笪曉偉，郭海歐，陳海濤，蔡戰(zhàn)強(qiáng)

廣東省高要市人民醫(yī)院骨科，廣東高要 526040

下肢大面積皮膚缺損傷不少見，并且常伴有肌腱、肌肉、血管、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)等損傷，是創(chuàng)傷外科經(jīng)常遇到的復(fù)雜性損傷之一。這類損傷治療的效果取決于早期局部處理的好壞，若處理不當(dāng)，后果相當(dāng)嚴(yán)重。傳統(tǒng)的方法是清創(chuàng)后長期傷口換藥，當(dāng)傷口達(dá)到植皮條件后植皮，但這種方法加重醫(yī)務(wù)人員的工作量，且感染率高，植皮成活率低，又增加患者的治療成本和風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)對于大面積皮膚缺損傷是一種簡便高效治療方法。2011年7月－2013年7月廣東省高要市人民醫(yī)院骨科收治30例下肢大面積皮膚缺損的患者，通過采取急診行徹底清創(chuàng)VSD及后期的植皮覆蓋治療，取得滿意的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，男20例，女10例，年齡17～65歲。受傷原因:車禍傷22例，機(jī)器壓傷8例。皮膚缺損部位:大、小腿皮膚缺損16例，大腿皮膚缺損6例，小腿皮膚缺損8例。傷口面積:最大傷口55 cm×45 cm，最小傷口6 cm×4 cm。

1.2 治療方法 患者入院后均先急診送手術(shù)室在硬膜外麻醉或全麻下行徹底清創(chuàng)，清除壞死組織。先用2%雙氧水、生理鹽水和碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)口，充分止血，根據(jù)創(chuàng)面大小選用相對數(shù)量的VSD材料，將VSD材料覆蓋或填充創(chuàng)面，用絲線縫合固定VSD材料及皮膚。用生理鹽水和酒精清潔創(chuàng)周皮膚，生物半透膜封閉創(chuàng)面，連接負(fù)壓吸引(負(fù)壓維持在－450～－125 mmHg)。根據(jù)漏氣情況使用生物半透膜封閉創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小及堵管情況調(diào)整使用生理鹽水沖管的量及間隔時(shí)間，7～10 d后拆除或更換VSD材料。創(chuàng)面達(dá)到植皮條件后植皮覆蓋創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 注意觀察負(fù)壓引流裝置是否通暢或出現(xiàn)漏氣，VSD是否有良好持負(fù)壓管形，按壓VSD材料時(shí)是否有軟感。負(fù)壓不能過大，以免損傷組織及血管。囑患者適當(dāng)制動(dòng)患肢，以免過度活動(dòng)而致生物半透膜松脫漏氣，從而導(dǎo)致負(fù)壓吸引失效。經(jīng)常檢查管道裝置是否連接緊密，有無松動(dòng)和引流管是否堵塞等現(xiàn)象;如有需及時(shí)采取措施。同時(shí)應(yīng)觀察引流液的性狀，顏色和引流量。

2 結(jié)果

7～10d拆除或更換VSD材料，根據(jù)創(chuàng)面情況植皮覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。如創(chuàng)面肉芽組織生長欠佳，應(yīng)重新更換VSD材料，繼續(xù)使用VSD，直至創(chuàng)面肉芽生長新鮮后再行修復(fù)創(chuàng)面。30例均在對側(cè)或同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)(必要時(shí)增加小腿及頭皮)取皮。植皮區(qū)加壓包扎固定或用VSD材料覆蓋固定，術(shù)后7 d拆除敷料。較大創(chuàng)面則行郵票植皮，術(shù)后3～5 d可拆除敷料。30例植皮均成功，效果非常滿意。見圖1。

圖1 下肢大面積皮膚損傷治療修復(fù)結(jié)果

3 討論

下肢大面積皮膚缺損傷不少見，并且常伴有肌腱、肌肉、血管、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)等損傷，是創(chuàng)傷外科經(jīng)常遇到的復(fù)雜性損傷之一。在基層醫(yī)院，通常是采用以下兩種方法:一種是通過清創(chuàng)后換藥，直到創(chuàng)面符合植皮條件后植皮，病程長，工作量大，治療效果差;另一種方法是通過皮瓣轉(zhuǎn)移治療，創(chuàng)傷大，一旦出現(xiàn)皮瓣壞死則很被動(dòng)。本文結(jié)果顯示，VSD治療下肢大面積皮膚缺損時(shí)，能夠減少創(chuàng)面毒性產(chǎn)物吸收、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長及愈合、減少致殘率。使用VSD治療期間，患者無需每日無菌換藥，大大減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，減少換藥時(shí)增加院內(nèi)交叉感染的機(jī)會，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，相對減少患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用。

VSD技術(shù)是由 Fleischmann等[1]于20世紀(jì)90年代原創(chuàng)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域并且取得滿意的效果，特別是創(chuàng)傷外科軟組織缺損方面。VSD利用帶引流管的醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫為中介外加生物半透膜完全封閉創(chuàng)面，通過連接負(fù)壓對創(chuàng)面維持負(fù)壓吸引，為創(chuàng)面肉芽生長及愈合提供有利條件。在治療下肢大面積皮膚缺損時(shí)，VSD具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡單有效易行，對手術(shù)條件要求不高[2]。下肢大面積皮膚缺損患者常伴有肌腱、血管、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)外露，早期修復(fù)覆蓋很困難，處理不好常產(chǎn)生慢性骨髓炎、軟組織壞死等嚴(yán)重后果。VSD早期封閉創(chuàng)面，并給下肢大面積創(chuàng)面外露部分帶來類似皮膚軟組織覆蓋的效果，使外露組織有良好恢復(fù)環(huán)境，減少慢性骨髓炎、軟組織壞死等嚴(yán)重后果。(2)大面積皮膚缺損患者創(chuàng)面都很復(fù)雜，以往簡單換藥創(chuàng)面組織滲出多，反復(fù)換藥效果慢，易污染創(chuàng)面。VSD引流充分，創(chuàng)面組織滲出、炎性物質(zhì)及壞死組織經(jīng)過泡沫材料持續(xù)引流，充分保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合[3]。(3)下肢大面積創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓封閉引流后滲出物隨時(shí)被引出，消滅創(chuàng)面細(xì)菌的培養(yǎng)基，經(jīng)每天沖洗，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，從而抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長繁殖，阻止創(chuàng)面感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，從而預(yù)防“二次打擊”所引起的多器官功能不全[4，5]。(4)VSD 引流充分保持創(chuàng)面清潔，減少患者抗生素用量，避免毒副作用，降低醫(yī)療費(fèi)用。(5)下肢大面積損傷的患者軟組織腫脹嚴(yán)重，且易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，引起肢體組織壞死等嚴(yán)重后果。負(fù)壓吸引能加速創(chuàng)面的受創(chuàng)組織腫脹消退，改善局部微循環(huán)。(6)VSD在一個(gè)封閉的環(huán)境內(nèi)進(jìn)行，生物半透性薄膜可預(yù)防開放換藥和引流可能招致的污染，有效避免交叉感染[6－8]。(7)有關(guān)組織學(xué)檢查證實(shí)，經(jīng)負(fù)壓封閉引流創(chuàng)面的淋巴細(xì)胞浸潤較一般的創(chuàng)面消退快，創(chuàng)面增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見到收縮性纖維合成明顯增加[9]。(8)下肢大面積皮膚缺損傷患者創(chuàng)面換藥工作量大且復(fù)雜，一般要3個(gè)人左右才能完成，并且患者每次換藥時(shí)都很痛苦。使用VSD技術(shù)后醫(yī)務(wù)人員無需每天反復(fù)的換藥，既減輕患者換藥時(shí)的痛苦，也減少醫(yī)務(wù)人員的工作量[10]。

盡管使用VSD治療下肢大面積皮膚缺損傷的方法效果很好，但在操作時(shí)要注意，由于大面積創(chuàng)面需要大量的醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫及封閉創(chuàng)面的生物半透性薄膜，封閉不好時(shí)極易造成漏氣，漏氣后失去正常負(fù)壓效果，而且醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫容易風(fēng)干縮小變硬，引流閥門縮小關(guān)閉，失去引流效果。下肢大面積皮膚缺損傷創(chuàng)面常有大量壞死組織及分泌物，常容易堵管，特別是有漏氣時(shí)，空氣進(jìn)入創(chuàng)面，加重分泌物干結(jié)成形，常在細(xì)小彎曲的吸引管中置留成形后堵管，時(shí)間長便很難通過沖洗通管，有時(shí)根本無法疏通管道，這樣便失去吸引的效果，在治療的病例中就常有上述情況發(fā)生，且反復(fù)發(fā)生。對于這種情況，數(shù)量較多的吸引管道用三通接頭將吸引管串連后分開1～3組連接負(fù)壓吸引。這樣吸引力強(qiáng)，生物半透性薄膜下無液體、氣體積聚，大量壞死組織及分泌物，不容易堵管[11]。根據(jù)吸引管道堵管情況，調(diào)整并增加沖洗管道的次數(shù)，交代患者早期發(fā)現(xiàn)堵管及漏氣現(xiàn)象，根據(jù)創(chuàng)面情況及時(shí)封閉創(chuàng)面，充分沖管疏通管道。對于無法疏通的管道，需要拆除VSD材料下來清洗通管后，重新固定封閉創(chuàng)面。

綜上所述，采用VSD技術(shù)治療下肢大面積皮膚缺損的方法，是以醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫作為中介，利用高負(fù)壓，能夠去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織等毒性產(chǎn)物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對治療下肢大面積皮膚缺損創(chuàng)面是一種簡單實(shí)用而有效的治療方法，療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療。也使患者醫(yī)療費(fèi)用得以降低，明顯減輕患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量，縮短患者住院時(shí)間，非常值得臨床開展和應(yīng)用。

[1]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open factures[J].Unfallchirurg，1993，96(7):488 －492.

[2]王學(xué)文，范小淘，李偉，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(7):583 －584.

[3]姚元章，黃顯凱，麻曉林，等.創(chuàng)傷性軟組織缺損的負(fù)壓封閉治療[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2002，16(6):388 －390.

[4]楊帆，胡耑，白祥軍，等.損害控制理論中負(fù)壓封閉引流技術(shù)預(yù)防多器官功能障礙綜合征的作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4(12):94 －97.

[5]黃雄飛，杜靖遠(yuǎn).真空封閉技術(shù)治療開放性骨折合并的感染創(chuàng)面[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(10):604 －606.

[6]Webb LX.New techniques in wound management:vacuum-assisted wound closure[J].J Am Acad Orthop Surg，2002，10(5):303－311.

[7]喻愛喜，余國榮，鄧凱，等.封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露[J].中華顯微外科雜志，2006，34(1):219－220.

[8]趙琳，宋建星.創(chuàng)面敷料的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(9):1724－1726.

[9]陳長青，郭林新，林山，等.封閉負(fù)壓引流在四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2009，34(1):122－124.

[10]裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實(shí)用外科雜志，1998，18(4):233 －234.

[11]左文山，謝躍，田紀(jì)偉，等.封閉負(fù)壓吸引治療四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損[J].中國進(jìn)修醫(yī)師雜志，2010，32(35):32 －33.