趙 猛，劉澤鴻，李仁虎

Narcotrend監(jiān)測在手術(shù)患者全身麻醉中的應(yīng)用

趙 猛，劉澤鴻，李仁虎

目的 研究Narcotrend(NT)監(jiān)測在手術(shù)患者全身麻醉中應(yīng)用的可行性和優(yōu)越性。方法 選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)全麻患者60例，采用抽簽的方法將所有患者隨機分為NT監(jiān)測組(N組，n=30)和常規(guī)監(jiān)測對照組(C組，n=30)。術(shù)中，C組全麻藥用量依據(jù)患者的血壓、心率等生命體征及平時用藥經(jīng)驗進行調(diào)控;N組全麻藥用量依據(jù)麻醉趨勢指數(shù)(NTI)進行調(diào)控。記錄麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間及麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)駐留時間;記錄術(shù)中全麻藥用量和患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 與C組比較，N組患者的蘇醒時間、拔管時間及PACU駐留時間明顯縮短(P＜0.05);全麻藥丙泊酚的用量顯著減少(P＜0.01);全麻藥咪唑安定、舒芬太尼及羅庫溴銨用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 全麻患者使用NT行麻醉深度監(jiān)測，能減少全麻藥用量，縮短蘇醒時間，減少PACU駐留時間，加快手術(shù)患者全麻后恢復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】 Narcotrend;全身麻醉;全麻藥用量;麻醉深度

隨著精確化、可視化、微創(chuàng)化醫(yī)學(xué)概念的不斷推廣，與傳統(tǒng)的經(jīng)腹行膽囊切除手術(shù)相比，行LC的比率越來越高［1］。LC屬微創(chuàng)、精細化手術(shù)，手術(shù)時間較短。如果要求手術(shù)順利，術(shù)后患者蘇醒快且并發(fā)癥少，務(wù)必要求術(shù)中麻醉深度適宜，麻醉平穩(wěn)、精確?，F(xiàn)階段以丙泊酚為主進行麻醉誘導(dǎo)和維持的全身麻醉是其最常用的麻醉方法之一。但其類麻醉深度的判斷往往以臨床征象為主，缺乏客觀有效的判斷指標。Narco-trend(NT)監(jiān)測是一種新型的麻醉深度監(jiān)測方法，目前被認為是麻醉深度監(jiān)測的最有效指標。由于NT監(jiān)測和以往的麻醉深度監(jiān)測相比具有其獨特的優(yōu)勢，因而正越來越受到麻醉界的關(guān)注，NT監(jiān)測已在國內(nèi)外用于臨床麻醉和催眠深度監(jiān)測［2］。諸多研究認為NT監(jiān)測能有效反映全身麻醉深度變化，指導(dǎo)麻醉藥物的合理使用［3］。目前國內(nèi)外關(guān)于NT監(jiān)測用于LC麻醉深度監(jiān)測的研究尚少，本研究旨在探討NT監(jiān)測在LC患者全身麻醉中應(yīng)用的可行性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院倫理委員會批準及患者知情同意，選擇60例擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，ASAⅠ～Ⅲ級患者，男30例，女30例，年齡21～63歲，身高148～189 cm，體重38～95 kg。采用抽簽的方法將所有患者隨機雙盲分為NT監(jiān)測組(N組，n=30)和常規(guī)監(jiān)測對照組(C組，n=30)。2組患者性別、年齡、身高、體重、麻醉時間及手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較(n=30，±s)

表1 2組患者一般情況比較(n=30，±s)

組別 性別(男/女)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)麻醉時間(min)手術(shù)時間(min) N組 15/15 46.3±11.5 163.1±6.5 61.1±11.8 68.4±18.9 48.2±15.1 C組 15/15 46.8±11.7 162.7±6.3 61.3±12.1 67.8±18.7 47.7±14.8

1.2 麻醉方法 術(shù)前1 d常規(guī)訪視患者。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h。2組患者入室后均予以血壓(BP)、心率(HR)、脈博氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、體溫(T)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測。N組另增加NTI監(jiān)測。喉罩的準備:男性選擇4號，女性選擇3號;喉罩表面涂抹石蠟油作為潤滑劑，準備好20 mL注射器、膠布等;檢查喉罩有無阻塞、漏氣、破損，喉罩微充氣5～10 mL;備好氣管內(nèi)插管的用具及物品，便于喉罩置人不適時能及時更換。麻醉誘導(dǎo)前20 min靜注鹽酸戊乙奎醚注射液1mg+DXM 10mg。麻醉誘導(dǎo):2組均依次靜注咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚TCI 3 μg/ml、羅庫溴銨0.8 mg/kg。面罩加壓去氮給氧，滿足插管條件后置入Supreme喉罩(男性選擇4號，女性選擇3號)并接Drager-Fabius GS麻醉機行機械通氣。機械通氣參數(shù):潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/ min，I:E=l:2，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持:C組，舒芬太尼0.3 μg·kg－1·h－1泵注，手術(shù)結(jié)束前10 min停用;丙泊酚TCI濃度依據(jù)患者的血壓、心率等生命體征及平時用藥經(jīng)驗進行調(diào)控，手術(shù)結(jié)束前5 min停用;間斷靜注羅庫溴銨0.4 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前20 min不再給予。N組，舒芬太尼0.3 μg·kg－1·h－1泵注，手術(shù)結(jié)束前10 min停用;丙泊酚TCI 3～6 ug/ml，使NTI值維持在D2～E1(20～46)期，手術(shù)結(jié)束前5 min停用;間斷靜注羅庫溴銨0.4 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前20 min不再給予。術(shù)畢患者均送麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，符合拔管指征(自主 RR＜20次/min，VT≥6 ml/kg，SpO2≥95%)后拔除喉罩，全程觀察記錄患者在手術(shù)間及PACU內(nèi)的情況，并給予相應(yīng)處理。所有患者術(shù)后隨訪至患者出院，記錄術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)中知曉及術(shù)后認知功能障礙(POCD)情況等。

1.3 觀察檢測項目 (1)記錄患者手術(shù)中咪唑安定、舒芬太尼、丙泊酚和羅庫溴銨用量。(2)監(jiān)測記錄麻醉時間(麻醉誘導(dǎo)至麻醉結(jié)束);手術(shù)時間(切皮開始至縫皮結(jié)束);蘇醒時間(麻醉結(jié)束至呼之睜眼);拔管時間(麻醉結(jié)束至拔除喉罩); PACU駐留時間(入PACU至出PACU)。(3)記錄患者在手術(shù)間及PACU中躁動情況(評分標準采用5分躁動評分法［4］。(4)隨訪并記錄患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及程度。(5)隨訪并記錄患者術(shù)中知曉發(fā)生情況(24 h內(nèi)隨訪時對每個病人均按順序詢問以下5個問題并記錄在案。①術(shù)前你記得的最后一件事是什么?②緊接著你記得的是什么?③在此期間你還記得其他事情嗎?④術(shù)中你做夢了嗎?⑤醒來時你在什么地方?若患者對從麻醉誘導(dǎo)至意識完全恢復(fù)之間任何事情有清晰的回憶則可認定發(fā)生了術(shù)中知曉)［5］。(6)患者POCD發(fā)生情況。POCD評判:人選患者分別于術(shù)前1天和術(shù)后第4天進行一次神經(jīng)心理測驗，正常對照于相同時間間隔進行同樣的認知評估。神經(jīng)心理測驗內(nèi)容包括:①MMSE;②數(shù)字廣度測試;③數(shù)字符號測試;④循跡連線試驗A;⑤詞匯流暢性測驗;⑥單詞辨認任務(wù)。正常對照組的每個測試術(shù)前術(shù)后平均變化定義為該項測試的學(xué)習(xí)效應(yīng)。每個測試的得分減去該患者術(shù)前的測試結(jié)果，再減去由正常對照組所得的學(xué)習(xí)效應(yīng)，其差值除以正常人群術(shù)前成績的標準差，即得到Z計分。兩個或兩個以上測試的Z計分≥1.96時，認為該患者出現(xiàn)了POCD［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，組間兩樣本比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒及拔管情況 較之C組，N組患者麻醉蘇醒時間、拔管時間及PACU駐留時間明顯縮短，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者蘇醒及拔管情況比較(n=30，±s)

表2 2組患者蘇醒及拔管情況比較(n=30，±s)

注:組間比較:*P＜0.05

組別 蘇醒時間(min) 拔管時間(min)PACU駐留時間(min) N組 12.3±4.5*17.6±2.5*53.4±8.1*C組14.7±4.8 20.3±2.7 61.6±8.4

2.2 術(shù)中用藥情況 2組患者手術(shù)中咪唑安定、舒芬太尼及羅庫溴銨用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。較之C組，N組患者丙泊酚用量顯著減少，2組差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中用藥情況比較(n=30，±s)

表3 2組患者術(shù)中用藥情況比較(n=30，±s)

注:組間比較:＊＊P＜0.01。

組別 咪唑安定(mg)舒芬太尼量(μg)羅庫溴銨量(mg)丙泊酚量(mg) N組 4.2±0.8 41.2±5.2 82.1±6.4 458.3±28.5＊＊C組4.3±0.9 40.6±5.1 81.6±6.3 587.6±38.7

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥情況 2組患者蘇醒期躁動、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)中知曉及術(shù)后認知功能障礙等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

3 討論

現(xiàn)階段，隨著光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電視攝像內(nèi)窺鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，越來越多的患者接受微創(chuàng)腔鏡手術(shù)的治療，LC手術(shù)由于其獨特的優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用更是日趨增多。但LC需要在全身麻醉及CO2氣腹下完成，對人體的生理機能影響較大，從而加大了麻醉風(fēng)險［7］?，F(xiàn)階段以丙泊酚為主進行麻醉誘導(dǎo)和維持的全身麻醉是LC手術(shù)最常用的麻醉方法。在其類麻醉深度的判斷上，麻醉醫(yī)生一般依靠患者的血壓、心率、呼吸、瞳孔大小、肌松程度等間接指標來判斷患者的麻醉深淺，缺乏客觀有效的判斷指標，故很有可能會造成麻醉過淺或過深。麻醉過淺導(dǎo)致的心理應(yīng)激或不愉快的精神刺激可能對患者身體和精神造成明顯的傷害，甚至可能產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)等嚴重的不良后果。麻醉過深，同樣有損患者的健康，循環(huán)呼吸抑制，蘇醒延遲，并可能留下神經(jīng)后遺癥甚至危及生命。因而，麻醉深度監(jiān)測在全身麻醉中的應(yīng)用顯得越來越重要。

表4 2組患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥情況比較(n，%)

腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)是第二代麻醉深度監(jiān)測方法，曾一度被認為是麻醉深度監(jiān)測的最有效指標。BIS值從0～100，100代表完全清醒，0代表等電位。全麻中BIS值一般維持在40～60較為理想，過高可能存在術(shù)中知曉，過低同樣不可取，研究認為BIS過低與患者短期死亡率增加有關(guān)，而在允許范圍內(nèi)BIS值較高則能改善患者預(yù)后。BIS曾一度被認為是麻醉深度監(jiān)測的最有效指標，在指導(dǎo)麻醉用藥、控制麻醉深淺、避免術(shù)中知曉等方面具有較大的價值［8］。但BIS有其缺點，故BIS的使用具有一定的局限性。

NT監(jiān)測則是一種更為新型的麻醉深度監(jiān)測方法，它是第三代麻醉深度監(jiān)測方法，是目前麻醉深度監(jiān)測的最常用監(jiān)測指標。它能記錄和顯示腦電圖信號，以監(jiān)視大腦的狀態(tài)。它以原始腦電數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計和微機處理，將原始的腦電圖時間點分為從A到F6個階段(narcotrend stages，NTS)和14個級別(narcotrend index，NTI)的量化指標，即A、B、C、D、E、F，并同時顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。NT監(jiān)測使用0～100無量綱腦電圖指數(shù)反映從清醒到深度麻醉的全過程，使得應(yīng)用更加完善［9］。研究認為，全麻中NT值一般維持在D2～E1(20～46)期較為理想，過高或過低均不可取。因而，本研究通過丙泊酚的靶控濃度的調(diào)控將N組的NT值維持在D2～E1(20～46)，從而使麻醉深度控制的較為適宜。NT與BIS相比優(yōu)點明顯［10］。由于NT監(jiān)測和以往的麻醉深度監(jiān)測比較具有其獨特的有點，因而正逐漸受到麻醉界的關(guān)注，并成為研究熱的。另外，目前關(guān)于NT監(jiān)測在臨床應(yīng)用的報導(dǎo)較少，尤其是其在LC患者全身麻醉中的應(yīng)用。

本研究中，較之C組，N組患者麻醉蘇醒時間、拔管時間及PACU駐留時間明顯縮短，這些影響變化是與NT監(jiān)測相關(guān)聯(lián)的，說明借助于NT監(jiān)測能實現(xiàn)良好的麻醉深度控制，有益于患者全麻后的快速蘇醒和恢復(fù)。本研究顯示，盡管2組患者手術(shù)中咪唑安定、舒芬太尼及羅庫溴銨用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但較之C組，N組患者丙泊酚用量顯著減少，說明NT監(jiān)測能使患者麻醉深度控制的更為合理、平穩(wěn)。因而可以說NT監(jiān)測能指導(dǎo)麻醉藥的合理使用，節(jié)約醫(yī)療成本。本研究結(jié)果同時表明，2組患者蘇醒期躁動、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)中知曉及POCD等圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但這并不說明NT監(jiān)測對患者其它的圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥完全無影響，這還需要大樣本的臨床研究來證實。

總之，本研究將NT監(jiān)測用于LC患者全身麻醉，從而使患者麻醉深度適宜，麻醉過程更加平穩(wěn)、精確。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的麻醉監(jiān)測相比，NT監(jiān)測用于LC患者全身麻醉，能減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間，減少PACU駐留時間，加快手術(shù)患者全麻后恢復(fù)。證明NT監(jiān)測在LC患者全身麻醉中應(yīng)用具有可行性和優(yōu)越性。

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Application of narcotrend monitoring in surgery patients with general anesthesia

ZHAO Meng，LIU Ze-hong，LI Renhu，et al.(Department of Anesthesiology，Lu＇an Affiliated People＇s Hospital of Anhui Medical University，Anhui 237005，China)

Objective To discuss the feasibility and superiority of Narcotrend(NT)monitoring application in patients with general anesthesia.Methods 60 cases of laparoscopic cholecystectomy(LC)patients with general anesthesia were chosen and randomly divided into a NT surveillance group(group N，n=30)and a regular monitoring control group(group C，n=30).In the course of operation，the general anesthetics dosage of group C was adjusted and controlled based on patients＇vital signs such as blood pressure and heart rate whereas the dosage of groups N was based on the Narcotrend index(NTI).Anesthesia time，operating time，awakening time，extubation time and post-anesthesia care unit(PACU)reside time were recorded.General anesthetics dosage and patients incidence of related complications were also recorded.Results Compared with group C，the awakening time，extubation time and PACU reside time of group N were significantly shortened(P＜0.05).The general anesthetics dosage of propofol decreased significantly(P＜0.01).The general anesthetics dosage of midazolam，sufentanil and rocuronium showed no statistical difference(P＞0.05).The incidence of related perioperative complications was not statistically different(P＞0.05).Conclusion Patients with general anesthesia with NT depth monitoring can reduce the dosage of general anesthetics，shorten recovery time，reduce the PACU dwell time and speed up the patients recovery after general anesthesia.

Narcotrend;General anesthesia;General anesthetics dosage;Anesthesia depth

R614.29

A

1008-7044(2014)06-0534-03

2014-04-08)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院(六安市人民醫(yī)院)麻醉科，237005

趙 猛(1971－)，男，安徽六安市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。