秦漢科 崔智文 譚嘉夢(mèng)

【摘 要】 目的 討論超聲引導(dǎo)下對(duì)肝內(nèi)占位穿刺活檢術(shù)后行病理學(xué)診斷，從而直接為臨床提供可靠的診斷。方法 回顧性分析2007年1月—2012年1月期間我院在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)的81例肝內(nèi)占位病變患者進(jìn)行總結(jié)，評(píng)價(jià)確診率、取材滿意度、進(jìn)針次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等情況。結(jié)果 81例患者穿刺活檢后獲得病理學(xué)診斷者占80.25%。明確診斷良性疾病占35.52%，只能定性為良性病變者占18.52%；明確診斷惡性疾病占64.47%，只能定性惡性病變者占12.25%；病理診斷不清者占6.17%。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下對(duì)肝內(nèi)占位行穿刺活檢術(shù)提供可靠的診斷與鑒別診斷，具有簡(jiǎn)便、迅速、安全、有效、微創(chuàng)、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，有助于臨床制定合理的治療方案，故值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)占位；穿刺活檢術(shù)；診斷；超聲

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

隨著各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，影像學(xué)也在不斷完善，臨床對(duì)于肝內(nèi)占位的檢出率及良、惡性腫瘤的判斷力不斷攀升，但仍有部分病例需要通過(guò)穿刺活檢病理學(xué)診斷才能明確腫塊性質(zhì)，臨床對(duì)此項(xiàng)工作也總結(jié)不多。為此，本文回顧性分析我院81例患者行超聲引導(dǎo)下對(duì)肝臟占位性病變穿刺術(shù)的結(jié)果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月—2012年1月期間我院住院病人行肝穿刺活檢術(shù)者81例：其中男性52例，女性29例；年齡21歲-65，平均（42±13.4）歲；肝內(nèi)實(shí)性占位69例，囊性占位12例；慢性乙肝病史17例；14例伴有肝硬化；腫物直徑最大115mm×90mm，最小0.8mm×0.5mm；肝右葉49例，肝左葉32例；所有患者結(jié)合CT平掃+增強(qiáng)、超聲、MRI影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、患者臨床表現(xiàn)及體征仍無(wú)法明確診斷者。

1.2 超聲儀器與穿刺針 PhilipsHDⅡ彩色多普勒超聲診斷儀，使用3.5MHz-5MHz高頻線陣變頻探頭及固定導(dǎo)向穿刺架；選用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的MG-1522型自動(dòng)活檢穿刺槍?zhuān)话氵x用16G、18G穿刺針。

1.3 適應(yīng)癥與禁忌癥

1.3.1 適應(yīng)癥 （1）影像學(xué)可疑肝臟局灶性或彌漫性占位病變需確診者；（2）晚期肝癌或不耐受手術(shù)肝癌患者在放、化療前需有病理確診者；（3）肝臟含液體的占位性病變需排除惡性腫瘤者；（4）在肝硬化基礎(chǔ)上，AFP升高或不升高的癌腫小結(jié)節(jié)與硬化結(jié)節(jié)的鑒別；（5）當(dāng)肝內(nèi)占位病灶為轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)病灶定位不明確；或存在原發(fā)癌腫，但肝內(nèi)占位性病變不能確定是否為轉(zhuǎn)移灶。

1.3.2 禁忌癥 （1）血小板或凝血酶原時(shí)間異常，有嚴(yán)重出血傾向者；（2）穿刺避免不了損傷肺、膽囊、肝內(nèi)外大血管等重要臟器與血管等；（3）Child-Pugh肝功能分級(jí)達(dá)C級(jí)、合并嚴(yán)重疾病者；（4）對(duì)可疑不典型肝包蟲(chóng)者禁忌行穿刺；（5）拒絕行穿刺者。

1.4 穿刺方法患者術(shù)前常規(guī)檢查AFP、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能，評(píng)價(jià)Child-Pugh肝功能A、B級(jí)者，注射維生素K，10mg/d，共13天。并術(shù)前禁食4h-6h。術(shù)前征得患者及家屬同意并簽字后，行常規(guī)超聲檢查，避開(kāi)大血管、重要組織結(jié)構(gòu)，初步判定最佳穿刺部位及路徑，選取最佳體位。確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，根據(jù)取材長(zhǎng)度和病變部位調(diào)節(jié)穿刺槍射程。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至肝包膜，在彩超引導(dǎo)下調(diào)整方向，確認(rèn)活檢針進(jìn)入病變內(nèi)，釋放活檢槍?zhuān)顺銮懈钺槨Ｐ枰獣r(shí)可以重復(fù)2次-3次，標(biāo)本長(zhǎng)度>0.5cm者為取材成功。之后用10%甲醛溶液固定送病檢。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 組織學(xué)滿意程度評(píng)價(jià)參照張武等[1]的標(biāo)準(zhǔn)，將其分為佳、一般、差和劣四級(jí)。即（1）佳：指標(biāo)本完整，長(zhǎng)度>1.0cm，無(wú)凝血塊和人工擠壓現(xiàn)象，適合于組織學(xué)診斷；（2）一般：指標(biāo)本有破碎或凝血塊，無(wú)人工擠壓現(xiàn)象，長(zhǎng)度0.5cm-1.0cm，適合于組織學(xué)診斷；（3）差：指標(biāo)本破碎，長(zhǎng)度<0.5cm，部分有擠壓或凝血塊，但仍適于組織學(xué)診斷；（4）劣：指標(biāo)本破碎、凝血塊或擠壓嚴(yán)重，長(zhǎng)度>0.3cm，無(wú)法進(jìn)行組織學(xué)診斷。

1.5.2 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)參照WTO的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，即：（1）0度：不痛；（2）Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；（3）Ⅱ度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；（4）Ⅲ度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；（5）Ⅳ度：嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

2 結(jié)果

病理診斷81例患者診斷確診率占80.25%，不能確定具體診斷者占19.75%，不確定者占6.17%。明確診斷良性疾病者27例，占35.52%。其中肝血管瘤8例，局灶性脂肪肝3例，肝硬化增生結(jié)節(jié)11例，只能定性為良性病變者占18.52%；明確診斷惡性疾病者49例，占64.47%：其中肝細(xì)胞癌21例，17例存有慢性乙肝病史者中肝癌10例，占58.82%，膽管細(xì)胞癌12例，肝癌檢出率共93.94%。肝臟轉(zhuǎn)移瘤10例，只能定性為惡性病變者占12.25%；病理診斷不清者共計(jì)6.17%；

本組患者穿刺組織標(biāo)本滿意度77例，占95.06%，其中進(jìn)針1次者42例，占51.85%。進(jìn)針2次者24例，占29.63%。而進(jìn)針3次者15例，只占18.52%。平均每例病灶進(jìn)針1.4次；患者穿刺術(shù)后有16例出現(xiàn)疼痛，占19.75%。其中5例為Ⅰ度疼痛，7例為Ⅱ度疼痛，4例為Ⅲ度疼痛，對(duì)癥治療2-3天后疼痛緩解，無(wú)嚴(yán)重出血、膽漏、穿孔及感染、迷走神經(jīng)損傷、氣胸、休克、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。（見(jiàn)表1）

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下肝穿刺的優(yōu)點(diǎn) （1）定位準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)顯示，可動(dòng)態(tài)顯示活檢針進(jìn)針取材的全過(guò)程，提高穿刺的成功率；（2）取材率高，所取組織標(biāo)本比較完整，有利于病理診斷和分型；（3）安全微創(chuàng)；（4）明確肝占位的性質(zhì)及分化程度，指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案[2]。

3.2 超聲引導(dǎo)下穿刺的影響因素及對(duì)策取材質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到確診性的高低 （1）肝臟占位結(jié)節(jié)過(guò)小，尤其是<1cm者或者腫塊位置較深或需要進(jìn)針的角度太大，穿刺針容易偏離正確的導(dǎo)向線，從而無(wú)法穿到腫塊內(nèi)部；（2）腫塊邊界不清或穿刺針不在超聲所顯示的同一平面內(nèi)，無(wú)法辨認(rèn)針尖是否進(jìn)入病變區(qū)域；（3）肝臟占位結(jié)節(jié)太硬，穿刺針無(wú)法進(jìn)入病灶；（4）穿刺針要達(dá)腫塊中心至其邊緣內(nèi)1/3-2/3邊緣處為宜[3]；（5）對(duì)于可疑不典型肝包蟲(chóng)者禁忌行穿刺，否則極易導(dǎo)致包蟲(chóng)破裂引起過(guò)敏和包蟲(chóng)擴(kuò)散可能；（6）經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師的配合也至關(guān)重要，同時(shí)確診也須經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師，缺一不可。（見(jiàn)圖1、圖2）。

圖1 針尖進(jìn)入包快 圖2 活檢針切取的長(zhǎng)條狀組織

3.3 穿刺針的選擇粗、細(xì)穿刺針的選擇對(duì)安全性無(wú)明顯影響[4]。而筆者更傾向于選擇粗的穿刺針。這是因?yàn)榇轴樔〔母谓M織完整，便于病理切片，報(bào)告結(jié)果更可靠，且基本上1次即可完成穿刺。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防影響并發(fā)癥發(fā)生的因素為多方面原因，包括臨床與超聲醫(yī)師的操作技術(shù)、穿刺針?lè)N類(lèi)、患者病情等[5]。筆者總結(jié)了預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的措施：（1）術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥；（2）具有熟練的超聲和臨床操作技術(shù)，并對(duì)解剖知識(shí)準(zhǔn)確；（3）超聲醫(yī)師、臨床醫(yī)師、患者三者之間默契配合；（4）術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，尤其對(duì)病灶內(nèi)供血豐富者，如肝血管瘤等，必要時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征；（5）超聲短期內(nèi)隨診。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肝穿刺具有確診率高、方法簡(jiǎn)便、安全可靠、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于良、惡性腫瘤的鑒別診斷，有助于臨床制定合理的治療方案，故值得臨床推廣使用。

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