劉洋 張剛成 尚小珂 肖書娜 盧蓉 余瑩 陳謙

動脈導管未閉(PDA)是常見先天性心臟病之一，發(fā)病率占先天性心臟病的10% ～21%，每2500 ～5000 例存活新生兒中可發(fā)生1 例。早產(chǎn)兒發(fā)病率會顯著增加，出生時體重＜1 kg 患兒發(fā)病率可高達80%，女性多見，男女比例約為1∶3［1］。為進一步提高PDA 介入治療成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，探討并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施，現(xiàn)將武漢亞洲心臟病醫(yī)院經(jīng)導管介入治療1251 例PDA的并發(fā)癥發(fā)生情況，總結報告如下。

對象與方法

1. 研究對象:2007 年1 月至2013 年12 月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院行PDA 介入封堵的患者1251 例，其中男351 例，年齡中位數(shù)7 歲(3 個月～62 歲)，體重中位數(shù)18(4.8 ～89.0)kg，發(fā)生并發(fā)癥患者共83 例。

2. 方法:局麻或全麻(年齡＜8 歲)下穿刺右股靜脈和股動脈途徑置管，根據(jù)患者不同年齡及體重選擇相應型號動、靜脈鞘，經(jīng)右股動脈送入豬尾導管。于主動脈弓降部造影，觀察PDA 類型及位置，選擇合適的封堵器進行封堵，重復主動脈弓降部造影，觀察封堵器成形效果，明確有無殘余分流、降主動脈有無狹窄，必要時測量升主動脈-降主動脈壓差，術中進行心電圖及壓力監(jiān)測，超聲監(jiān)測左肺動脈流速，評估滿意后釋放封堵器。采用Amplatzer 法行PDA 封堵術。封堵器由上海記憶合金、深圳先健及北京華醫(yī)圣杰生產(chǎn)，大部分采用Amplatzer 蘑菇型封堵器、少部分采用Amplatzer plug 及肌部室間隔缺損封堵器(圖1)。術中行經(jīng)胸超聲心動圖和X 線檢測，術后持續(xù)心電監(jiān)測，術后第2 天復查心臟超聲，隨訪1 年。溶血由尿顏色、血尿常規(guī)、肝功能和游離血紅蛋白化驗檢查診斷;封堵器脫落由X 線影像和超聲心動圖診斷;殘余分流由體征、X 線影像和超聲心動圖診斷;降主動脈狹窄及左肺動脈狹窄經(jīng)超聲心動圖診斷。

結 果

1. 封堵成功率:1251 例患者中有13 例未成功，總封堵成功率99.0%。分析不成功原因:5 例患者PDA 過于粗大，無對應封堵器;4 例PDA 細小，建立軌道失敗;1 例因術中出現(xiàn)心力衰竭放棄封堵;3 例試封堵失敗。

2. 并發(fā)癥發(fā)生情況:1251 例患者中發(fā)生并發(fā)癥83 例(6.6%)。2 例患者死亡，其中1 例9 個月女性幼兒死于麻醉后的呼吸抑制，另1 例2 歲女性患兒術后出現(xiàn)封堵器移位，醫(yī)源性降主動脈狹窄，第2 天行開胸取封堵器及PDA 結扎術，術后死于多臟器功能衰竭;1 例5 歲女性患兒血小板減少，早期大動脈水平有微量分流，術后第6 天血小板最低降至10 ×109/L，給予激素、補充血小板等治療好轉;1 例8 個月女性幼兒端孔導管頭端脫落入左側腘動脈，術后隨訪未出現(xiàn)局部栓塞、肢體壞死等并發(fā)癥;1 例45 歲男性術中出現(xiàn)迷走反射，術前NYHA心功能分級Ⅱ級，給予對癥處理后好轉;1 例5 歲女性患兒導絲打折，術后隨訪未出現(xiàn)血管損傷;1 例溶血，經(jīng)常規(guī)治療后恢復正常;出院前復查心臟彩超，明確有殘余分流5 例，假性動脈瘤2 例，股動靜脈瘺5 例，穿刺部位血腫4 例;發(fā)熱32 例;頭痛17 例，胸痛11 例，頭痛及胸痛癥狀較輕，解除制動后患者大多自然緩解，未給予特殊處理。

圖1 本研究采用的封堵器類型

3. 特殊患者并發(fā)癥情況:1251 例PDA 介入封堵患者中，低齡低體重(年齡≤1 歲，體重≤10 kg)患兒189 例(15.1%)，發(fā)生并發(fā)癥10 例(0.8%)，包括殘余分流2 例、發(fā)熱8 例;心臟超聲評估重度肺動脈高壓(mPAP ＞50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)164 例(13.1%)，術中未出現(xiàn)肺動脈高壓危象，發(fā)生并發(fā)癥11 例(0.9%)，包括殘余分流2 例、假性動脈瘤1 例、股動靜脈瘺2 例、穿刺部位血腫1 例、發(fā)熱2 例、胸痛2 例、頭痛1 例;巨大PDA(體重＜8 kg，PDA 直徑≥6 mm，或成人PDA 直徑≥10 mm為巨大PDA)［1］51 例(4.1%)，發(fā)生并發(fā)癥5 例(0.4%)，包括殘余分流1、發(fā)熱2 例、胸痛2 例。

討 論

PDA 自然閉合極少，癥狀出現(xiàn)時間及預后依導管分流量而定，一般未治療患者40%在45 歲前死亡［2］。外科動脈導管結扎手術，創(chuàng)傷大，住院時間長，病死率為0.5% ～1.0%。PDA 介入治療技術成熟，是先天性心臟病介入治療中成功率最高、療效最確切的方法，介入經(jīng)驗豐富，操作謹慎、準確，可以有效減少并發(fā)癥［3-4］。為進一步提高PDA 介入封堵的成功率，現(xiàn)著重分析以下幾種并發(fā)癥。

1. 封堵器脫落:封堵器脫落是先天性心臟病封堵術嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于封堵術中，也有個別發(fā)生于術后24 h。常因封堵器選擇過小、病變解剖部位特殊、操作不當或器材本身質量問題等所致。蔣世良等［5-6］統(tǒng)計阜外醫(yī)院2005 年以前850 例PDA介入封堵治療顯示，封堵器脫落率為0.59%;2009年統(tǒng)計該院2070 例PDA 介入封堵治療，脫落率降為0.24%，下降了50%以上。朱鮮陽等［7］對沈陽軍區(qū)總醫(yī)院941 例PDA 介入封堵治療患者分析顯示，封堵器脫落率為0.21%。李奮等［8］分析國內(nèi)10 家中心共3215 例患兒行PDA 封堵術顯示，封堵器脫落2 例(0.06%)。武漢亞洲心臟病醫(yī)院統(tǒng)計的PDA 封堵器脫落率為0，本中心的經(jīng)驗是選擇合適的封堵器，術中封堵器的形狀要好，可見明顯的“腰征”，能降低封堵器脫落概率(圖1)。

2. 溶血:主要與術后殘余分流過大或封堵器過多突入主動脈腔內(nèi)有關。臨床主要表現(xiàn)為尿液顏色改變，呈現(xiàn)洗肉水樣甚至茶色、醬油色。實驗室檢查游離血紅蛋白顯著增高，呈現(xiàn)高膽紅素血癥，血紅蛋白進行性下降。治療上給予激素、堿化尿液、大劑量地補充晶體液以保證充分稀釋尿液，防止腎功能的損害。李俊杰等［9］統(tǒng)計的302 例PDA 封堵術后出現(xiàn)溶血2 例(0.66%)。一項對全軍47 所醫(yī)院2003年至2004 年PDA 介入治療1176 例患者的分析顯示，發(fā)現(xiàn)溶血6 例(0.51%)［3］。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院941 例PDA 患者行介入封堵治療，溶血3 例(0.32%)，經(jīng)內(nèi)科治療痊愈［7］。蔣世良等［6］統(tǒng)計的2070 例PDA 封堵后溶血2 例(0.10%)，總體溶血率＜0.8%。本研究溶血并發(fā)癥1 例(0.08%)。術后觀察患者的尿色至關重要，及早發(fā)現(xiàn)并及時處理，多數(shù)患者能夠治愈。但對于內(nèi)科保守治療不能緩解者，應給予外科干預。

圖2 1 例術后封堵器位移的2 歲女性患兒術中影像

3. 殘余分流:目前國內(nèi)外采用的封堵方法是Amplatzer 法和可控彈簧栓子法。兩種方法適用的人群不一樣，術后即刻及遠期殘余分流發(fā)生率有一定差別。Pass 等［10］統(tǒng)計彈簧圈的術后即刻殘余分流發(fā)生率為36%，術后24 ～48 h 為17.7%，術后l～6 個月為11.0%，術后12 個月為4.3%;而Amplatzer 封堵器術后即刻殘余分流發(fā)生率為34.9%，其中主要為微量至少量分流，術后24 ～48 h為12.3%，術后1 ～3 個月為1.0%，術后6 個月為0.2%。上海兒童醫(yī)學中心1995 年2 月至2004 年12 月共116 例PDA 患兒接受彈簧栓子封堵，手術成功率100%，術后即刻封堵率90.1%，1 個月后封堵率98.0%，12 個月后封堵率99.0%［8］。廣東省心血管病研究所［11］、沈陽軍區(qū)總院［12］等中心報道的術后即刻及遠期殘余分流發(fā)生率相當。本研究PDA 介入封堵術后即刻封堵率93.2%，出院前的封堵率99.6%。從上述文獻統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，認為對殘余分流患者密切觀察，大部分殘余分流能自行愈合，如果因殘余分流導致溶血經(jīng)內(nèi)科治療不能好轉，予以外科干預。

4. 降主動脈狹窄:嬰幼兒PDA 彈性較大，選擇封堵傘時最好大于PDA 最窄處4 ～6 mm，對于管狀PDA 要大于內(nèi)徑的1 倍以上，同時要使主動脈側的傘不凸出在主動脈腔內(nèi)，術后測量升主動脈到降主動脈的連續(xù)壓力曲線，如壓差＞10 mmHg，應該考慮有主動脈管腔狹窄，必須收回封堵傘，重新置入合適封堵器材或改外科手術［1］。此類并發(fā)癥主要發(fā)生于以Amplatzer 法應用蘑菇傘封堵器的患者。李奮等［8］對國內(nèi)10 家中心3215 例患兒行PDA 封堵術統(tǒng)計分析顯示，主動脈縮窄2 例(0.06%)。蔣世良等［6］統(tǒng)計的阜外醫(yī)院2070 例PDA 介入封堵則無此類并發(fā)癥發(fā)生。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院統(tǒng)計的941 例PDA介入封堵也無此類并發(fā)癥發(fā)生［7］。本研究有1 例患兒術后出現(xiàn)封堵器移位，導致降主動脈狹窄，雖第2天開胸取出封堵器，但患兒仍死于多臟器功能衰竭。術中造影動脈導管蘑菇傘形狀良好可見腰征，封堵器左盤面輕微凸向主動脈，升主動脈-降主動脈無連續(xù)壓差，釋放封堵器后封堵傘有明顯回彈，但升主動脈-降主動脈仍無連續(xù)壓差(圖2)?；純耗挲g小(2 歲)，體重輕(11.5 kg)，PDA 為長管型，漏斗部偏小，術中使用10 ～12 mm 蘑菇傘封堵器封堵，雖然釋放封堵器后封堵傘有明顯回彈，但升主動脈-降主動脈無連續(xù)壓差。本中心考慮: (1)嬰幼兒動脈導管內(nèi)徑較大，以管狀形態(tài)居多，主動脈壺腹部小，主動脈腔直徑狹小，常規(guī)蘑菇器置入后可能會凸入主動脈腔內(nèi)，造成主動脈的變形和管腔狹窄［13］;(2)嬰幼兒PDA 彈性較好，術后容易出現(xiàn)回彈，導致封堵器移位，出現(xiàn)醫(yī)源性降主動脈狹窄;(3)該患兒為長管型PDA，漏斗部偏小，選擇常規(guī)蘑菇傘易阻擋降主動脈血流。因此，對于低齡、低體重嬰幼兒的粗大、漏斗腔短小的PDA，選擇合適的封堵器至關重要，此患兒若采用肌部VSD 封堵器有避免發(fā)生醫(yī)源性降主動脈狹窄的可能。戴辰程等［14］研究發(fā)現(xiàn)采用肌部VSD 封堵器更安全有效。同時術后應密切觀察患者尿量，足背動脈搏動、皮膚溫度變化或下肢血壓，有異常隨時復查心臟超聲。

5. 左肺動脈狹窄:當肺動脈內(nèi)壓差＞5 mmHg，多普勒超聲心動圖顯示左肺動脈血流速超過1.5 m/s 時，需調試封堵傘的位置，避免置放封堵傘時過分向肺動脈端牽拉，造成醫(yī)源性左肺動脈開口處狹窄［7］。李奮等［8］對國內(nèi)10 家中心3215 例患兒行PDA 封堵術發(fā)現(xiàn)，左肺動脈狹窄1 例(0.03%)。蔣世良等［6］統(tǒng)計的阜外醫(yī)院2070 例PDA 介入封堵術患者，發(fā)現(xiàn)左肺動脈狹窄2 例(0.10%)。本研究無此并發(fā)癥發(fā)生。此并發(fā)癥與PDA 解剖形態(tài)有關，術中應對PDA 解剖形態(tài)有充分了解，根據(jù)解剖形態(tài)選擇合適的封堵器有助于避免此種并發(fā)癥發(fā)生［1］。

6. 血小板減少:PDA 術后并發(fā)血小板減少多發(fā)生于PDA 缺損較大、所需要的封堵器直徑較大和術后存在殘余分流的患者。廖祁偉等［15］認為與血小板的消耗和破壞有關，由于封堵器較大，短時間內(nèi)會有大量血小板聚集在封堵器周圍，使血小板消耗增加，導致血液循環(huán)中的血小板減少;由于存在殘余分流，封堵后殘留的細小通道致血流高速通過，血小板受到撞擊而發(fā)生機械破壞，從而導致血液中的血小板數(shù)量減少。梁靜等［16］認為PDA 封堵術后血小板急劇進行性降低時，在除外其他原因導致的血小板減少后，應考慮患者可能對封堵器中的滌綸片成分聚酯纖維過敏，從而導致過敏性血小板減少癥。有研究認為約5%接受肝素治療的患者可發(fā)生血小板減少［17］。因為此種并發(fā)癥的發(fā)生率極少，本研究統(tǒng)計的PDA 介入封堵術后有1 例患者在術后第6 天血小板最低降至10 ×109/L，PDA 為6 mm，使用14～16 mm 蘑菇傘封堵器封堵，術后微量殘余分流，給予激素、補充血小板等治療好轉，1 個月后復查殘余分流消失(圖3)?？紤]此例患者PDA 管徑粗大，使用較大型號的蘑菇傘封堵器，術后早期有殘余分流，是出現(xiàn)血小板減少的原因。廖祁偉等［15］認為PDA封堵術后血小板計數(shù)＜20 ×109/L 或合并3、4 級出血風險的患者應輸注血小板。

圖3 1 例術后血小板減少患者的術中影像

7. 穿刺并發(fā)癥:股動靜脈瘺、穿刺部位血腫、股動脈血栓、股動脈假性動脈瘤。穿刺并發(fā)癥與穿刺技術息息相關，熟練的穿刺技術可以顯著降低此并發(fā)癥發(fā)生率，應盡量避免同一部位反復穿刺;出現(xiàn)穿刺相關并發(fā)癥，術后解除制動后適當限制活動，1 ～2周可痊愈。

8. 感染性心內(nèi)膜炎:術前1 個月內(nèi)若無感染發(fā)熱史，術中消毒嚴格、操作規(guī)范。一般可避免該并發(fā)癥的發(fā)生［18］。國內(nèi)多家中心均無感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的報道［5-12］。本研究1251 例PDA 介入封堵術后無感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

9. 其他:心前區(qū)悶痛、頭痛、一過性高血壓、發(fā)熱等。此類不良反應癥狀較輕，給予對癥處理很快能緩解。

總之，PDA 介入封堵的并發(fā)癥發(fā)生率較低，術前嚴格篩選，術中操作規(guī)范、及時發(fā)現(xiàn)和妥善處理術中及術后并發(fā)癥對患者的預后具有非常重要的意義。本研究病例分析為單中心回顧性研究有較多局限性，仍需多中心前瞻性研究來進一步證實。

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