傅向華 耿巍 谷新順 郝國貞 范衛(wèi)澤 姜云發(fā) 李世強

近年來，經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已得到廣泛應用，尤其在中國，橈動脈已成為PCI 的主要血管入徑［1］。已有資料證明，經(jīng)橈動脈入徑行PCI 術較股動脈入徑有著更大的臨床獲益［2］。冠狀動脈分叉病變約占PCI 治療的15% ～20%［3］，應用6 Fr 指引導管經(jīng)橈動脈入徑處理分叉病變因其內徑所限，可能增加重要分叉病變的操作困難與風險，同時往往需要配合使用新球囊，故在一定程度上限制了經(jīng)橈動脈入徑行PCI 術的臨床推廣。作為國內外先期開展全部經(jīng)前臂(橈/尺)動脈入徑行PCI 治療的冠狀動脈介入中心，在已有成熟血管入徑技術的基礎上，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內科探討了在血管入徑充分局部麻醉和應用血管擴張藥物干預下，應用7 Fr 指引導管處理分叉血管病變，并與6 Fr 指引導管進行對照研究，以期證明經(jīng)橈動脈入徑應用7 Fr 指引導管處理分叉病變的可行性與安全性。

對象與方法

1. 研究對象:入選2012 年1 月至2014 年7 月就診于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內科的冠心病患者。入選標準:有心絞痛癥狀或心肌缺血的臨床證據(jù)，冠狀動脈造影示真分叉病變，分支口固有狹窄≥75%，分支血管直徑≥2.0 mm，符合PCI 治療適應證，無對血管擴張藥及麻醉藥過敏者。術前行雙側Allen's試驗無異常，并接受橈動脈血管超聲檢查。符合入選條件的患者，根據(jù)1 ∶1 原則隨機分配到6 Fr 指引導管組(6 Fr 組)和7 Fr 指引導管組(7 Fr組)。全部患者均于常規(guī)抗凝、抗栓藥物治療下行規(guī)范PCI 術。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

2. 方法:(1)經(jīng)橈動脈鞘管置入。①6 Fr 組動脈鞘管置入:常規(guī)選取右側橈動脈作為入徑血管，穿刺點位于橈骨莖突近段3 ～5 cm 處，在1%利多卡因局部麻醉下，應用套管針進行橈動脈血管穿刺，成功后沿套管送入0.021 in(1 in =2.54 cm)導絲，再次局部麻醉后沿導絲置入6 Fr 動脈鞘管(外徑2.52 mm，Radifocus，Terumo，Japan)。②7 Fr 組動脈鞘管置入:首先按照6 Fr 組動脈鞘管置入方法，置入6 Fr 動脈鞘管;通過原6 Fr 鞘管注射硝酸甘油200 ～400 μg，充分預擴張橈動脈，并再次給予1%利多卡因充分局部麻醉;退出6 Fr 鞘，將7 Fr 動脈鞘管(內徑2.30 mm，外徑2.85 mm，Medtronic，USA)沿原導絲送入橈動脈，即刻于血管鞘內再次注射硝酸甘油200 ～400 μg，若發(fā)生痙攣或遇置管阻力較大，可酌情追加硝酸甘油劑量或給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑。完成鞘管置換后以膠貼固定鞘管于皮膚，避免導管鞘上下移位刺激血管。(2)指引導管置入。①6 Fr 組指引導管置入:在X 線透視下，沿0.032 in 導絲(Terumo)送入6 Fr(JL 3.5/JR 4.0或EBU 3.5)指引導管(內徑1.80 mm，外徑2.08 mm，Launcher，Medtronic，USA)至主動脈竇，調整指引導管至冠狀動脈口，必要時配合應用0.035 in導絲(Cordis，USA)行6 Fr 指引導管置入。②7 Fr 組指引導管置入:于7 Fr 鞘管內再次推注硝酸甘油200 ～400 μg，后置入7 Fr(JL 3.5/JR 4.0 或EBU 3.5)指引導管(內徑2.06 mm，外徑2.39 mm，Launcher，Medtronic，USA)至冠狀動脈口，方法同6 Fr 組指引導管置入。(3)分叉病變術式選擇:①單支架技術。單支架技術采用Provisional stenting方法，必要時行雙球囊對吻擴張。②雙支架技術。雙支架技術根據(jù)病變特點分別采用mini-Crush/step、Cullotte/step、改良T 支架、V 支架等術式，雙支架置入后行雙球囊對吻擴張。

3. 導管入徑成功標準:鞘管置入成功，指引導管順利到達靶血管口(左/右冠狀動脈口)，按通常標準成功進行病變處理。按規(guī)范完成PCI 治療，并判定成功率。術后在橈動脈穿刺點局部充分壓迫止血后拔除動脈鞘管，局部加壓包扎4 ～12 h，但不完全阻斷橈動脈血供，不影響靜脈血回流，并酌情減壓，行常規(guī)拇指、示指血氧飽和度測定，以避免壓閉橈側掌弓供血。

4. 觀察指標:觀察并記錄兩組入徑和導管操作各項時程與成功率(動脈鞘管置入時間及成功率、指引導管到位時間及成功率)、手術操作時間及成功率、X 線透視時間，對比劑用量，入徑和導管操作相關并發(fā)癥(前臂局部出血及血腫、橈動脈閉塞、橈動脈痙攣、導管操作受限、導管嵌頓、血管夾層、導絲/球囊/支架纏繞、球囊/支架嵌頓、術中缺血性胸痛發(fā)作、術中ST 段抬高)及術后30 d 隨訪主要不良心血管事件(包括死亡、再次心絞痛、再次急性心肌梗死、靶病變血運重建)。術前、術后及隨訪期間行橈動脈超聲檢查，對比分析各項形態(tài)功能參數(shù)。對部分病例行橈動脈造影并對橈動脈行定量血管參數(shù)分析，對少數(shù)病例行橈動脈光學相干斷層顯像(OCT)檢查，對比導管通過前后和硝酸甘油干預前后橈動脈管腔及血流等各項影像學參數(shù)變化及特征。

5. 統(tǒng)計學分析:全部統(tǒng)計學分析均在SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件的輔助下完成。根據(jù)既往文獻報道［4］和本中心注冊的病例資料，85%的國人橈動脈直徑＞6 Fr 動脈鞘管直徑(2.52 mm)，60%的國人橈動脈直徑＞7 Fr 動脈鞘管直徑(2.85 mm)，據(jù)此進行樣本量估算，Ⅰ類錯誤概率設定為雙側0.05，檢驗效能設定90%，則每組需要55 例患者。計量資料以均數(shù)±標準差(珋±s)表示，計數(shù)資料以百分率(%)表示。兩組間計量資料比較時，符合正態(tài)分布的計量資料采用student t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料的比較使用χ2檢驗，當理論頻數(shù)＜5 時使用Fisher確切概率法。以雙側P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 兩組患者基線資料比較(表1):共納入229 例冠狀動脈分叉病變患者，其中6 Fr 組113 例，7 Fr 組116 例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、危險因素、臨床特征、住院時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基線資料比較

2. 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療的情況比較(表2):(1)冠狀動脈病變比較。兩組患者冠狀動脈病變類型、分叉病變部位分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義。(2)球囊/支架應用情況比較。7 Fr組62.9%患者選擇Judkins 系列(JL/JR)指引導管，而6 Fr 組71.7%患者選擇支撐力較強的EBU 系列指引導管。兩組置入單支架、雙支架及行球囊對吻操作的例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。但7 Fr 組的球囊應用數(shù)量少于6 Fr 組［(2.9 ±0.6)枚比(3.2±0.4)枚，P =0.002］。(3)操作時間與成功率比較。6 Fr 組有4 例患者因6 Fr 指引導管操作受限，交叉換組至7 Fr 組，應用7 Fr 指引導管進行手術操作并獲得成功。7 Fr 組均成功完成PCI 操作，無患者轉至6 Fr 組。兩組指引導管到位時間比較，差異無統(tǒng)計學意義［(2.2 ±0.7)min 比(2.4 ±0.9)min，P=0.11］;7 Fr 組較6 Fr 組完成PCI 操作時間更短［(52 ±9.2)比(60 ±10.7)min，P ＜0.0001］，X 線透視時間更短［(24 ±8.2)min 比(28 ±9.4)min，P =0.02］;兩組對比劑用量比較，差異無統(tǒng)計學意義［(152 ±25.8)ml 比(158 ±23.5)ml，P=0.20］。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療的情況比較

3. 兩組患者橈動脈直徑和收縮期峰血流速度的情況比較(表3):兩組患者術前橈動脈直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義［(2.67 ±0.30)mm 比(2.69 ±0.38)mm，P=0.76］，術前6 Fr 組79 例(70.0%)患者橈動脈直徑大于6 Fr 動脈鞘管外徑，7 Fr 組52 例(44.8%)患者橈動脈直徑大于7 Fr 動脈鞘管外徑。兩組患者術后2 d、30 d 橈動脈直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義。對部分患者行橈動脈造影并對橈動脈行定量血管參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，給予血管擴張藥硝酸甘油后，橈動脈直徑顯著增大，橈動脈在給藥前、給藥后5 min、15 min 時的血管直徑分別為(2.71 ±0.53)mm、(2.78 ± 0.51)mm、(2.89 ± 0.54)mm。少數(shù)患者進行橈動脈OCT 檢查顯示(圖1)，在導管刺激下，橈動脈發(fā)生痙攣收縮，通過鞘管內注射硝酸甘油后，痙攣顯著緩解，管腔增大，中層平滑肌顯著變薄。

表3 兩組患者橈動脈直徑和收縮期峰血流速度的情況比較

圖1 橈動脈痙攣(A)及注射硝酸甘油后(B)的光學相干斷層顯像表現(xiàn)

4. 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4):6 Fr 組2 例患者術中出現(xiàn)左主干夾層撕裂，給予置入支架治療，7 Fr 組發(fā)生2 例支架內急性血栓形成。住院期間，6 Fr 組和7 Fr 組前臂血腫［4/113 例(3.5%)比6/116 例(5.2%)，P=0.76］及橈動脈閉塞［4/113 例(3.5%)比9/116 例(7.8%)，P =0.26］的發(fā)生率分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義;未發(fā)生假性動脈瘤及動靜脈瘺。術后30 d 隨訪時，兩組橈動脈閉塞的發(fā)生率相近［2/99 例(2.0%)比4/103 例(3.9%)，P =0.70］，且均未見掌弓循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn);6 Fr 組2 例新發(fā)急性心肌梗死，7 Fr組未發(fā)生不良心血管事件。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)］

討 論

雖然當前經(jīng)橈動脈行PCI 術已成為我國血管入徑的主要選擇，但限于過去對橈動脈血管內徑較小的考慮，認為目前經(jīng)橈動脈入徑行PCI 術通常只能應用6 Fr 鞘管和6 Fr 指引導管。而對于分叉病變較大、左主干病變、慢性完全閉塞病變(CTO)等復雜介入治療，由于要求指引導管內至少需要容納兩根以上的導引鋼絲及兩套球囊或支架輸送系統(tǒng)，并且要求器械通過導管順利，造影顯像清晰，操作便利，以保手術成功、安全，須保證指引導管的管腔有足夠大的容積，故只能由股動脈入徑行PCI 治療。因此，是否能夠應用7 Fr 鞘管和7 Fr 指引導管行經(jīng)橈動脈PCI 術，是當前進一步推廣經(jīng)橈動脈入徑微創(chuàng)化PCI 中遇到的主要困難和挑戰(zhàn)。

文獻報道的國內外關于橈動脈直徑的結果差異較大［5-9］，這可能與地域、人種、測量部位、測量方法等相關。最近在關于中國漢族人群前臂動脈解剖特點的研究［4］中發(fā)現(xiàn)，中國漢族人群橈動脈平均直徑為(3.04 ±0.43)mm，其中男(3.12 ±0.41)mm，女(2.75 ±0.38)mm。以Medtronic 公司產品為例，其6 Fr 動脈鞘管的外徑為2.52 mm，6 Fr 指引導管的外徑為2.08 mm;7 Fr 動脈鞘管的外徑為2.85 mm，7 Fr 指引導管的外徑為2.39 mm。經(jīng)比較顯示:86.1%男性和57.0%女性橈動脈直徑大于6 Fr 動脈鞘管外徑，只有59.3%男性和24.9%女性橈動脈直徑大于7 Fr 動脈鞘管外徑［4］。因此，直觀橈動脈內徑是很難允許應用7 Fr 指引導管完成介入治療的。在本研究中，6 Fr 指引導管組70.0%患者橈動脈直徑大于6 Fr 動脈鞘管外徑，7 Fr 指引導管組僅有44.8%患者橈動脈直徑大于7 Fr 動脈鞘管外徑，但兩組患者均在充分局部麻醉和血管擴張藥(硝酸甘油)的干預下成功置入動脈鞘管。提示，橈動脈直徑是一個在藥物干預下可變的“彈性參數(shù)”。橈動脈直徑這一“彈性參數(shù)”特性在介入治療中主要表現(xiàn)在:橈動脈在外因(導管刺激、大量β 阻滯劑的應用、重度吸煙等)或內因(疼痛、焦慮、緊張等)的刺激下，易收縮痙攣，使得血管直徑變小，即使小于血管直徑的導管或鞘管也無法通過。通過鞘管向橈動脈內注射足量的血管擴張藥(硝酸甘油)之后，血管痙攣減輕或消失，血管直徑顯著變大，可容納比其原直徑更大的鞘管置入。結合OCT 檢查結果，本研究組發(fā)現(xiàn)橈動脈內給予充分的血管擴張藥物以后，不僅橈動脈管腔直徑和面積增大，同時橈動脈中層平滑肌變薄，因此，橈動脈張力降低，順應性增強，與導管的相容性增加。由于目前缺乏專用的7 Fr 橈動脈鞘，本研究中采用先6 Fr 后7 Fr 兩步法置入7 Fr鞘均取得成功，充分的血管外麻醉及血管內血管擴張藥物的預處理，不僅降低了血管壁張力，而且增加了鞘管與血管的相容性，減少了7 Fr 動脈鞘管對血管的摩擦損傷。另一方面，除硝酸甘油的擴血管作用外，由于橈動脈是α 受體分布密集、高應激性血管，故充分局部麻醉也甚為重要，避免因疼痛造成橈動脈收縮痙攣。

本研究發(fā)現(xiàn)，與6 Fr 指引導管相比，應用7 Fr指引導管經(jīng)橈動脈行PCI 的手術操作時間更短，所用球囊更少，且手術全部成功。究其原因，7 Fr 指引導管不僅管腔大，且支撐力強，這些特點對于復雜分叉病變的處理至關重要。另外，7 Fr 鞘管和7 Fr 指引導管所帶來的入徑并發(fā)癥并未顯著增加。

經(jīng)橈動脈入徑應用7 Fr 指引導管的主要問題是，7 Fr 指引導管是否會增加術后橈動脈閉塞的發(fā)生率。相關研究表明，PCI 術后橈動脈閉塞的原因可能與以下因素相關:橈動脈穿刺次數(shù)、圍術期抗凝力度、橈動脈的直徑與鞘管或導管直徑比值、術后加壓包扎時間及是否使用非親水涂層鞘管等［10］。文獻報道經(jīng)橈動脈入徑應用6 Fr 指引導管行PCI 術后橈動脈的閉塞率為0.7% ～5.3%［6，9，11］。本研究中6 Fr 指引導管組PCI 術后2 d 橈動脈急性閉塞的發(fā)生率為3.5%，術后30 d 時的橈動脈閉塞率為1.8%，與既往報道相似。經(jīng)橈動脈入徑應用7 Fr指引導管方面的文獻較少，Egred 等［10］報道關于經(jīng)橈動脈入徑應用7 Fr 指引導管處理冠狀動脈復雜病變的研究中，術后隨訪4 ～6 個月，未發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞。Kwan 等［12］報道應用7 Fr 無鞘指引導管治療分叉病變、左主干病變及CTO 病變，手術成功率為95%，術后7 d 橈動脈閉塞的發(fā)生率為5%，術后30 d 隨訪時橈動脈閉塞率為2.5%。結果證實7 Fr指引導管可安全地應用于經(jīng)橈動脈入徑PCI 術。

本研究中應用7 Fr 動脈鞘管并未增加橈動脈閉塞的發(fā)生率，可能與以下原因相關:在7 Fr 動脈鞘管置入前，對橈動脈內外進行了雙重干預，即充分的血管外麻醉及充分的血管內血管擴張藥物預處理，大大降低了鞘管置入的阻力，同時也減輕了鞘管對橈動脈內膜的損傷;術后止血方法的改進，目前采用的通暢止血法，不完全壓閉橈動脈，保證術后前臂橈側指血氧飽和度維持在90%以上，該止血方法在一定程度上減少了血栓形成的概率;研究對象為冠狀動脈分叉病變患者，為了避免圍術期支架內血栓形成，圍術期抗凝力度較大，有利于減少橈動脈的血栓形成;具有豐富的經(jīng)橈動脈入徑介入治療經(jīng)驗，橈動脈一次穿刺成功率高，導管操作經(jīng)驗豐富，也在一定程度上減少了反復導管操作對橈動脈的損傷。

在血管擴張藥的作用下，橈動脈血管內徑增大，可容性增強，利于7 Fr 指引導管分叉病變治療操作，安全可靠，且并未增加血管并發(fā)癥。本研究為具有成熟經(jīng)橈動脈行PCI 術經(jīng)驗的單中心臨床研究［13］，未來需更大規(guī)模的前瞻性多中心研究，進一步評價經(jīng)前臂動脈應用7 Fr 指引導管行復雜冠狀動脈介入治療的可行性與安全性。

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