歐月英 錢小芳

【摘 要】目的：探討未足月胎膜早破 （PPROM）發(fā)病相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理。方法：對本院2011年1月至12月129例PPROM（病例組）患者一般情況、文化程度、孕產(chǎn)次、分娩方式等進(jìn)行回顧性分析，并選擇同期妊娠足月胎膜早破129例為對照組。結(jié)果：①2009年至2012年P(guān)PROM逐年上升率分別為4.73%、4.74%、4.82%、5.29%；PPROM孕婦87.6%有高危因素存在，前3位依次為流產(chǎn)引產(chǎn)史占38.75%，生殖道感染占25.58%，胎位異常占24.80%。②高齡、文化程度低、孕產(chǎn)次數(shù)多，PPROM發(fā)生率高。③孕28～34+6周與孕35～36+6周PPROM的產(chǎn)婦分娩方式、新生兒發(fā)病率及各種并發(fā)癥發(fā)病率比較無顯著差異，4）病例組與對照組的分娩方式比較無顯著差異，病例組新生兒發(fā)病率及各種并發(fā)癥明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：末足月胎膜早破的發(fā)生與母體多種因素有關(guān)，因此積極采取綜合預(yù)防措施，才能減少胎膜早破的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】末足月胎膜早破；感染；預(yù)防；護(hù)理

胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，孕齡<37周胎膜早破又稱末足月胎膜早破（PPROM）是產(chǎn)科嚴(yán)重威脅母兒健康的常見并發(fā)癥，妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率10%，妊娠不滿37周胎膜早破發(fā)生率2.0%～3.5%[ 1 ]，胎膜早破可導(dǎo)致早產(chǎn)率升高，圍生兒病死率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染均升高。本文2011年1月至12月中129例PPROM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2011年1月至2011年12月一年期間住院分娩2678例，其中PPROM129例占同期分娩總數(shù)的4.82%，129例PPROM患者年齡為17～41歲，平均28歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦37例，初產(chǎn)婦92例，單胎118例，雙胎10例，三胎1例[1-4]。

1.2 方法 對129例PPROM（病例組）患者的一般情況、文化程度、孕產(chǎn)次、分娩方式等進(jìn)行回顧性分析，并將病例組分為孕27～34+6周、35～36+6周進(jìn)行分析對比，另外隨機(jī)選擇同期妊娠PROM患者129例為對照組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 釆用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采取χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 胎膜早破發(fā)生率 我科2009年1月至2012年12月共分娩10068例，其中胎膜早破2487例，未足月胎膜早破496例，從表1可見有遂年上升趨勢。

2.2 PPROM的年齡、文化程度、孕產(chǎn)次數(shù)情況分析。見表2。

2.3 胎膜早破發(fā)生原因 129例PPROM病因分析：流產(chǎn)引產(chǎn)史（38.75%）；生殖道感染（25.58%）；胎位異常（24.80%）為主要原因。見表3。

2.4 PPROM與宮內(nèi)感染關(guān)系（表4），從表4可見破膜時間越長，感染率越高，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 PPROM對產(chǎn)婦及新生兒的影響

孕28～34+6周與孕35～36+6周胎膜早破產(chǎn)婦的分娩方式、感染、新生兒窒息、圍生兒死亡之間無顯著差異。見表5。病例組感染、新生兒窒息、圍生兒死亡明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組分娩方式比較無差異。見表6。

3 討論

3.1 未足月胎膜早破（PPROM）的易發(fā)因素 PROM是妊娠期較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率有增長的趨勢。由表1可見從2009年到2012年發(fā)病率呈逐年上升趨勢，PROM病因不是十分清楚，常常是多種因素作用的結(jié)果。以87.6%PPROM有易發(fā)因素存在，且34.88%病例顯示有兩種或兩種以上的易發(fā)因素存在。流產(chǎn)引產(chǎn)史、生殖道感染是PPROM的主要因素，但仍有16例（12.4%）的PPROM病因不明。由表2顯示PPROM與PROM相比，孕期存在更多的高危因素如孕高齡產(chǎn)婦多、孕產(chǎn)次多、文化程度低等（P<0.001）。其次生殖道感染也是PPROM發(fā)生的重要原因，病原菌感染后可產(chǎn)生蛋白水解酶、膠原酶和彈性蛋白酶，而這些酶可以直接降解胎膜的基質(zhì)及膠原，從而導(dǎo)致胎膜早破。而胎膜早破使陰道內(nèi)環(huán)境由酸性變?yōu)槿鯄A性，有利于細(xì)菌的繁殖，破膜后陰道內(nèi)致病菌可沿生殖道上行進(jìn)入宮腔及母體血液循環(huán)，導(dǎo)致母嬰感染。因此，PPROM與宮內(nèi)感染二者互為因果關(guān)系。本研究結(jié)果顯示PPROM絨毛膜炎、宮內(nèi)感染明顯高于對照組。對PPROM應(yīng)給予高度重視，應(yīng)做好孕婦的產(chǎn)前宣教，減少胎膜早破的誘發(fā)因素[4]。加強孕前保健，重視衛(wèi)生指導(dǎo)，積極防冶生殖道感染，是預(yù)防和冶療PPROM發(fā)生的重要措施[3]。

3.2 胎膜早破對母嬰危害

PPROM對母體的影響，破膜后陰道病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，從表4可見破膜時間越長，感染率越高，若突然破膜有時可引起胎盤早剝[ 1 ]。本組129例PPROM宮內(nèi)感染占51.94%。PPROM對胎兒的影響，一方面妊娠未足月，新生兒為早產(chǎn)兒，胎齡小存活率低，并發(fā)癥多，本文結(jié)果顯示新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于對照組，PPROM并發(fā)感染及羊水過少增加胎兒窘迫發(fā)生率，使胎兒耐受力明顯降低。臍帶受壓、臍帶脫垂可致胎兒窘迫。破膜時孕周越少，胎肺發(fā)育不良發(fā)生率越高[ 1 ]。129例PPROM孕婦共分娩141個圍產(chǎn)兒，雙胎10個，三胎1個，其中新生兒窒息9例，肺炎1例，圍生兒死亡2例（1例是胎兒畸形家屬放棄搶救死亡，另一例晚期流產(chǎn)放棄冶療死亡），因新生兒早產(chǎn)、新生兒窒息共40例遷新生科冶療（遷新生科冶療病例中可能出現(xiàn)并發(fā)癥末統(tǒng)計在內(nèi)）。

4 護(hù)理

4.1 加強高危孕婦管理，做好圍生期的保健和健康宣教。PPROM與流產(chǎn)引產(chǎn)史、生殖道感染有關(guān)。加強性教育，加大避孕知識宣傳，降低流產(chǎn)及引產(chǎn)率，教育育齡婦女做好避孕工作，盡量減少不必要的人工流產(chǎn)等創(chuàng)傷性手術(shù)，積極冶療與預(yù)防下生殖道感染。避免突然增加腹壓，避免外傷，同時注意合理營養(yǎng)，補充足量維生素鈣鋅等營養(yǎng)素，增加羊膜彈性和韌性，宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。對存在感染的孕婦進(jìn)行早期、及時冶療以降低PPROM的發(fā)生率，從而降低其對母嬰造成不良結(jié)局。

4.2 重視高危因素，PPROM主要誘因是流產(chǎn)引產(chǎn)史、生殖道感染，而胎膜早破與羊膜腔感染互為因果，對胎膜早破應(yīng)給予高度重視。應(yīng)做好孕婦的產(chǎn)前宣教，減少胎膜早破的誘發(fā)因素，孕周>35周等待12小時，應(yīng)積極引產(chǎn)[4]，孕周28～35周之間新生兒存活率隨孕周增加而上升，尤其32周后盡量延長孕周，促胎肺成熟，目前我院一般孕周>35周不主張保胎順其自然，其間嚴(yán)密觀察病情，觀察陰道排液性狀（羊水的顏色、量、氣味）、胎心率是否改變及子宮有無壓痛；密切觀察體溫、脈搏、白細(xì)胞計數(shù)、血CRP的變化。如出現(xiàn)羊水糞染或體溫>37.5℃，無其它原因母心率>100次/分、胎兒心率>160次/分，陰道分泌物有異味，白細(xì)胞計數(shù)增高超過15×109/L或C反應(yīng)蛋白陽性，子宮壓痛等宮內(nèi)感染征象立即報告醫(yī)生并做好終止妊娠準(zhǔn)備。本文結(jié)果顯示病例組感染、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡明顯高于對照組。

4.3 心理護(hù)理 由于胎膜早破患者常以急診方式入院，入院時孕婦常焦慮、緊張，此時護(hù)理人員要熱情接待，同情體貼、關(guān)心他們。大多數(shù)PPROM孕婦擔(dān)心是否正常分娩，胎兒能否存活。這時侯護(hù)理人員應(yīng)耐心做好解釋安慰工作，避免不良的心理問題，使孕婦保持最佳心理狀態(tài)，積極配合冶療。

4.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 破膜后可致產(chǎn)婦宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、胎盤早剝、脫帶脫垂、早產(chǎn)。對臀位或頭位高浮者應(yīng)絕對臥床，床上排便。取左側(cè)臥位，注意抬高臀部，防止臍帶脫垂。注意監(jiān)測胎心變化，如有異常進(jìn)行陰道檢查確定有無隱性臍帶脫垂。本文病例組無一例發(fā)生臍帶脫垂。同時備好搶救物品，一旦發(fā)生臍帶脫垂應(yīng)立即還納，同時積極準(zhǔn)備手術(shù)，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。因此護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)密觀察孕婦生命體征及陰道分泌物的變化，妊娠<35周胎兒未成熟，孕婦無宮縮，盡量避免陰道檢查。胎膜早破和宮內(nèi)感染互為因果關(guān)系，相互影響，保胎冶療過程中母體和胎兒均容易并發(fā)感染，增加母兒的并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示病例組感染、新生兒窒息、圍生兒死亡明顯高于對照組。因此，為了降低母兒并發(fā)癥，在護(hù)理方面對于PPROM患者應(yīng)加強監(jiān)護(hù)和抗感染冶療。

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