鄭智 李原 趙建輝 畢青玲 劉洋 王娜亞 楊大章

目前國內近90%的人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)患者為嬰幼兒和兒童，而兒童同時也是分泌性中耳炎的高發(fā)群體，有學者[1]認為，伴分泌性中耳炎的重度感音神經性聾患兒一期行人工耳蝸植入手術并發(fā)癥較高，建議原則上應分期手術，提倡先安放中耳通氣管后再擇期行人工耳蝸植入術；而孫家強等[2]認為，合并分泌性中耳炎重度感音神經性聾的患兒可經圓窗入路一期行人工耳蝸植入。為了進一步探討伴分泌性中耳炎的極重度感音神經性患兒一期行人工耳蝸植入的可行性，并總結其圍手術期護理的特點，對近年來一期完成CI的11例伴分泌性中耳炎的極重度感音神經性聾患兒的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2007年3月～2012年8月中日友好醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的11例伴分泌性中耳炎的極重度聾人工耳蝸植入患者，均為語前聾，其中男6例，女5例，年齡最小1歲6個月，最大5歲2個月。以聽聲反應差及言語發(fā)育遲緩為主訴，入院近2周內無急性上呼吸道感染史，電耳鏡檢查雙耳鼓膜輕微充血、呈琥珀色。

1.2手術前后檢查 分別于術前、術后對患兒進行聽力學檢測、聽覺言語能力評估、精神智力學習能力分析、影像學檢查。

1.2.1聽力學檢查 11例患兒手術前后均進行行為測聽(audiometry)、聲導抗、聽性腦干反應(ABR)、耳蝸微音電位(CM)、耳聲發(fā)射(OAE)、聽性穩(wěn)態(tài)反應或40 Hz 相關電位檢查。術前11例患兒ABR 100 dB nHL click聲刺激未引出有意義波形，未引出耳蝸微音電位；雙耳DPOAE幅值下降，信噪比下降；行為測聽雙耳0.5、1、2和4 kHz 平均聽閾大于100 dB HL，雙耳鼓室導抗圖呈“B”型，鐙骨肌反射消失。

1.2.2聽覺言語能力評估 采用聽覺語言康復詞表[3]進行聽覺能力和言語能力檢查。

1.2.3精神、智力、學習能力分析 3歲以內采用格雷費斯精神發(fā)育測試，3歲以上采用希-內學習能力測試；均進行自閉癥測試及多動癥相關測試。11例患者精神及學習能力正常，均排除自閉癥和其他行為異常。

1.2.4影像學檢查 經顳骨高分別率CT、頭顱MRI及耳蝸三維重建檢查顯示雙耳乳突氣房、鼓竇、鼓室內軟組織密度影，內聽道及耳蝸發(fā)育正常。

1.3手術方法 11例均選擇單耳人工耳蝸植入，植入裝置：澳大利亞Nucleus 24 CA 7例，奧地利Med el Combi 40+2例，pulsar 1例，美國Clarion AB 90K 1例；右耳8例，左耳3例。手術步驟：全麻下進行，可選擇安放面神經監(jiān)測儀。①耳后小切口充分的乳突切開術，磨薄但保留骨性外耳道后壁，磨除乳突皮質注意保留懸垂的骨緣-唇狀突，暴露砧骨短腳，擴大鼓竇入口。②按接受刺激器的模板建立植入體骨槽，并做連接乳突的隧道。③開放面神經隱窩，注意保護面神經及鼓索神經，暴露砧鐙關節(jié)，確認鼓岬，磨除圓窗龕，顯露圓窗膜。其中2例因面隱窩發(fā)育極窄，為顯示圓窗龕，移除砧骨。在耳蝸開窗之前徹底清除中耳乳突炎性病變，以抗生素鹽水和地塞米松浸泡術腔。④耳蝸開窗：兩種方式開放耳蝸鼓階，一種為直接切開圓窗膜，另一種在圓窗膜前下磨入鼓階，鼓階內注入少量透明質酸鈉。⑤電極序列植入，固定電極序列，嚴密封閉耳蝸造孔。⑥分層關閉術腔并行術中神經遙感測試。術后第二天行耳蝸位X線攝片確認電極位置。

1.4護理措施

1.4.1術前護理 心理護理：針對此類患兒容易出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，在護理方面應對患兒家長進行心理疏導，并向患者及家屬介紹CI相關知識，了解家長的期望值，取得家屬的理解和配合；有針對性地配合醫(yī)師向患兒家長解釋治療方案。

用藥指導：由于患兒交流困難，膽小、懼怕醫(yī)護人員, 當圍手術期遵醫(yī)囑采用全身用藥及局部用藥時(口服黏液促排劑、鼻腔局部使用糖皮質激素和抗組胺鼻噴劑、霧化吸入等)，需要更加耐心地指導患兒家屬及患兒正確服藥、噴鼻、霧化吸入等，并注意觀察用藥后的反應。

1.4.2術后護理 體位及傷口護理：全麻術后6小時取健側平臥位，6小時后取平臥頭偏向健側或側臥，嚴密觀察生命體征變化，防止嘔吐時誤吸；術后傷口局部常規(guī)加壓包扎5～7 d，觀察傷口敷料有無滲血、滲液、加壓包扎力度是否合適，減少其頭部活動，如有翻身、咳嗽及咀嚼等動作需緩慢進行，患兒哭鬧躁動時，指導家屬給予安撫，以保持頭部平穩(wěn)，防止敷料脫落、電極移位。

并發(fā)癥的觀察及護理：眩暈、耳鳴是術后最常見的輕微并發(fā)癥，如有發(fā)生，應幫助患者側臥，預防嘔吐后嗆咳或窒息；嬰幼兒患者應在床邊加床欄，防止摔傷或墜床等意外，并遵醫(yī)囑給予對癥支持治療，及時向醫(yī)師反饋用藥后的反應。

頭皮血腫：少量的皮下血腫可自行吸收，不用特殊處理；較大的血腫可采用穿刺抽吸，并加壓包扎。

面神經麻痹：在患兒清醒后，應密切觀察其有無口角歪斜、術側眼瞼不能閉合等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

腦脊液漏、腦膜炎：術后應囑咐患者勿用力擤鼻，觀察耳鼻有無滲液，有無頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直等。

出院指導：注意營養(yǎng)合理，進食易消化食物，多吃水果蔬菜等；增強抵抗力，避免感冒，防止中耳繼發(fā)感染；告知患兒家長應仔細閱讀耳蝸維護說明書，做到防水、防靜電、防磁等。不能接受產生誘導電流的醫(yī)學治療，包括電外科手術、透熱療法、電痙攣療法、MRI掃描等。應該重視植入部位的保護，防止外傷。

1.5聽覺言語康復訓練及評估、隨訪 人工耳蝸植入術后1個月，進行開機調試，第一個月每周1次調機、第二個月半個月1次、第三個月至一年內每個月一次，以后根據(jù)具體情況不定期調機。開機后立即在專業(yè)人士的指導下行聽覺言語康復訓練。采用《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法》[3]行聽覺言語康復能力評估，聽覺能力評估使用聽障兒童聽覺能力評估系列詞表，以圖畫為主要表現(xiàn)形式，內容包括自然聲響識別、語音識別、聲調識別、單音節(jié)詞識別、雙音節(jié)詞識別、三音節(jié)詞識別、短句識別和選擇性聽取9項。語言能力評估主要評估聽障兒童對語言的理解能力、表達能力、語法能力、交往能力、語言清晰度以及等級詞匯量6個方面，通過測試可以獲得聽障兒童的語言發(fā)展水平與正常幼兒相當?shù)恼Z言年齡，具體評估標準見表1、2。

2 結果

11例患者全部一期單側植入人工耳蝸，手術成功,電極完全植入,術中神經遙感測試顯示電極阻抗正常，均可引出神經動作電位。術后顳骨斜前位X線攝片顯示植入電極位置正常。手術切口均獲甲級愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，術后鼓室導抗圖均為A型，分泌性中耳炎均治愈。

表1 聽覺評估標準

表2 語言能力評估標準

術后一個月開機，患兒均顯示有聽性反應。經過數(shù)次調機，佩戴人工耳蝸行助聽下的聲場測聽，患者表現(xiàn)出良好的聽性反應，經過一年以上言語康復訓練，聽覺識別和語言能力顯著提高，11例患兒均進入普通幼兒園或小學學習，隨訪13～60個月，人工耳蝸裝置工作正常，結果見表3。

表3 11例患者人工耳蝸植入年齡、性別、術后三個月的聲場測聽聽閾 (dB HL)及聽覺言語能力隨訪結果

3 討論

據(jù)國外研究報道，84%的兒童2歲以內至少罹患一次中耳炎[4]，關于重度或極重度聾合并分泌性中耳炎者是否一期植入人工耳蝸目前尚存在爭議。人工耳蝸植入手術原則上要求中耳乳突腔不能存在活動性的炎性病灶，因為在有菌的術野下進行耳蝸開窗有可能導致內耳迷路炎、腦膜炎、顱內感染、人工耳蝸植入體排斥甚至移除裝置[5]。有報導人工耳蝸植入的并發(fā)癥并不因為術前合并中耳炎而增高[6]，有作者則認為遇此情況術前應該至少經過一個月以上的抗炎治療、粘液促排劑及外用糖皮質激素和抗組胺鼻噴劑等治療，等待鼓室導抗圖由平坦型改善為負壓低峰型再行手術，如果合并腺樣體肥大，應首先切除腺樣體，待中耳乳突腔出現(xiàn)含氣腔時才考慮植入手術[7，8]。但是，如果要等到分泌性中耳炎完全治愈后再行人工耳蝸植入，一部分患兒可能要經過1～2年甚至更長的時間，這樣勢必會錯過人工耳蝸植入的最佳年齡，極大地影響術后聽覺言語康復效果。本研究報告的11名伴有分泌性中耳炎的極重度聾患兒均在徹底清除病灶后一期成功進行了人工耳蝸植入手術，術后無并發(fā)癥發(fā)生，且聽覺言語康復效果滿意，說明伴有分泌性中耳炎的極重度感音性聾并非人工耳蝸植入手術的絕對禁忌癥。

由于分泌性中耳炎患者鼓室內充滿稠厚膠凍狀粘液，鼓竇、乳突腔黏膜可能充血肥厚，對于解剖標志的辨認也會造成困難。因此，術前應根據(jù)術前顳骨CT了解乳突發(fā)育及判斷面隱窩的大小，充分準備好手術預案。術中應徹底清除鼓室粘液，開放乳突氣房并輪廓化，以消除、阻斷潛在隱蔽的感染病灶，建立乳突、鼓室和咽鼓管的引流通道；開放面隱窩時，氣房易出血，應注意保護面神經。值得注意的是本組病例中有2例術中發(fā)現(xiàn)面隱窩發(fā)育極窄(面隱窩僅1 mm)，為顯示圓窗龕而移除了砧骨；由于鼓岬黏膜充血肥厚，圓窗膜顯示不清，需要耐心清除鼓岬表面炎性黏膜，磨除窗龕顯露圓窗膜以保證耳蝸造孔位置準確；耳蝸造孔之前應用抗生素鹽水、地塞米松反復沖洗、浸泡術腔，電極植入后用小片顳肌筋膜嚴密封閉電極與開窗間的空隙，以防術后內耳感染。

伴分泌性中耳炎的極重度感音神經性聾患兒一期人工耳蝸植入術的成功與否與圍手術期的合理護理密切相關，本組病例手術前注意心理護理及用藥指導，使患兒及其家長能很好的配合手術，術后則注重患者的體位及傷口護理，并作好術后并發(fā)癥的觀察及出院后康復和人工耳蝸裝置維護等指導，利于患者傷口一期愈合，并能順利接受定期的聽覺言語康復訓練。因此，此類患者做好圍手術期的護理十分重要。

總之，對于伴分泌性中耳炎的極重度感音神經性聾患者行一期人工耳蝸植入術時，注意圍手術期藥物治療，術中仔細操作徹底清除病變，做好圍手術期的專業(yè)護理等是保障手術成功的關鍵，同時還應該加強對患者的術后隨訪觀察。

4 參考文獻

1 Kennedy RJ, Shelton C. Ventilation tubes and cochlear implants:what do we do[J]?Otol Neurotol,2005,26:438.

2 孫家強，孫敬武，侯曉燕，等.伴分泌性中耳炎患兒的圓窗入路人工耳蝸植入術[J].聽力學及言語疾病雜志，2013，21：9.

3 孫喜斌，主編.聽力障礙兒童聽覺、語言能力評估標準及方法[M]. 北京：三辰影庫影像出版社，2009.5.

4 Fayed JN, Tabaee A, Micheletto JN， et al. Cochlear implantation in children with otitis media[J].Laryngoscope,2003,113:1 224.

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8 Michal L, Annelle H,Balkny V，et al. Otitis media in children with cochlear implants[J]. The Laryngoscope,1996,106:1 403.