功率也高于本研究，但短鞘管置入成功率低，在并發(fā)癥的發(fā)生率上較本研究較高。這些不同可能與本研究嚴(yán)格限定為兩位術(shù)者有關(guān)；同時，本研究僅限于檢查病例，也是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因。在所有手術(shù)失敗的患者中，鎖骨下動脈和橈動脈迂曲或者橈動脈發(fā)育異常仍是影響手術(shù)成功的重要因素，而鞘管套件和穿刺方法對手術(shù)的成功率沒有明顯影響。經(jīng)典Seldinger法需穿破血管前后壁，在股動脈途徑的介入診療中會增加局部血腫的發(fā)生率。本研究B組血腫發(fā)生比A 組有增多趨勢。本研究中兩種橈動脈穿刺法對局部血腫無明顯影響，這與橈動脈穿刺針較股動脈穿刺針細(xì)，同時上肢血壓較下肢低有關(guān)，橈動脈血管后壁穿透不至于導(dǎo)致明顯血液滲出。橈動脈痙攣的發(fā)生在增加手術(shù)時間的同時會影響手術(shù)成功率，理論上長鞘管可以覆蓋更長的橈動脈，減少造影導(dǎo)管操作引起橈動脈痙攣的發(fā)生。但是，本研究發(fā)現(xiàn)兩組橈動脈痙攣的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。在橈動脈途徑的介入操作中，有多種方法可以減少橈動脈痙攣，其中減少對橈動脈的刺激仍是不可忽視的一環(huán)［5］。本研究中，在經(jīng)鞘管側(cè)管注射藥物時回抽血液進行混合可以提高液體溫度，減少對血管的刺激，即是一種避免橈動脈痙攣的方法。長鞘管有增加拔管時迷走反射的可能，但本研究中兩組發(fā)生迷走反射沒有區(qū)別。說明只要正確操作，短鞘管和長鞘管在成功置入后對后續(xù)操作的影響相同，均可以安全地應(yīng)用于橈動脈途徑的冠狀動脈造影中。

本文的局限在于僅觀察了冠狀動脈造影的患者，而冠狀動脈介入治療時需要增加抗凝和抗血小板藥物的強度，有可能增加局部并發(fā)癥的發(fā)生，需要進一步觀察研究。

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［2］ 肖潤平，任永林.568例擇期經(jīng)橈動脈PCI術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥臨床分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（11）：1392－1393.

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［4］ 艾比不拉江，王勇.冠脈介入診治中長鞘與短鞘在橈動脈穿刺的對比研究［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報，2005，19（1）：56.

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