玄 毅

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院普外科，山東 泰安 271000)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)現(xiàn)已成為治療闌尾炎的首選方法[1],但對(duì)于壞疽性闌尾炎,在鏡下切除闌尾后,取出闌尾方法不當(dāng)容易出現(xiàn)腹腔殘余感染或穿刺口感染等并發(fā)癥。我院2010年1月-2012年4月,行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA),其中壞疽性闌尾炎260例,效果良好。我們結(jié)合本組資料,對(duì)兩種闌尾取出的方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2010年1月-2012年4月泰安市中心醫(yī)院普通外科共完成壞疽性闌尾炎260例,其中男138例,女122例;經(jīng)穿刺套筒取出法140例和標(biāo)本袋取出法120例，年齡14～77歲。全組術(shù)后病理均證實(shí)為壞疽性闌尾炎。

1.2方法 美國史賽克公司生產(chǎn)的888i或988i型號(hào)的腹腔鏡系統(tǒng)。所有患者均行急診手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)：采用三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，取臍部上緣做弧形切口約1 cm，巾鉗提起切口上皮膚，用氣腹針穿刺造氣腹后置入Trocar，腹腔鏡下行腹腔探查在左下腹臍與骼前上棘連線中外1/3交界處做5 mm為主操作孔，于恥骨上5 mm處置為副操作孔。穿刺該兩處應(yīng)在腹腔鏡直視下向闌尾位點(diǎn)穿刺，頭低足高，向左傾斜位。腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，見腹腔積液給予吸凈腹腔內(nèi)的滲液膿液，沿結(jié)腸帶找到闌尾，自尖端分離切斷闌尾系膜及闌尾動(dòng)脈至基底部，提起闌尾在闌尾根部行 7號(hào)可吸收套扎線不同平面雙重結(jié)扎、切斷闌尾，殘端超聲氣化不做包埋。闌尾選擇直接經(jīng)穿刺套筒和標(biāo)本袋取出兩種方式，絲線縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素 4～5天。

1.3切口感染標(biāo)準(zhǔn) 切口的愈合等級(jí)分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；乙級(jí)指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)指切口化膿需要作切開引流等處理。在本組病例數(shù)據(jù)處理中，甲、乙級(jí)愈合屬一期愈合，丙級(jí)愈合屬切口感染。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用卡方檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

糞石殘留兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，切口感染與腹腔膿腫發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：方法1：穿刺套筒法；方法2：標(biāo)本袋取出法。

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)后在外科的又一項(xiàng)應(yīng)用并逐漸成為闌尾炎首選手術(shù)方式。闌尾炎發(fā)病原因多為闌尾腔內(nèi)糞石阻塞引起。壞疽性闌尾炎發(fā)病急病情重極易引起穿孔、彌漫性腹膜炎危及生命，其切口感染、腹腔膿腫及糞屎殘留是常見并發(fā)癥。

切口的感染與很多因素有關(guān)，從數(shù)據(jù)上看直接經(jīng)穿刺套筒取出闌尾的發(fā)生率較經(jīng)標(biāo)本袋的要低些。也證明了直接從套筒取出闌尾能很好的避免切口被污染。但本組資料兩種取出方式對(duì)于切口感染未見明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是數(shù)據(jù)不夠或者其他預(yù)防措施對(duì)于切口感染起到重要作用。

對(duì)于闌尾炎癥合并彌漫性腹炎,腹腔沖洗徹底與否是降低腹腔殘余感染的決定性因素[2]。LA中腹腔沖洗液的增加可加大腹腔污染[3]。過多的腹腔沖洗液可以使得原本局限于右髂窩和盆腔的膿液擴(kuò)散至全腹。從數(shù)據(jù)上看兩種闌尾取出方式在腹腔膿腫這項(xiàng)并發(fā)癥上無明顯差異。壞疽性闌尾炎患者,闌尾增粗腫脹,系膜水腫增厚,闌尾腔內(nèi)充滿膿液及糞石,張力增高,闌尾直徑多超過1 cm,自10 mm穿刺套管取出有時(shí)非常困難,強(qiáng)行取出易致闌尾破潰,膿液外溢,極易造成腹腔殘余感染或穿刺口感染及糞屎殘留。糞石的殘留又極易誘發(fā)腹腔膿腫及切口的遷延不愈。統(tǒng)計(jì)學(xué)上看本組資料采用經(jīng)穿刺套筒的取出方式發(fā)生糞石的幾率在6.4%，而通過標(biāo)本袋的方式為0.8%,兩者之間P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)于闌尾腫脹較輕,直徑不超過1 cm,糞石少者，闌尾切除后可直接從穿刺套管中取出。部分病人雖闌尾腫脹較輕,但系膜肥厚明顯(特別是肥胖患者),從套管取出有一定困難,我們也可切除闌尾后用剪刀將肥厚系膜剪斷，與闌尾分別從套管中取出。對(duì)于闌尾高度腫脹,腔內(nèi)充滿大量糞石患者,可在切除闌尾后將其裝入標(biāo)本袋內(nèi)，待指袋口全部拖出切口后,用空針在指套內(nèi)抽出闌尾內(nèi)膿液,減張后連同指套一并拖出。

綜上所述直接經(jīng)穿刺套筒和標(biāo)本袋是壞疽性闌尾炎的常用闌尾取出方式,要根據(jù)具體情況采用不同的處理措施，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 崔華雷,王曉曄,王繼龍,等.2875例小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):122-124.

[2] 孫福群,王治國,周兆波,等.闌尾穿孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)41例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(3):163-165.

[3] R Gupta,C Sample,F Bamehriz,et al.Infectious complica-tions following laparoscopic appendectomy[J].Can J Surg,2006,49(6):397-400.