毛英華　馬學(xué)雷　陳海霞

【關(guān)鍵詞】 氨甲喋呤保守治療；異位妊娠患者；療效觀察；體會

文章編號：1004-7484（2014）-06-3321-02

2009年1月——2013年7月我院對63例年輕有生育要求的未破裂型異位妊娠患者行氨甲喋呤（MTX）保守治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組63例，年齡18-35歲，平均年齡28.3歲。有明顯停經(jīng)史42例，停經(jīng)時間35-56天；有不規(guī)則陰道流血，少于月經(jīng)量者26例；有下腹疼痛不適者47例；伴有肛門墜脹感者13例。尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查均為陽性，血清-HCG500-2000U/。B超檢查宮腔內(nèi)均未見妊娠囊，宮旁有2-3cm不等的混合性包塊，包塊最大直徑小于3cm。2例盆腔內(nèi)有少量液性暗區(qū)。血常規(guī)、肝腎功能檢查均正常。

1.2 方法 MTX用量0.4mg/kg.d肌肉注射，5d為一療程，第7天測血清-HCG，若下降<15%應(yīng)重復(fù)再治療一療程，MTX總量80-300mg，以后每周重復(fù)測血清-HCG，直至下降至5U/L，一般需4周。治療中每周復(fù)查一次B超。用藥期間觀察血壓、脈搏、體溫、腹部體征，陰道有無流血及流血量多少。每3天查血常規(guī)，每周復(fù)查肝腎功能。

2 結(jié) 果

療效評定：治療后血HCG下降、盆腔包塊縮小、腹腔內(nèi)無出血、腹痛及陰道流血癥狀消失為保守治療成功。用藥后血HCG不下降或上升、盆腔包塊無縮小或增大、腹腔內(nèi)出血、腹痛及陰道流血不緩解或加重為保守治療失敗。

本組63例，52例治愈，另外11例因在治療過程中血HCG下降不明顯或盆腔包塊增大，或腹痛加劇伴腹腔內(nèi)岀血，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3 體 會

3.1 心理疏導(dǎo) 本組患者大多因?qū)Π奔奏┻仕幬锏淖饔眉案弊饔貌簧趿私猓謱ι眢w造成損害，表現(xiàn)為緊張、擔(dān)心，尤其是初次妊娠患者，加上對異位妊娠醫(yī)學(xué)知識的缺乏，對氨甲喋呤保守治療的效果、預(yù)后及以后能否生育存有疑慮，所以醫(yī)護人員應(yīng)及時向患者介紹應(yīng)用MTX的目的、方法、效果，說明MTX保守治療可以避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾，且方法簡單，不良反應(yīng)小，可保留生育功能等特點。

3.2 飲食指導(dǎo) 化療后患者消化及吸收功能差，食欲下降，囑咐患者進清淡易消化飲食，避免腹脹。另外，督促患者多飲水，降低藥物在腎臟中的濃度，減少腎臟損害。

3.3 口腔護理 用化療藥物后口腔黏膜易發(fā)生潰瘍，囑患者飯前、飯后用生理鹽水漱口，經(jīng)常觀察口腔黏膜有無霉菌感染及白色假膜形成。用吸管吸入溫流質(zhì)飲食，或用“思密達”和“西瓜霜”調(diào)成糊狀涂抹在口腔潰瘍表面，涂后不要立即喝水或漱口，促進潰瘍愈合。另外，指導(dǎo)患者用軟毛刷刷牙，協(xié)助做好口腔護理。[1]

3.4 環(huán)境與生活指導(dǎo) 本組患者化療后由于白細胞和血小板有不同程度下降，抵抗力低，易發(fā)生感染。因此，將患者安置在單人病房，限制探視人員，防止交叉感染。注意室內(nèi)每天2次通風(fēng)換氣，每次30分鐘。醫(yī)務(wù)人員進入病房要戴口罩、帽子，操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生技術(shù)。定時消毒，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭地面，用紫外線或多功能消毒器進行空氣消毒。另外，指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動、提重物和按壓下腹部，保持大便通暢，可以避免由于腹壓增加而加重內(nèi)出血，導(dǎo)致妊娠囊破裂，待病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動，如戶外散步等。

3.5 用藥觀察

3.5.1 嚴密觀察生命體征的變化 急性期視患者情況每30分鐘測血壓1次，待病情穩(wěn)定后改為每4-6小時測血壓1次。

3.5.2 觀察患者腹痛情況 用藥后最初3天，可以出現(xiàn)輕微的下腹墜脹痛，可能與MTX使滋養(yǎng)細胞壞死、溶解，并與輸卵管管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔刺激腹膜有關(guān)。如腹痛加劇、肛門墜脹感明顯并伴有頭暈、心慌、出冷汗等癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)師，并做好術(shù)前準備。

3.5.3 注意觀察陰道流血及陰道排出物情況 滋養(yǎng)葉細胞死亡后，不能支持子宮蛻膜組織的生長，而出現(xiàn)陰道流血。特點為陰道流血呈點滴狀，血量少，不多于月經(jīng)量，色呈深褐色，應(yīng)指導(dǎo)患者注意會陰部衛(wèi)生，保持局部清潔，勤換內(nèi)衣褲，避免上行感染。

3.5.4 監(jiān)測患者血β—HCG、尿HCG 以觀察藥物治療效果，在應(yīng)用MTX的第1周血β—HCG可略有升高，以后逐漸下降，若治療2周后血β—HCG下降不明顯甚至增高，應(yīng)考慮保守治療失敗。

3.5.5 監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能 若血紅蛋白持續(xù)降低、紅細胞圧積小于或等于25%說明內(nèi)出血較多，應(yīng)及時通知醫(yī)師。若白細胞≤4×109/L應(yīng)停止化療；若≤2×109/L時應(yīng)實施保護性隔離治療，做好衛(wèi)生處置與防護，并給予升白細胞藥物，囑患者及時增減衣物，避免受涼感冒。如果肝腎功能出現(xiàn)損害，根據(jù)情況可進行保肝保腎治療，必要時停止化療。

3.5.6 每周復(fù)查一次B超 觀察盆腔包塊大小的變化、有無心血管搏動及盆腔積液情況，若盆腔包塊增大，盆腔液性暗區(qū)增多應(yīng)考慮保守治療失敗。

3.6 出院指導(dǎo) 出院時告知患者注意個人衛(wèi)生，1個月內(nèi)禁止性生活。加強營養(yǎng)，堅持戶外活動，以增強機體抵抗力。定期復(fù)查，3個月內(nèi)每個月復(fù)查一次，半年以后改為每3個月復(fù)查一次直至2年。另外，積極治療盆腔炎癥。無生育要求者注意避孕，有生育要求者，在月經(jīng)干凈后3-7天到醫(yī)院做輸卵管通液試驗，以確定輸卵管是否通暢。由于輸卵管妊娠后再發(fā)率較高，因此于下次妊娠時需及時就診，在醫(yī)師的指導(dǎo)下受孕，防止再次異位妊娠。

4 討 論

4.1 異位妊娠以輸卵管妊娠多見 用MTX治療的機理為MTX是抗代謝類藥物及葉酸拮抗劑，可干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，抑制滋養(yǎng)細胞增殖并導(dǎo)致其死亡，從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育。MTX保守治療既可殺死胚胎組織，又不破壞輸卵管結(jié)構(gòu)?？杀３州斅压芡〞城也挥绊懭蘸笊龣C能。MTX保守治療成功的關(guān)鍵是輸卵管妊娠的早期診斷。尤其是B超包塊直徑大小<3.0cm的病例效果較好。

4.2 MTX用于保守治療未破裂型異位妊娠效果是肯定的 藥物治療避免了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和痛苦，又最大限度地保留了輸卵管和生育能力，對于年輕或有生育要求的患者是一種比較好的治療方法。

參考文獻

[1] 鄭海燕，蘇素.異位妊娠保守治療的臨床觀察及護理[J].齊魯護理雜志，2003，9（6）：406-408.