于泉軍 陳方基

【摘 要】目的：探討瑞芬太尼插管期間聽覺誘發(fā)電位和血流動(dòng)力學(xué)變化，評價(jià)瑞芬太尼抑制氣管插管時(shí)心血管的副反應(yīng)，為臨床尋求一種安全有效的方法。方法：將60例ASAI-II級(jí)患者分為兩組，麻酸誘導(dǎo)前4min，觀察組（I組）靜注瑞芬太尼1μg/kg后，以BaxterAS40A型向量泵持續(xù)靜脈注瑞芬太尼0.1μg/（kg.min），誘導(dǎo)時(shí)，瑞芬太尼改為0.05μg/（kg.min）。對照組（II組）以持續(xù)靜注艾司洛爾300μg/（kg.min），誘導(dǎo)時(shí)改為200μg/（kg.min）。后靜注麻醉誘導(dǎo)劑，待肌肉完全松馳時(shí)行氣管內(nèi)插管，至持管后10min停藥。比較兩組治療期間AAL、ECG、HR、SBP、DBP、RPP，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的AAI值無顯著性差異（P>0.05），觀察組ISBP、HR、RPP在氣管插管后的全過程變小。結(jié)論：瑞芬太尼靜注能夠有效地抑制氣管插管時(shí)的心血管副反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼；氣管插管；維庫溴銨；芬太尼；血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2764-02

本文旨在探討瑞芬太尼全麻插管期間聽覺誘發(fā)電位和血流動(dòng)力學(xué)的變化，評價(jià)聽覺誘發(fā)電位（AAI）對判斷瑞芬太尼抑制氣管插管時(shí)心血管的副反應(yīng)的效果，為臨床尋求一種安全有效的最佳方法。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年12月至2013年8月筆者所在醫(yī)院普外科60例無心血管疾病，ASAI-II級(jí)手術(shù)患者為觀察對象，其中男30例，女30例，年齡19-46歲，體重50-70kg，全部病例術(shù)前血壓、心率、心電圖和電解質(zhì)均正常，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥（魯米那）0.1g，60例隨機(jī)分為兩組，患者入手術(shù)室后靜息平臥，用英國ARTEMA監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測AAI、ECG、HR、SBP、DBP、MAP、SPO2，用丹麥（Dameter）A-Lline 麻醉深度監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測AAI。

1.2方法

開放靜脈輸注平衡液溶液，速度5-6ml/（kg.min）。麻醉誘導(dǎo)前4min患者用面罩吸氧和以純氧充分祛氮，觀察組（n=30）靜注瑞芬太尼1μg/kg 后，以美國Baxter AS40A型微量泵持續(xù)靜注瑞芬太尼0.1μg/（kg.min），誘導(dǎo)時(shí)，瑞芬太尼改為0.05μg/（kg.min）。對照組（n=30）持續(xù)靜注艾司洛爾300μg/（kg.min），誘導(dǎo)時(shí)改為200μg/（kg.min）。后3-4min內(nèi)靜注麻醉誘導(dǎo)劑。觀察組以咪唑0.05mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，異丙酚2mg/kg；對照組芬太尼3μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，異丙酚2mg/kg，待肌肉完全松馳時(shí)行氣管內(nèi)插管，至插管后10min停藥。借助監(jiān)護(hù)儀分別記錄兩組給藥前、給藥后1.4min，注完誘導(dǎo)劑（誘導(dǎo)時(shí)），氣管插管后導(dǎo)管套囊充氣時(shí)（插管后即刻）和氣管插管后3.5.7.10min的AAI、ECG、HR、SBP、DBP、MAP、SPO2，并計(jì)算RPP。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，組內(nèi)比較分析兩組麻醉誘導(dǎo)和氣管插管前后各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的變化，以P<0.05為顯著性差異，P<0.01有極顯著性差異。

2 結(jié)果

各組間性別、年齡及體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ECG：全部病例均正常，各組給藥和插管前后AAI，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)見表1。AAI：兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的AAI值無顯著性差異（P>0.05）。SBP：兩組在插管后各時(shí)相的SBP均無顯著增高（P>0.05），且II組插管后5.7.10min時(shí)相的SBP遠(yuǎn)低于I組同期值（P>0.05），II組的HR在插管的全過程變化最小，且插管后即刻的HR這低于I組同期時(shí)值（P<0.01）。RPP：兩組在插管后即刻和插管10min的RPP均較給藥前無顯著增加（P>0.05），但是I組的RPP在插管后全過程變化最小，且在誘導(dǎo)后至插管后10min的RPP值遠(yuǎn)較II組為低（P<0.01）。

3 討論

喉鏡顯露和氣管插管所引起的心血管副反應(yīng)主要機(jī)制為咽喉和氣管內(nèi)感受器受到機(jī)械刺激，引起交感—腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，兒茶酚胺等應(yīng)激激素分泌增加，導(dǎo)致血壓驟升，心率增加，甚至心律失常。在研究麻醉誘導(dǎo)插管期間，應(yīng)用AAI監(jiān)測和血流動(dòng)力學(xué)變化及其相關(guān)性，以評估氣管插管條件下瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)有效抑制氣管插管心血管的副反應(yīng)的效果，進(jìn)而消除該不良反應(yīng)對某些手術(shù)患者可能構(gòu)成的生命危害，對臨床麻醉具有重要意義。

AAI是從聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）中提取的，近幾年來，許多學(xué)者在臨床麻醉深度監(jiān)測中進(jìn)行了研究，認(rèn)為MLAEP與大多數(shù)麻醉藥呈依賴性變化，適合于監(jiān)測麻醉深度[1]。

隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)外許多學(xué)者對抑制氣管插管副反應(yīng)研究了多種方法，仍存在療效不確切及副作用和麻醉深度不適宜等問題[2]。氣管插管前靜注芬太尼，劑量需達(dá)8-12mg才有效，可引起心動(dòng)過緩，術(shù)后呼吸抑制和藥理延遲，因而限制了其常規(guī)應(yīng)用。用鈣拮抗劑尼卡地平進(jìn)行預(yù)防，常伴有心律異常和心肌耗氧量增加，需使用其他藥物克服其副作用。采用艾司洛爾靜注，劑量和方法上有個(gè)體差異，麻醉 深度不適宜。因此，臨床觀察到各種方法各有利弊，均未能為臨床麻醉常規(guī)推廣應(yīng)用。資料表明[3]：瑞芬太尼作為一種新型的從阿片受體激動(dòng)劑，具有效價(jià)高、作用時(shí)間短、消除快的優(yōu)點(diǎn)，能根據(jù)藥效精確調(diào)整劑量，作用可以預(yù)測，麻醉平衡并易于逆轉(zhuǎn)。術(shù)中能將藥物快速調(diào)整至需要的適當(dāng)水平，重復(fù)應(yīng)用或持續(xù)輸注無蓄積作用。肝腎疾病患者無代謝延長和恢復(fù)延遲。結(jié)合AAI麻醉深度監(jiān)測，持續(xù)靜脈滴注是瑞芬太尼的最佳給藥方法，可迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，成人劑量為0.2-1.0μg/（kg.min），血漿濃度為5-8μg/L時(shí)，作用達(dá)到頂峰，保持最穩(wěn)定的臨床效果且血流動(dòng)力學(xué)影響最小。

通過臨床研究觀察表明，麻醉誘導(dǎo)前4min，靜注瑞芬太尼1μg/kg后，微泵靜注瑞芬太尼0.1μg/（kg.min），誘導(dǎo)時(shí)改為0.05μg/（kg.min），肌肉松馳時(shí)行氣管插管，將快速達(dá)到并維持恒定血藥濃度至合適麻醉深度，血流動(dòng)力學(xué)變化最小，不失為一種預(yù)防氣管插管時(shí)心血管副反應(yīng)的獨(dú)特、安全、有效的方法[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 單世民，金玄玉，張曉光，等.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉誘導(dǎo)后氣管插管條件及血流動(dòng)力學(xué)的變化[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，33（1）：78-79.

[2] 李欣，李星，宋萬軍，等.瑞芬太尼伍用異丙酚氣管插管的臨床觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25（9）：860-861.

[3] 陳銳，徐漢平，唐秀純.瑞芬太尼全麻插管期間聽覺誘發(fā)電位和血流動(dòng)力學(xué)變化的研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，69（8）：12-14.

[4] 張文禮，胡旭東，霍保善，等.艾司洛爾和烏拉地爾聯(lián)合用藥預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)用的觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17（1）：31-33.