楊世耀

摘要：目的 分析硅膠管插入淚小管斷裂吻合術(shù)的特點(diǎn)，探討采用單淚道外環(huán)路硅膠管插入淚小管吻合術(shù)的效果及優(yōu)缺點(diǎn)。方法 對40例（40只眼）下淚小管斷裂患者直視下行淚小管吻合術(shù)，術(shù)中將帶球形探針的硅膠管插入下淚道作為淚小管支撐物，一端從鼻腔引出，鼻外打結(jié)固定。結(jié)果 拔管后隨訪觀察平均3.5個(gè)月（1個(gè)月～1年），治愈39例，無眼瞼畸形愈合，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)1例，下淚小點(diǎn)外翻，沖洗淚道通暢；無淚小點(diǎn)豁開。結(jié)論 單淚道外環(huán)路硅膠管插入淚小管吻合術(shù)操作難度不大，不用在顯微鏡下操作，步驟簡單，固定容易，不脫管，吻合、對位效果好，因上淚小管不插管，自然開放，術(shù)后術(shù)眼溢淚不明顯，可于門診治療，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適合基層醫(yī)院開展。

關(guān)鍵詞：下淚小管斷裂；淚小管斷裂吻合術(shù)；硅膠管

中圖分類號：R777 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

淚小管斷裂是眼科急診中的常見病，以下淚小管斷裂多見。一般認(rèn)為下淚小管引流淚液的功能約占75%[1]，若不及時(shí)正確地進(jìn)行淚小管斷端吻合，不僅造成終身溢淚，而且影響美觀。我科2009年3月～2013年6月共收治40例下淚小管斷裂患者，采用山東福瑞達(dá)公司生產(chǎn)的帶球形端探針的硅膠管（見附圖），行單淚道外環(huán)路硅膠管插入淚小管吻合術(shù)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用且效果好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院自2009年3月～2013年6月住院和門診手術(shù)治療的下淚小管斷裂患者共40例（40只眼），年齡4～61歲，男36例，女4例，受傷時(shí)間1h～2d，均行一期淚小管吻合手術(shù)。

1.2方法 ①0.5%地卡因表面麻醉結(jié)膜囊，棉簽蘸2%地卡因加少許腎上腺素混合液表面麻醉傷側(cè)下鼻道黏膜，并收縮下鼻甲；②常規(guī)消毒鋪巾，行滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。小兒在全麻下進(jìn)行；③仔細(xì)查看傷口情況，包括傷口周圍組織腫脹程度，皮膚、瞼結(jié)膜、球結(jié)膜傷口的位置和長度，淚小管斷端距淚小點(diǎn)的長度，內(nèi)眥韌帶是否斷裂，淚阜是否撕脫等；④充分止血，直視下根據(jù)顳側(cè)淚小管斷端距淚小點(diǎn)的距離，能大致判斷斷裂處距淚囊外側(cè)壁的距離，這樣，沿淚阜下緣或其向內(nèi)的延長線，較易找到清晰的白環(huán)狀的鼻側(cè)斷裂管口；⑤擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，一套淚道引流管的倆端各帶有一根探針，從管中央處剪斷用其一半（一套能做2例），將套有硅膠管的探針的球頭端從下淚小點(diǎn)插入，從顳側(cè)斷端伸出，再水平向內(nèi)插入鼻側(cè)斷裂管口，頂住骨壁后，垂直向下插，直到鼻底。用配套的探針鉤子伸入下鼻道，勾住探針的球頭端將其拉出鼻外，剪除探針部分，硅膠管留在下淚道內(nèi)；⑥先用5/0滌綸線縫合球結(jié)膜傷口，再用8/0可吸收線縫合二根管壁預(yù)置線，再用5/0滌綸線縫合瞼結(jié)膜傷口，然后用5/0尼龍線對位縫合皮膚傷口的尖端部，此時(shí)打結(jié)斷端管壁的二根預(yù)置線，最后縫合皮膚傷口的剩余部分。若傷口組織腫脹明顯，端管壁的預(yù)置線張力過大，就先用3/0絲線褥式縫合皮膚傷口的尖端部，減小張力后再打結(jié)斷端管壁的二根預(yù)置線。⑦用粗線將硅膠管倆斷端于鼻外結(jié)扎牢固，讓淚小點(diǎn)側(cè)的硅膠管順著下淚小管的走形方向，用膠布粘于下瞼皮膚。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后包扎術(shù)眼2～3d，之后滴抗菌眼藥，1w后拆線，硅膠環(huán)管保留3～4個(gè)月后拔除。拔管時(shí)剪斷淚小點(diǎn)附近的硅膠管，從鼻腔拔出。

2 結(jié)果

40例患者拔管后隨訪觀察平均3.5個(gè)月（1個(gè)月～1年），治愈39例，無眼瞼畸形愈合，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)1例，下淚小點(diǎn)外翻，沖洗淚道通暢；無淚小點(diǎn)豁開。淚小點(diǎn)外翻患者長期不隨診，自行將硅膠管粘于鼻翼外側(cè)，向下牽拉淚小點(diǎn)，導(dǎo)致外翻。

3 討論

淚小管斷裂不吻合不僅可導(dǎo)致終身溢淚，還可造成內(nèi)眥畸形，只有在淚小管修復(fù)基礎(chǔ)上并使眼瞼全層解剖復(fù)位，才能得到較理想的功能與外觀的康復(fù)。因此，需要耐心地、精心地修復(fù)整個(gè)傷口，而不要只注重吻合淚小管。過去感覺淚小管吻合術(shù)較難，手術(shù)效果也不好，以為是不用手術(shù)顯微鏡的緣故，現(xiàn)在看并非如此，我認(rèn)為主要還是對局部的解剖認(rèn)識不足和植入材料不理想的原因。對此處的解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，需要我們有很強(qiáng)的空間立體感，只有使眼瞼全層的立體的解剖復(fù)位了，才不會出現(xiàn)眼瞼畸形愈合。

尋找鼻側(cè)斷端是本手術(shù)的難點(diǎn)，手術(shù)一定要用表面麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，小兒用全麻，才能減輕組織水腫，有利于找到淚小管鼻側(cè)斷端并便于對位吻合。國內(nèi)外學(xué)者在實(shí)踐中探索出很多尋找鼻側(cè)斷端的輔助方法，但都操作復(fù)雜，不理想，如經(jīng)淚囊逆行尋找，創(chuàng)傷大，手術(shù)比較復(fù)雜。豬尾巴探針則易造成醫(yī)源性損傷、形成假道等缺點(diǎn)。淚道注水、注氣、注透明質(zhì)酸鈉等，由于患者鼻淚管多通暢，部分患者自斷端溢出。亦有在此基礎(chǔ)上改進(jìn)，預(yù)先在鼻淚管推注粘稠眼膏，或下鼻道填塞油紗條等，增加阻力，但其作用有限，并且增加手術(shù)步驟。淚道推注亞甲藍(lán)，同樣存在很難從斷端溢出，若溢出還存在模糊手術(shù)野等缺點(diǎn)。我們體會淚小管斷端之所以難找不是因?yàn)樗?，而是因?yàn)閷植康慕馄什皇煜ぃ覀兊募记珊徒?jīng)驗(yàn)是根據(jù)顳側(cè)淚小管斷端距淚小點(diǎn)的距離，推測鼻側(cè)斷端的可能位置，由于下淚小管呈水平略微向上、向后走行在淚阜下緣處[1]，因此，術(shù)中根據(jù)淚阜的下緣或其向內(nèi)的延長線尋找，較易找到清晰的白環(huán)狀地?cái)嗔压芸?。個(gè)別患者是從淚管的根部斷裂的，此時(shí)在內(nèi)眥韌帶水平處探查淚囊外側(cè)壁可發(fā)現(xiàn)一圓形小孔，所以，一般不用手術(shù)顯微鏡，而且感覺在鏡下操作會有許多不便。

對支撐物的選擇，我們也嘗試過很多，用過縫線、腸線、硬膜外麻醉導(dǎo)管、5號長針頭等，這些植入物有的不易長期固定，有的過軟拔除后又出現(xiàn)堵管，有的過硬出現(xiàn)外側(cè)斷段豁開，現(xiàn)在公認(rèn)硅膠管是最理想的支撐物[2]。它有以下優(yōu)點(diǎn)：①硅膠的組織相容性好，理化性質(zhì)穩(wěn)定，光滑柔軟，對眼部無刺激，便于長期放置，而不會造成淚小點(diǎn)豁開及外翻；②彈性好，管徑稍大于淚小管管徑，才能保證抽管后吻合處瘢痕收縮不至于狹窄阻塞，又保證淚小管上皮細(xì)胞的生理特性。對于成年患者我們使用的是山東福瑞達(dá)公司的Fr2型淚道引流管，若是兒童，則將直徑為0.6mm的細(xì)硅膠管套在探針上使用。

使用此種淚道引流管的文獻(xiàn)大多采用雙淚道環(huán)路法[3，4]，將此管從上、下淚道分別插入鼻腔，在鼻腔內(nèi)打結(jié)固定，此法的優(yōu)點(diǎn)是不需要面部固定，鼻內(nèi)固定，外觀美觀，特別適應(yīng)于上、下淚小管同時(shí)斷裂者。但缺點(diǎn)是鼻內(nèi)不適，浪費(fèi)管，手術(shù)步驟多，另外一旦從內(nèi)眥角將管拉出來，需要去醫(yī)院從鼻腔中再拉緊。且若僅用硅膠管倆端打結(jié)則容易開，若用縫線固定硅膠管倆端，時(shí)間長了縫線在鼻腔內(nèi)會溶解，易造成脫管。由于上、下淚小管同時(shí)插入硅膠管，術(shù)后溢淚現(xiàn)象明顯。本文我們采取的是僅從下淚管插入鼻腔，在鼻外打結(jié)固定的單淚道外環(huán)路法，此法步驟簡單，操作快捷，節(jié)省管料，一套管能做2例患者，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，對淚道及鼻腔的損傷也輕，術(shù)后因?yàn)樯蠝I道處于正常開放狀態(tài)而溢淚現(xiàn)象不明顯。缺點(diǎn)是管外露，不美觀，且淚點(diǎn)側(cè)的管要順著下淚小管的走形橫行固定于下瞼皮膚，切忌向下、向內(nèi)牽拉，否則易造成下淚點(diǎn)外翻，甚至淚小點(diǎn)豁開。所以，只要術(shù)中對位好，術(shù)后正確固定外露的硅膠管，手術(shù)效果還是很好的。

該手術(shù)方法操作難度不大，無需其他特殊設(shè)備，不用在顯微鏡下操作，步驟簡單，探查斷端時(shí)間短，固定容易，不脫管，不堵管，吻合、對位效果好，因上淚小管不插管，自然開放，術(shù)后術(shù)眼溢淚不明顯，單純的淚小管斷裂患者可門診手術(shù)治療，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適合基層醫(yī)院開展。

參考文獻(xiàn)：

[1]倪逴.眼的解剖組織學(xué)及其臨床應(yīng)用[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：47.

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[3]王日新，于水泳，周長虹.雙淚道環(huán)路感覺插管淚小管吻合術(shù)[J].中國實(shí)用眼科雜志，2004，22（7）：522.

[4]姜濤，姜靖，王傳富.淚小管斷裂雙路淚道插管較長期留管的效果[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（12）：823-824.編輯/哈濤