付巧梅，陳宏偉，吳鵬西

（南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 214023）

·論著·

甲狀腺微小癌的超聲結(jié)構(gòu)特性及其診斷價(jià)值

付巧梅，陳宏偉，吳鵬西

（南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 214023）

目的探討甲狀腺微小癌（Thyriod microcacinoma，TMC）的超聲結(jié)構(gòu)特性，以提高其診斷準(zhǔn)確率。方法回顧性分析30例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的TMC的超聲結(jié)構(gòu)特性。結(jié)果TMC 30例共34個(gè)癌結(jié)節(jié)。位于右葉19個(gè)，左葉12個(gè)，峽部3個(gè)；病灶直徑2～10 mm；32個(gè)癌結(jié)節(jié)（94%）表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則可見毛刺；26個(gè)（76%）內(nèi)可見“針尖樣”微鈣化；6例（20%）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中2例淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)“針尖樣”微鈣化。其中微小乳頭狀癌29例（33個(gè)結(jié)節(jié)），甲狀腺微小髓樣癌1例（1個(gè)結(jié)節(jié)）。結(jié)論TMC的邊緣毛刺、“針尖樣”鈣化具有一定的特征性，對診斷TMC具有重要價(jià)值。

甲狀腺腫瘤；微小癌；超聲檢查

甲狀腺微小癌(Thyriod microcacinoma，TMC)是指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺癌，組織學(xué)上最常見的是乳頭狀微小癌，占65%～99%，少數(shù)為濾泡狀癌、未分化癌及髓樣癌[1]。因其病灶小不易觸及，發(fā)病隱匿，因此術(shù)前檢出率不高。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高性能超聲儀在甲狀腺檢查中的應(yīng)用，TMC的檢出率有了很大的提高。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的30例TMC的超聲表現(xiàn)，旨在總結(jié)TMC的超聲結(jié)構(gòu)特性，以提高對TMC的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年5月至2012年5月在無錫市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的TMC 30例，其中男性6例，女性24例，年齡12～69歲，平均42歲。無明顯臨床癥狀，常因其他甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)或健康體檢中發(fā)現(xiàn)。20例并發(fā)于甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.2 儀器與方法使用Philip iu 22、GE Logiq 9型超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz、6～15 MHz。檢查時(shí)患者平臥、肩部抬高，充分暴露頸部。對甲狀腺雙側(cè)腺體、峽部及頸部區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行全面掃查。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)將甲狀腺“針尖樣”微鈣化定義為簇狀或散在分布于結(jié)節(jié)內(nèi)的針尖樣、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲[2-3]；惡性腫瘤多呈浸潤性生長，邊緣可有不同程度的棘狀或毛刺狀突起，稱為毛刺[4]。由兩位具有5～10年甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同討論描述每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲結(jié)構(gòu)特性，包括結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)目、邊緣情況及內(nèi)部回聲，有無“針尖樣”微鈣化，頸部淋巴結(jié)情況。其中重點(diǎn)觀察毛刺、“針尖樣”微鈣化及頸部淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲結(jié)構(gòu)特性表現(xiàn)30例甲狀腺微小癌患者，共有34個(gè)癌灶，26例為單發(fā)灶，4例為2個(gè)癌灶。其中位于右葉19個(gè)，左葉12個(gè)，峽部3個(gè)，病灶直徑2～10 mm。15例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4例合并甲狀腺腺瘤，1例合并橋本氏甲狀腺炎。結(jié)節(jié)均為實(shí)質(zhì)性，形態(tài)不規(guī)則，無明顯包膜，邊界不清。24個(gè)結(jié)節(jié)呈低回聲，7個(gè)結(jié)節(jié)呈等回聲，3個(gè)結(jié)節(jié)呈稍高回聲。26個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)見“針尖樣”鈣化(圖1、圖2)，后方無明顯聲影，呈散在或簇狀分布，微鈣化檢出率達(dá)76% (26/34)。34個(gè)結(jié)節(jié)中32個(gè)結(jié)節(jié)邊緣見毛刺(圖3、圖4)，毛刺檢出率達(dá)94%(32/34)。6例頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%(6/30)，其中2例淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)“針尖樣”微鈣化(圖5)。

圖1 癌結(jié)節(jié)內(nèi)可見“砂粒樣”鈣化；圖2癌結(jié)節(jié)內(nèi)可見“砂粒樣”鈣化；圖3癌結(jié)節(jié)邊緣可見“毛刺”；圖4癌結(jié)節(jié)邊緣可見“毛刺”

圖5 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)可見散在微鈣化

2.2 病理結(jié)果30例甲狀腺微小癌中，1例為髓樣癌(1個(gè)結(jié)節(jié))，29例為乳頭狀癌(33個(gè)結(jié)節(jié))。28例(32個(gè)結(jié)節(jié))術(shù)前超聲診斷，診斷符合率為94% (32/34)，另1例(1個(gè)結(jié)節(jié))誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、1例(1個(gè)結(jié)節(jié))誤診為橋本氏甲狀腺炎。

3 討論

3.1 TMC的臨床病理特點(diǎn)本病女性發(fā)病多于男性，原因尚不明確，可能與雌性激素水平有關(guān)[5]。1988年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，限定結(jié)節(jié)直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌為微小癌[6]。根據(jù)其間質(zhì)的多少又可以分為硬化型與非硬化型，在微小癌中多為硬化型[7]。由于甲狀腺微小癌的體積較小，生長緩慢，發(fā)病隱匿，早期均無明顯癥狀，且常與其他疾病并存，臨床上常較難診斷。隨著高性能超聲儀的不斷發(fā)展，以及超聲醫(yī)生對甲狀腺微小癌認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，其術(shù)前診斷率已經(jīng)取得了很大的提高。甲狀腺微小癌常常并發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎[8]。其中，在橋本氏甲狀腺炎基礎(chǔ)上可發(fā)生癌變、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變已經(jīng)被臨床所證實(shí)，但癌變的機(jī)制均尚不明確[9-10]。

3.2 毛刺對診斷甲狀腺微小癌的價(jià)值目前對甲狀腺癌邊緣毛刺的研究的文章很少。毛刺是由于大多數(shù)惡性腫瘤呈浸潤性生長，癌細(xì)胞分裂增生，侵入周圍組織間隙、淋巴管或血管內(nèi)，像樹根長入泥土一樣，浸潤并破壞周圍組織所致。重點(diǎn)觀察甲狀腺癌灶的邊緣情況，分析有無毛刺。本研究30例病例中34個(gè)癌結(jié)節(jié)，32個(gè)癌結(jié)節(jié)邊緣不光整見毛刺，毛刺檢出率達(dá)94%，因此毛刺可基本反映出惡性腫瘤的浸潤性生長方式，可作為診斷甲狀腺微小癌的可靠指標(biāo)之一。本組2例癌結(jié)節(jié)邊緣較光整未見毛刺及其他甲狀腺癌的特征性超聲征象，則被誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本氏甲狀腺炎。

3.3 “針尖樣”微鈣化對診斷甲狀腺微小癌的價(jià)值在所有的甲狀腺癌中，乳頭狀癌占50%～80%，組織學(xué)上形成高分化乳頭狀腺樣結(jié)構(gòu)，伴纖維血管性間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)常見小圓形鈣化顆粒，即砂粒體[11]。微鈣化基本上可以反映病理中的砂粒體，因此被認(rèn)為是可靠的診斷甲狀腺癌的指標(biāo)之一，其特異性達(dá)83%～94%[2-3]，準(zhǔn)確率可達(dá)77%[7]。本研究中甲狀腺微小癌灶內(nèi)微鈣化檢出率達(dá)76%，與文獻(xiàn)中報(bào)道的相近。由此可見，微鈣化是TMC較為特征性的表現(xiàn)之一。

3.4 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在2.0%～43.0%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是TMC的最早期出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)[12]，本組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%。葉有強(qiáng)等[13]研究表明，術(shù)中被證實(shí)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可達(dá)58.89%，對診斷TMC具有一定的特征性，但本研究由于病例較少，檢查出率不高。關(guān)于TMC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)回聲的報(bào)道意見不一，Lee等[14]報(bào)道頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為低回聲，而楊帆等[8]報(bào)道頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為高回聲。本組患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)高回聲、低回聲均有，低回聲者部分伴“針尖樣”鈣化。文獻(xiàn)報(bào)道，在頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液性壞死常提示甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移，本組頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中未出現(xiàn)液性壞死。

3.5 甲狀腺微小癌的其他超聲特性甲狀腺微小癌結(jié)節(jié)在部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、回聲強(qiáng)度等方面與甲狀腺良性微小結(jié)節(jié)具有一定的重疊，對診斷TMC具有一定的價(jià)值，但準(zhǔn)確率不高[15]。

3.6 鑒別診斷甲狀腺微小癌需與甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎形成的結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別。甲狀腺腺瘤一般有包膜，內(nèi)部回聲多以囊實(shí)性混合回聲為主，周邊多可見聲暈。橋本氏甲狀腺炎形成的結(jié)節(jié)，多為不規(guī)則的片狀無回聲或偏強(qiáng)回聲，邊緣多模糊，無明顯球體感。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常為多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的超聲結(jié)構(gòu)特改變多樣，內(nèi)回聲不均，?？梢姶执筲}化。尤其是對于合并橋本氏甲狀腺炎及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的多發(fā)灶中的微小癌結(jié)節(jié)，更加易漏診、誤診，應(yīng)對每一個(gè)病灶仔細(xì)對比觀察。

總之，邊緣毛刺、“針尖樣”微鈣化對診斷TMC具有一定的特征性，充分認(rèn)識(shí)了這些細(xì)微結(jié)構(gòu)，可以大大提高超聲對TMC的診斷準(zhǔn)確率。但是值得注意的是由于病灶較小，應(yīng)該仔細(xì)觀察其細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其是邊緣毛刺、“針尖樣”鈣化，要綜合全面的分析各種征象。在多發(fā)結(jié)節(jié)的時(shí)候，更應(yīng)仔細(xì)觀察每個(gè)結(jié)節(jié)，充分認(rèn)清每個(gè)結(jié)節(jié)細(xì)微結(jié)構(gòu)，防止漏診或誤診，以提高診斷準(zhǔn)確率。

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Ultrasonic structural characteristics of thyroid microcarcinoma and the diagnostic value of ultrasound.

FU Qiao-mei,CHEN Hong-wei,WU Peng-xi.Nanjing Medical University,Nanjing 214023,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the ultrasonic structural characteristics of thyroid microcacinoma(TMC),in order to improve the diagnostic accuracy of TMC.MethodsThe ultrasonic structural characteristics of TMC were retrospectively analyzed in 30 patients(34 cancer nodules)confirmed by surgery and pathological changes.ResultsIn the 30 patients,a total of 34 cancer nodules were found,with small papillary microcarcinoma 29 cases(33 nodes)and medullary thyroid microcarcinoma 1 case(1 nodes),of which 19 located in the right lobe,12 in the left lobe and 3 in the isthmus.The lesions were 2～10 mm in diameter.Thirty-two cancer nodules(94%)were characterized by irregular edge visible burr,26(76%)can be seen with“needlepoint”microcalcification,and 6(20%)showed neck metastasis lymph nodes,in which 2 appeared“needlepoint”microcalcification within lymph nodes.ConclusionUltrasound of TMC has certain specific structural characteristics,with burr and“needlepoint”microcalcification.which provides important value for the diagnosis of TMC.

Thyroid neoplasmas;Microcarcinoma;Ultrosonography

R736.1

A

1003—6350（2014）03—0358—03

2013-07-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0138

陳宏偉。E-mail：chw6312@163.com