危重患者的容量管理

劉 輝，姚詠明

1.解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，北京 100853;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷研究所，北京 100048

對于危重患者，輸液量的多少、輸液的時機、輸液制劑的選擇都是至關重要的，可影響搶救成功與否。因此，危重患者的液體治療逐漸形成理論體系，并在臨床救治中發(fā)揮重要的作用。為了糾正危重患者的休克狀態(tài)，ICU醫(yī)師必須通過液體輸注以實現(xiàn)提高心排血量及恢復組織灌注，但同時必須考慮液體種類并嚴密監(jiān)測心臟、肺組織等各臟器的耐受情況，以防發(fā)生心衰、肺水腫甚至水中毒，這要求在抗休克及機體反應之間做出最佳化調節(jié)，即容量管理，使危重患者受益最大化。

正確評估危重患者的容量狀態(tài)是實施容量管理的基礎[1]，盡管急診和ICU醫(yī)師每天都會面對給患者輸液的問題，同時各種監(jiān)測手段和技術快速發(fā)展，但要精確評估患者的容量負荷狀態(tài)并不是一件容易的事情;尤其是危重患者往往同時存在心功能不全、肺水腫、腎功能衰竭等情況，如何在糾正休克和兼顧器官功能負荷之間尋求平衡就會變得十分困難，需要綜合判斷。本文對危重患者的容量管理作一介紹。

1 經(jīng)典的容量指標

基本的生命體征可直接反映容量狀態(tài)。首先，神志的變化可反映休克狀態(tài)，患者可能出現(xiàn)譫妄、興奮、嗜睡等變化。心率監(jiān)測十分重要，失血性休克、容量不足時，心率的改變最為敏感，心率增快多在血壓降低之前發(fā)生。因此，嚴密監(jiān)測心率的動態(tài)改變，對早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。血壓是反映容量狀態(tài)較為直接的指標，如果收縮壓低于90 mmHg或平均動脈壓低于65 mmHg，提示容量不足。尿量是反映腎灌注較好的指標，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當尿量＜0.5 ml/(kg·h)時，應及時進行液體復蘇。

中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指胸腔內上、下腔靜脈與右心房匯合處的壓力。CVP正常值為5～12 cmH2O，一般情況下，如果CVP＜2～5 cmH2O，提示右心房充盈不佳或血容量不足，可考慮給予補液;若CVP＞15 cmH2O，同時伴有血壓升高，尿量增多，提示血容量過多，應減慢輸液速度或暫停輸液，給予利尿等相應措施。

Swan－Ganz肺動脈漂浮導管自1970年被Swan等[2]報道以來，經(jīng)過多年的改進，目前已發(fā)展到七腔構造，具有多種功能。新型導管在四腔漂浮導管基礎上增加混合靜脈血氧飽和度測量腔、持續(xù)心排血量測定及具有起搏功能的右心室射血分數(shù)導管。通過放置Swan－Ganz肺動脈漂浮導管，可以準確測定患者肺動脈楔壓、肺動脈壓、右房壓等多個經(jīng)典的生理參數(shù)，為評估機體的容量狀態(tài)提供重要依據(jù)。生理參數(shù):(1)肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)能反映左心室前負荷水平。其絕對值正常范圍為8～15 mmHg。當PAWP＜6 mmHg時，提示機體容量嚴重不足;當 PAWP＜12 mmHg時，仍提示容量不足;PAWP在12～15 mmHg時，機體容量正?；蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?當PAWP＞15 mmHg時，提示容量過多或左心室功能不全，可能發(fā)生心衰、肺水腫。(2)右心房壓(RAP)的臨床意義基本同中心靜脈壓。(3)肺動脈壓(pulmonary artery pressure，PAP)的收縮壓 20～30 mmHg，舒張末壓8～12 mmHg，平均壓為10～20 mmHg。在左心衰竭、二尖瓣狹窄或關閉不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流等先天性心臟病和原發(fā)性肺動脈高壓癥時，PAP增高;容量不足和肺動脈口狹窄時，PAP下降。

2 容量監(jiān)測新進展

脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)是利用熱稀釋和脈搏波形分析原理，進行血流動力學和容量檢測的技術[3]。相對于經(jīng)典的Swan－Ganz肺動脈漂浮導管而言，PiCCO放置更為簡單安全，只需要放置中心靜脈導管和股動脈導管即可進行監(jiān)測，而且可利用脈搏波形模擬分析的方法，進行PiCCO監(jiān)測。目前研究顯示，PiCCO在容量監(jiān)測方面具有較大的優(yōu)勢，是目前最為精準的容量管理措施之一[4]。其中，心臟舒張末總容積量(global end diastolic volume，GEDV)是目前最能精確反映心臟前負荷的指標，它優(yōu)于一般使用的CVP和PAWP，可以不受呼吸和心功能的影響，真正反映心臟的前負荷數(shù)值。胸腔內總血容量(intra－thoracic blood volume，ITBV)可以精確反映患者的血容量情況，指導臨床輸液治療。血管外肺水(extra－vascular lung water，EVLW)是目前監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標。每搏量變異(stroke volume variation，SVV)適用于機械通氣且無心律失?；颊撸谠u估液體負荷上有很好的靈敏度和特異性，優(yōu)于CVP和PAWP[5]。一般認為SVV＜10%提示容量足夠，而 SVV＞12.5%提示容量不足。

超聲應用于急危重癥領域已有30多年的歷史。第一篇關于急診醫(yī)師應用超聲的報道出現(xiàn)在1988年。1990年美國急診醫(yī)師學會(American College of Emergency Physicians，ACEP)開設了第一個關于超聲在急診應用的專門課程。2001年，ACEP發(fā)布急診超聲指南，確定了急診超聲的臨床指征和實踐范圍，2006年ACEP對這項指南進行了更新。近年來，超聲在危重患者容量監(jiān)測領域也得到迅速的應用和發(fā)展，并出現(xiàn)急診胸部超聲(focus assessed transthoracic echo，F(xiàn)ATE)的概念，主要指將超聲應用于心臟、血流動力學方面檢測，為危重患者的循環(huán)支持提供直觀依據(jù)[6]。超聲心動圖可以區(qū)分循環(huán)不穩(wěn)定的原因是心功能衰竭還是非心臟的因素(低容量、外周血管阻力低下等)所致，更好地指導液體治療。目前常用的超聲參數(shù)包括:左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分隨呼吸變化、被動抬腿試驗時左室流出道速度時間積分變化、外周動脈最大速度變異等[7]。但是，心臟超聲心動圖的結果易受操作者經(jīng)驗的影響，不同年資的超聲醫(yī)師可能得到不同的結果，具有一定的主觀性誤差。

3 容量反應性評估

3.1 CVP指導的容量負荷試驗 在10～15 min內快速靜脈輸注100～250 ml，如CVP升高不超過2 cmH2O，提示容量不足仍需補液;如升高超過5 cmH2O，則提示心功能不全，但對于心功能不全及老年患者，慎用補液試驗。見表1。

3.2 PAWP導向的容量負荷試驗 操作步驟同上。見表2。

表2 PAWP導向的容量負荷試驗

3.3 被動直腿抬高試驗(passive leg raising，PLR)

將患者搖升至45°角的半臥位，保持患者處于這一體位2 min以上，然后將患者置于平臥位，醫(yī)護人員將患者雙腿抬高45°，由三角尺測量確認角度后，保持這一體位2 min以上。比較試驗前后心率、血壓及其他容量指標的變化，評估患者的容量狀態(tài)。該試驗方法簡便、快速、安全，對患者無創(chuàng)傷性。PLR是一個簡單的可逆動作，好比快速的靜脈輸液。這一步驟可以讓200 ml左右的血液快速地從下肢靜脈回流至中心血管，心排血量隨著心臟前負荷增加的程度而增加。當雙腿放回水平位時，這一過程迅速逆轉，相當于可逆的自身容量負荷試驗[8]。

4 容量管理的目標

對于膿毒性休克患者，指南已有明確的容量管理建議，即早期目標指導性治療(early goal－directed therapy，EGDT)。EGDT指一旦臨床診斷為嚴重膿毒癥或膿毒性休克，應盡快進行積極的液體復蘇，并在出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)或組織灌注不足時的最初6 h內達到以下目標:(1)CVP 8～12 mmHg;(2)平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)≥65 mmHg;(3)尿量≥0.5 ml/(kg·h);(4)中心靜脈血氧飽和度(saturation of central venous blood oxygen，ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(saturation of mixed venous blood oxygen，SvO2)≥65%。其中前2項反映的是顯性休克的指標，即提示大血管循環(huán)容量是否足夠;后2項尿量和SvO2反映的是組織微循環(huán)缺氧的情況，可在一定程度上提示隱匿性休克狀態(tài)。經(jīng)許多研究證實，EGDT可明顯降低膿毒癥患者的病死率，并逐漸得到認同，EGDT在2004年的拯救膿毒癥運動(surviving sepsis campaign，SSC)中被列入膿毒癥救治指南，并于2008年修訂的拯救嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南中上升為強推薦項目[9]。

從血流動力學的角度，容量的調節(jié)應使心臟的前負荷達到最佳狀態(tài)，不能少、也不能多，這樣才能使心臟自身處于最“舒服”的狀態(tài)，不用為了彌補容量的不匹配而消耗額外的“勞動”，處于最佳的作功狀態(tài)，盡可能減少血管活性藥的使用。這即是容量管理的“ABC”理論?！癆BC”理論是以心肌收縮的Starling定律作為基礎的。在正常情況下，隨著心室舒張末期容積增加，每搏輸出量也相應增加。當心肌收縮力受損時，每博輸出量隨舒張末期容積增加而增長的程度明顯下降，曲線呈低平狀態(tài)。在曲線上用A點代表容量不足，用C點代表容量過多，而B點代表容量合適?！癆BC”理論要求醫(yī)師在應用正性肌力藥提升心肌收縮力之前，必須使心臟前負荷處于B點的位置，這樣才可以使心臟在盡可能少作功的前提下達到滿意的每搏輸出量。

總之，在容量管理中，ICU醫(yī)師不能僅關注單一器官，而忽視其他臟器的需求。例如心梗的患者并發(fā)腦梗，或者心衰的患者出現(xiàn)急性腎功能損傷，此時各個臟器的容量管理目標是矛盾的。心梗需要容量負荷減少，降低心臟的做功，而腦?；蚣毙阅I功能損傷要求容量必須足夠，保證腦或腎臟的灌注。這就需要臨床醫(yī)師綜合考慮，找到容量管理的最佳平衡點，處理好全身治療中的矛盾。

5 容量管理的液體選擇

盡管在短時間內相同體積的膠體與晶體比較，膠體可以更快地恢復血壓，但二者對危重患者預后的影響沒有明顯差異[10]。晶體液或膠體液孰優(yōu)孰劣的爭論，已持續(xù)了約半個世紀，觀點并不相同[11]，至今沒有公認的結論。

晶體液來源廣泛，費用低廉，而且相對安全，不良反應少，沒有明顯的過敏反應，對腎功能的影響輕微。但晶體液由于分子量小，容易透過血管壁向組織間隙滲透，造成組織水腫。危重患者存在全身毛細血管滲漏，使輸入的晶體液更快向組織間隙滲透，有可能加重肺水腫、腸道水腫，從而限制了晶體液在危重患者救治中的應用。相對而言，膠體液因為分子量大，不易透過血管內皮滲透到組織間隙，可以在血管內停留更長時間，維持血漿膠體滲透濃度，更好恢復血管內容量，減輕組織水腫等并發(fā)癥。但人工膠體可能引起人體過敏反應，并對腎功能有一定影響。例如，羥乙基淀粉是一種常用的人工膠體，如果過量輸注可影響機體的凝血功能，還影響人體中性粒細胞、巨噬細胞系統(tǒng)的廓清能力。琥珀酰明膠是動物蛋白制成的人工膠體，在臨床輸注中可見過敏情況發(fā)生，在使用過程中須嚴密監(jiān)測。

人體血漿或白蛋白屬于天然膠體，是人體血液中的天然成分，除了能迅速增加容量維持滲透壓以外，還參與機體代謝、改善凝血、免疫調理等過程，具有明顯的優(yōu)勢。但是，由于血源緊張，這些天然膠體不能大量供應，價格昂貴，不允許作為容量復蘇治療的一線用藥廣泛使用。同樣，輸注血漿也應考慮過敏反應和血源性傳染病等問題，須嚴格控制使用的適應證。

6 老年患者容量管理

老年患者往往有較多的基礎疾病，處理上可能造成相互矛盾，更需要治療上精細調節(jié)，平衡各方面的因素。例如，對一個心功能差的非手術老年患者來說，限制液體攝入是重要治療原則，有的患者甚至一天的液體入量在1 500 ml以下，否則就可能發(fā)生心衰。但對術后患者應該有所區(qū)別，術后患者常存在大量的隱性失液，如創(chuàng)口皮下及組織間隙滲出、胃腸道淤血、傷口蒸發(fā)等，如果對這類患者進行限制液體輸入，有可能造成循環(huán)容量嚴重不足，從而因為醫(yī)源性休克或休克前反應增加心臟作功，反而引起心功能不全甚至急性心衰。所以，必須準確估計患者的容量狀態(tài)，適度給予輸液，維持一個恰當?shù)难h(huán)容量，才能有效保證心肌供血、供氧，預防心肌缺血的發(fā)生。輸液、輸血過快或過量，血容量突然增加，心臟負荷過重;而嚴重貧血或大出血又使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負荷加重而誘發(fā)心功能衰竭。精確地控制補液速度十分重要，不僅要達到全天液體控制的目標，還要注意均勻的補液，每小時的液體出入量要維持平穩(wěn)，靜脈和腸道的液體量都要考慮在內，因為任何一個小時的出入量失控都有可能導致患者心功能衰竭。

此外，老年患者往往存在高血壓、糖尿病等既往病史。這意味著患者的心腦血管可能存在潛在的梗塞風險，一旦容量出現(xiàn)較大波動，可能出現(xiàn)心腦血管意外。尤其在手術中及手術后，應保持相應的容量，將血壓控制在正常偏高的水平，以防止心臟缺血、腦缺血的發(fā)生。如果在術中發(fā)生大出血或者血管吻合之類的手術，需要維持較低血壓時，這類患者發(fā)生心腦血管意外的風險較高。

7 結語

容量管理是治療危重患者的基礎和前提，營養(yǎng)支持、抗感染治療、臟器保護藥物的輸注、輸血等都在容量管理的基礎上進行。作為治療急危重癥醫(yī)師，必須時時警醒容量管理的理念，一旦患者發(fā)生休克，立刻能夠在容量管理的理念下進行容量復蘇，盡量減輕休克帶來的器官缺血缺氧的損傷，為進一步治療贏得時機，這也是膿毒性休克救治指南中的重要內容。

此外，在容量管理的過程中，如何判斷容量狀態(tài)是需要多方面進行綜合分析的。盡管目前已經(jīng)有諸如Swan－Ganz肺動脈漂浮導管、PiCCO監(jiān)測儀、床旁超聲等先進的工具和儀器，但在實際應用當中，大部分患者都不能夠有條件第一時間使用到以上醫(yī)療設備;況且，只有經(jīng)過一定培訓的醫(yī)師才能夠很好地操作這些設備并進行正確解讀。因此，在臨床實際搶救中，經(jīng)驗豐富的急危重癥醫(yī)師可先根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、簡單的容量反應性評估試驗來做出初步判斷，盡快調整治療。

容量監(jiān)測在急危重癥領域發(fā)展十分迅速。其中，超聲在容量評估中因其無創(chuàng)、迅速、便攜已經(jīng)得到快速應用和新的拓展。近20多年，經(jīng)胸超聲的概念已開始普及，將傳統(tǒng)的超聲應用于心臟、血流動力學方面檢測，為危重患者的容量管理提供依據(jù)，甚至被賦予了“無創(chuàng)的Swan－Ganz肺動脈漂浮導管”的理念。然而，容量監(jiān)測與具體管理實施在臨床救治過程中是極其復雜的，尤其是患者合并有心臟、腎臟及腦血管病變的情況，需要在臨床實踐中進一步的探索，以找出更確切可行的治療方法。

[1]Casserly B，Read R，Levy MM.Hemodynamic monitoring in sepsis[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2011，23(1):149 －169.

[2]Swan HI，Ganz W，F(xiàn)orrester J，et al.Catheterization of the heart in man with use of a flow directed balloon tipped catheter[J].N Engl J Med，1970，283(9):447 －451.

[3]Michard F，Alaya S，Zarka V，et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock[J].Chest，2003，124(5):1900 －1908.

[4]Litton E1，Morgan M.The PiCCO monitor:a review[J].Anaesth Intensive Care，2012，40(3):393 －409.

[5]Xu Q，Yan J，Cai G，et al.Effect of two volume responsiveness evaluation methods on fluid resuscitation and prognosis in septic shock patients[J].Chin Med J，2014，127(3):483 － 487.

[6]Ferrada P，Vanguri P，Anand RJ，et al.A，B，C，D，echo:limited transthoracic echocardiogram is a useful tool to guide therapy for hypotension in the trauma bay:pilot study[J].J Trauma Acute Care Surg，2013，74(1):220 －223.

[7]Evans D，F(xiàn)erraioli G，Snellings J，et al.Volume responsiveness in critically ill patients:use of sonography to guide management[J].J Ultrasound Med，2014，33(1):3 －7.

[8]Lukito V，Djer MM，Pudjiadi AH，et al.The role of passive leg raising to predict fluid responsiveness in pediatric intensive care unit patients[J].Pediatr Crit Care Med，2012，13(3):e155 － e160.

[9]Rivers EP，Katranji M，Jaehne KA，et al.Early interventions in severe sepsis and septic shock:a review of the evidence one decade later[J].Minerva Anestesiol，2012，78(6):712 － 724.

[10]Santry HP，Alam HB.Fluid resuscitation:past，present，and the future[J].Shock，2010，33(3):229 －241.

[11]Rizoli SB.Crystalloids and colloids in trauma resuscitation:a brief overview of the current debate[J].J Trauma，2003，54(5):S82 －S88.