趙小泉　蒙劍德　陳璞

[摘要] 目的 探討膝前交叉韌帶（ACL）發(fā)生損傷后采用關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與傳統(tǒng)單束重建的療效差異及安全性評(píng)價(jià)。 方法 抽選我院2008年3月～2013年5月收治的131例膝ACL損傷患者，根據(jù)術(shù)式的不同隨機(jī)分為對(duì)照組（n=65例，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建）和觀察組（n=66例，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL雙束重建），觀察治療12個(gè)月后兩組患者IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Lysholm穩(wěn)定性評(píng)分、Tegner體育量表評(píng)分的差異。結(jié)果 兩組治療前IKDC、Lysholm以及Tegner評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）；治療12個(gè)月后，觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。以KT-1000測(cè)定觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)屈膝90°的移動(dòng)度明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；屈膝90°關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組MRI及X線復(fù)查安全性比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。結(jié)論 雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 穩(wěn)定性；前交叉韌帶；雙束重建；膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）12-0136-03

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety evaluation of anterior cruciate ligament （ACL） after damage using of arthroscopic double bundle reconstruction with conventional single bundle reconstruction. Methods A toteal of 131 cases of knee ACL injury patients in our hospital from March 2008 to May 2013， according to the type of operation， were randomly divided into control group（n=65， used of arthroscopic single bundle reconstruction ACL） and the observation group（n=66， used of arthroscopic double bundle reconstruction of ACL）， after treatment 12 months ，observe the difference of IKDC knee score， Lysholm score， the stability of Tegner sports scale score of two groups. Results Before treatment ，the difference of IKDC， Lysholm and Tegner score in two groups was not different（P>0.05）； after 12 months of treatment， IKDC， Lysholm and Tegner score of observation group were obviously higher than the control group（P<0.05）. Determination of the observation group patients after joint at 90 degrees of mobility was significantly lower than the control group with KT-1000（P<0.05）； at 90° joint activities the excellent and good rate was significantly higher than that of control group（P<0.05）. Comparison of two groups of MRI and X ray examination security and there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion The double bundle reconstruction can meet the knee biomechanical balance than single bundle reconstruction， recovery of knee joint stability， is worth the clinical promotion.

[Key words] Stability； Anterior cruciate ligament； Double bundle reconstruction； Knee function

膝前交叉韌帶（ACL）損傷可影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，繼發(fā)軟骨損傷以及骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建已成為臨床主要治療方法[1，2]。ACL分為前內(nèi)和后外兩側(cè)束，前內(nèi)側(cè)束主要維持人體膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的穩(wěn)定性，而后外側(cè)束維持人體膝關(guān)節(jié)伸直或者是旋轉(zhuǎn)時(shí)的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)ACL重建多是予以單束重建，只修復(fù)膝ACL前內(nèi)側(cè)束功能，而未對(duì)后外側(cè)束功能進(jìn)行修復(fù)，不能滿足膝關(guān)節(jié)功能的正常生物力學(xué)平衡要求，特別是難以維持扭轉(zhuǎn)或者是載荷時(shí)的穩(wěn)定性[3，4]。我科室近年來(lái)采用改進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下雙束重建ACL，取得了滿意的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽選我院2008年3月～2013年5月收治的131例膝ACL損傷患者，均符合膝ACL損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中左膝損傷87例、右膝44例，車禍損傷61例、運(yùn)動(dòng)損傷70例。根據(jù)術(shù)式的不同隨機(jī)分為對(duì)照組（n=65）和觀察組（n=66）。對(duì)照組男39例，女26例，年齡15～49歲，平均（29.35±8.57）歲， MRI示ACL部分?jǐn)嗔?0例、完全斷裂45例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷15例、合并軟骨損傷21例、合并半月板損傷40例（內(nèi)側(cè)26例、外側(cè)14例）；觀察組男40例，女26例，年齡15～46歲，平均（29.41±8.62）歲， MRI示ACL部分?jǐn)嗔?3例、完全斷裂43例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16例、合并軟骨損傷22例、合并半月板損傷42例（內(nèi)側(cè)27例、外側(cè)15例）。兩組在性別、損傷程度、合并癥、年齡上比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。endprint

1.2 方法

對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下ACL雙束重建。

1.2.1 單束重建 患者全麻后取仰臥位，通過(guò)髕前外側(cè)入路予以常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，查看合并半月板損傷狀況，再根據(jù)具體損傷予以縫合或者是切除。在脛骨結(jié)節(jié)下1 cm處作一個(gè)3 cm的斜行切口，充分暴露鵝足后，取22 cm左右長(zhǎng)的半腱肌腱以及股薄肌腱，進(jìn)行對(duì)折后用四股10-0 Mersilk縫線予以穿入，再行韌帶編織線編織，使用55N張力臺(tái)進(jìn)行15 min的牽拉，屈膝90°，將韌帶殘端予以清除，固定脛骨端導(dǎo)向器至45°，將其尖端放置在后交叉韌帶前7mm處進(jìn)行鉆孔放導(dǎo)針。在保持屈膝90°的情況下，通過(guò)脛骨隧道鉆入一個(gè)2.5 mm的克氏針進(jìn)行定位，采用蘑菇針予以股骨隧道鉆取，保持其后壁2 mm，然后在骨道內(nèi)放置移植物，屈膝110°，采用螺釘進(jìn)行脛骨端固定，確保膝關(guān)節(jié)在屈伸動(dòng)作時(shí)無(wú)撞擊。最后予以關(guān)節(jié)腔沖洗，留置引流管，進(jìn)行切口縫合，支具固定患膝保持30°的伸屈范圍。

1.2.2 雙束重建 前面操作同單束重建，但在韌帶編織線后，所使用的張力臺(tái)為25N，同樣牽拉15 min。經(jīng)髕前內(nèi)側(cè)入路行殘端清除，屈膝110°，通過(guò)前內(nèi)側(cè)附加手術(shù)入路進(jìn)行后外側(cè)束股骨隧道建立，保持內(nèi)口位于左膝2點(diǎn)半處，位于右膝9點(diǎn)半處，股骨內(nèi)側(cè)壁附著點(diǎn)處于后壁前方5 mm位置，采用紐扣鉆將遠(yuǎn)端皮質(zhì)鉆穿，再使用蘑菇鉆將隧道擴(kuò)至20 mm ，將定位器設(shè)為55°，保持與矢狀面角度為35°，其尖端位于后外側(cè)束脛骨附著點(diǎn)，進(jìn)行外側(cè)束脛骨隧道的建立；將定位器設(shè)為45°，保持與矢狀面的角度為25°，尖端位于前內(nèi)側(cè)束脛骨附著點(diǎn)，進(jìn)行內(nèi)側(cè)束脛骨隧道建立。兩隧道內(nèi)口的骨橋保持在1mm，隧道外的間隔為25mm，屈膝90°，進(jìn)行前內(nèi)側(cè)束股骨隧道建立，使內(nèi)口處于左膝13點(diǎn)半及右膝11點(diǎn)位置，內(nèi)側(cè)壁附著點(diǎn)處在后壁前方5mm位置，采用紐扣鉆將遠(yuǎn)端皮質(zhì)鉆穿，再使用蘑菇鉆將隧道擴(kuò)至35mm，依次將后外以及前內(nèi)兩側(cè)束置于骨隧道內(nèi)，屈膝110°，分別于脛骨端前內(nèi)、后外側(cè)束予以20N、25N的牽拉力，采用螺釘進(jìn)行脛骨端固定，后續(xù)處理同單束重建。

1.3 療效判定[5]

①IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分包括癥狀、功能以及體育活動(dòng)三部分，總分100分，評(píng)分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越好。②Lysholm評(píng)分包括不穩(wěn)定、跛行、絞鎖、上下樓、腫脹、下蹲、疼痛以及需要支持等8方面，總分100分，評(píng)分越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。③Tegner體育量表評(píng)分不同等級(jí)由差到好評(píng)為0～9分，評(píng)分越高，功能越好。④以KT-1000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x測(cè)定術(shù)后關(guān)節(jié)屈膝90°的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。優(yōu)：移動(dòng)度<2 mm；良：≤2mm 移動(dòng)度<5mm；差：移動(dòng)度≥5mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及治療12個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

鏡下手術(shù)時(shí)間平均為76 min，兩組患者在術(shù)后早期均未產(chǎn)生關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱等癥狀。所有患者均獲得膝關(guān)節(jié)隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常，無(wú)伸膝受限。兩組治療前IKDC、Lysholm以及Tegner評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）；但治療12個(gè)月后，觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 KT-1000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x測(cè)定兩組患者術(shù)后屈膝90°的關(guān)節(jié)活動(dòng)度

以KT-1000測(cè)定觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)屈膝90°的移動(dòng)度均明顯低于對(duì)照組（組間F值=4.5781，P=0.0000），取中立位、內(nèi)旋位以及外旋位，各方位兩組統(tǒng)計(jì)差異顯著（t=5.7226，P=0.0000；t=3.8151，P=0.0002；t=3.8151，P=0.0000）；屈膝90°關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)秀率均明顯高于對(duì)照組（χ2=5.2564，P=0.4444；χ2=4.9805，P=0.0256；χ2=4.3042，P=0.0380），見(jiàn)表2。

3 討論

ACL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的維持靜力穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)之一，根據(jù)ACL脛骨上的附著點(diǎn)位置可將其分為前內(nèi)和后外側(cè)束。前內(nèi)側(cè)束較為粗大，在膝關(guān)節(jié)伸直拉時(shí)松弛，在關(guān)節(jié)屈曲拉時(shí)緊張；而后外側(cè)束則相對(duì)比較細(xì)小，在膝關(guān)節(jié)伸直拉時(shí)緊張，在膝關(guān)節(jié)屈曲拉時(shí)松弛，兩者均起重要的拉伸作用。前內(nèi)側(cè)束具有保持膝關(guān)節(jié)前直向穩(wěn)定性的作用，可限制脛骨過(guò)度移動(dòng)；后外側(cè)束具有保持屈曲位時(shí)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的作用，能夠良好地保護(hù)前內(nèi)側(cè)束。如患者受外界因素影響而發(fā)生ACL斷裂，繼而造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至可能繼發(fā)半月板或者是關(guān)節(jié)軟骨組織損傷，隨著病情發(fā)展，進(jìn)一步可能引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的紊亂，嚴(yán)重影響患者的工作生活及日常運(yùn)動(dòng)。美國(guó)骨科醫(yī)學(xué)會(huì)在2003年調(diào)查統(tǒng)計(jì)，ACL重建術(shù)已經(jīng)位居全美骨科手術(shù)第6位[6，7]。

單束ACL重建仍存在6%～20%的失敗率，大部分患者手術(shù)失敗的原因是再次產(chǎn)生新創(chuàng)傷、隧道定位不恰當(dāng)、骨質(zhì)差、康復(fù)相關(guān)問(wèn)題或者是移植物愈合不良等，這些問(wèn)題無(wú)法通過(guò)改變手術(shù)技術(shù)來(lái)解決，但能改良手術(shù)方案而減小失敗率。生理狀態(tài)下的ACL，當(dāng)一部分韌帶纖維處于緊張狀態(tài)時(shí)，另一部分松弛；當(dāng)另一部分由松弛狀態(tài)轉(zhuǎn)為緊張狀態(tài)而維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，原先緊張的一部分又處于松弛狀態(tài)[8]。如此循環(huán)能夠保證韌帶各部分得到充分體息，以防韌帶由于過(guò)度疲勞而發(fā)生松弛，韌帶生物力學(xué)特性得以保持。單純單束重建后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)承受各方向負(fù)荷時(shí)，移植物長(zhǎng)期緊張，最終會(huì)導(dǎo)致移植物疲勞、拉長(zhǎng)、喪失其彈性，不能有效維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而采用雙束重建的ACL，前內(nèi)和后外側(cè)束同時(shí)治療，移植物可以分別起作用，在膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)緊張狀態(tài)和松弛狀態(tài)交替呈現(xiàn)，避免了移植物持續(xù)長(zhǎng)期緊張而發(fā)生疲勞松弛；不僅有效保證了前直向的穩(wěn)定性，還可以保證膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)的穩(wěn)定性，臨床療效更為顯著，延長(zhǎng)了移植物的使用壽命，使其彈性喪失以及韌帶蛻變的可能性大大降低[9]。endprint

Muneta等[10]研究對(duì)68位ACL損傷患者進(jìn)行雙束重建，結(jié)果顯示，雙束重建患者的前向穩(wěn)定性以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單束重建，而兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、股四頭肌肌力比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，治療12個(gè)月后觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。取中立位、內(nèi)旋位以及外旋位的術(shù)后關(guān)節(jié)屈膝90°的KT-1000測(cè)定移動(dòng)度均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），充分論證了經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下雙束重建穩(wěn)定性和生物力學(xué)特性均明顯好于單束重建術(shù)，從而獲得更好的臨床療效，與上述報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-01-09）endprint

Muneta等[10]研究對(duì)68位ACL損傷患者進(jìn)行雙束重建，結(jié)果顯示，雙束重建患者的前向穩(wěn)定性以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單束重建，而兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、股四頭肌肌力比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，治療12個(gè)月后觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。取中立位、內(nèi)旋位以及外旋位的術(shù)后關(guān)節(jié)屈膝90°的KT-1000測(cè)定移動(dòng)度均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），充分論證了經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下雙束重建穩(wěn)定性和生物力學(xué)特性均明顯好于單束重建術(shù)，從而獲得更好的臨床療效，與上述報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-01-09）endprint

Muneta等[10]研究對(duì)68位ACL損傷患者進(jìn)行雙束重建，結(jié)果顯示，雙束重建患者的前向穩(wěn)定性以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單束重建，而兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、股四頭肌肌力比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，治療12個(gè)月后觀察組患者的IKDC、Lysholm以及Tegner評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。取中立位、內(nèi)旋位以及外旋位的術(shù)后關(guān)節(jié)屈膝90°的KT-1000測(cè)定移動(dòng)度均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），充分論證了經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下雙束重建穩(wěn)定性和生物力學(xué)特性均明顯好于單束重建術(shù)，從而獲得更好的臨床療效，與上述報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-01-09）endprint