朱玉峰 譚洪文 吳弘 白元 闞通 章偉 趙仙先 秦永文

經皮二尖瓣球囊擴張術(PBMV)是治療風濕性二尖瓣狹窄(MS)的主要方法，通過解除二尖瓣的機械性狹窄，降低左心房壓力、肺循環(huán)阻力和右心室壓力，從而提高患者活動耐力，改善生活質量，在臨床廣泛應用。然而，在手術過程中，經常遇到Inoue 球囊導管沿左心房鋼絲送入股靜脈困難，反復應用擴張導管擴張皮下組織均不能奏效，強行送入Inoue球囊導管則增加手術入路部位的血管并發(fā)癥。因此，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院嘗試使用7 F 血管穿刺鞘制作鞘管軌道以引導Inoue 球囊導管進入股靜脈嘗試解決這一問題，效果滿意，現報道如下。

對象與方法

1. 研究對象:2008 年1 月至2014 年6 月在第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院住院治療的MS 并擬行PBMV 術的患者136 例，均具備手術適應證，無明顯禁忌證。納入18 例在術中出現Inoue 球囊沿左心房鋼絲送入股靜脈困難的患者作為研究對象，擬使用橈動脈鞘去除尾端結構并縱向全程螺旋形切開外鞘引導Inoue 球囊導管進入股靜脈以順利完成手術。

2. 方法:(1)鞘管軌道的制作 選用7 F 橈動脈血管鞘，剪除鞘管體尾端，包括側位管道(圖1A)，用刀片將鞘管縱向螺旋剖開，即為制作好的鞘管軌道，套上鞘管內芯備用(圖1 B)。(2)實施方法 手術路徑均經股靜脈穿刺房間隔，手術過程與參考文獻記載相同［1］。穿刺股靜脈，完成房間隔穿刺并使用擴張鞘擴張股靜脈穿刺口和房間隔穿刺口后肝素化，保留左心房鋼絲。此時若Inoue 球囊導管沿左心房鋼絲送入股靜脈困難，則退出Inoue 球囊導管，沿左心房鋼絲送入處理好的橈動脈鞘至股靜脈，退出內芯，保留縱向切開的外鞘一部分在股靜脈內，一部分在體外，使用兩把血管鉗將外鞘分開，將Inoue 球囊導管沿切開鞘送入股靜脈(圖1 C 和D)，待Inoue 球囊導管順利進入股靜脈后，退出切開鞘，繼續(xù)完成余下手術過程。術后穿刺部位采用“8”字縫合法將股靜脈縫合，以紗布覆蓋并彈力繃帶包扎。

3. 觀察指標:Inoue 球囊導管送入股靜脈的成功率、手術成功率及術后穿刺部位血管并發(fā)癥等。

結 果

18 例患者均成功將Inoue 球囊導管導入股靜脈并完成手術，成功率100%，術后穿刺部位無滲血、皮下血腫。

討 論

PBMV 作為MS 的有效治療方法，目前已經得到廣泛應用［2-4］。然而實際操作中會經常遇到一些技術問題，比如房間隔穿刺技術、Inoue 球囊如何順利進入二尖瓣口、是進行一次性大直徑擴張還是小直徑遞增擴張、術中肺水腫、術中心律失常、腱索纏繞等處理涉及到許多操作技巧，文獻中已有相關報道［5-6］，掌握這些技巧有助于提高手術成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率。

在長期的臨床實踐中，遇到了一個不容忽視的技術問題，盡管房間隔穿刺完成后使用擴張鞘進行了充分的擴張，術中一部分患者在沿左心房鋼絲送入Inoue 球囊導管經皮膚切口進入股靜脈過程中發(fā)生推送受阻，有時反復推送以及反復擴張皮膚穿刺處，仍不能通過?？赡芘c穿刺股靜脈時進針角度以及在穿刺時壓迫皮膚有關，進針角度小及在按壓皮膚時穿刺，使穿刺針通過部分較堅韌的皮下組織;還可能與Inoue 球囊前端錐形的坡度較小，在導管的頭端與導引鋼絲之間存在較大的間隙，推送時一部分組織阻擋鞘管的前進有關。因此，要避免發(fā)生球囊導管經皮下通過困難，在穿刺股靜脈時要先切口穿刺點處的皮膚，選擇好穿刺點后，不壓迫皮膚，與皮膚呈45°進針角穿刺，這樣發(fā)生球囊導管進入股靜脈困難的概率小，可以理解為經皮下組織穿刺到股靜脈，通路中無堅韌的組織。有學者建議將球囊導管在體外與股靜脈成90°，當球囊頂端進入股靜脈后再將球囊放成水平狀，繼續(xù)向前推送［1］。實際操作中此方法有時也難以解決問題。房間隔穿刺完成后為避免導管相關的血栓形成需要進行充分的肝素化，若強行送入Inoue 球囊導管，有時引起鋼絲扭曲，多次反復推送與擴張，常常增加穿刺部位的血管出血、術后皮下血腫、腹膜后血腫，甚至引起股靜脈撕裂，Inoue 球囊導管失去送入股靜脈的機會，導致治療失?。?］。

圖1 使用橈動脈鞘切開輔助Inoue 球囊導管進入股靜脈示意圖

軌道鞘管實際上為一縱向切開的去尾股動脈外鞘，其切開為縱向螺旋形，盡管切開邊緣銳利，但邊緣呈螺旋形，而且由于鞘管的彈性回縮能力，切開邊緣在套上擴張鞘后仍然吻合良好，可順利沿左心房鋼絲送入股靜脈。退出擴張鞘后，沿鞘管軌道送入Inoue 球囊導管時，會將軌道撐開?？赡苡袑W者擔心銳利的邊緣會損傷血管內膜。實際上軌道截面呈半圓形，但整體看切開邊緣呈螺旋形，且由于鞘管的彈性回縮能力，邊緣會緊貼包裹Inoue 球囊導管(圖1D)，不會損傷血管內膜。而且因Inoue 球囊外層較堅韌，軌道邊緣也不會損傷Inoue 球囊。

總之，本研究組在實踐中摸索出一種方法，使用橈動脈血管鞘，去除尾端并縱向全程螺旋形切開外鞘，縱向切開的外鞘一部分進入股靜脈，一部分留在體外，用兩把血管鉗將尾端分開，利用切開外鞘的可擴張性和平滑性過渡，引導Inoue 球囊導管進入股靜脈，完成協(xié)助Inoue 球囊導管進入股靜脈的任務后，退出切開鞘，可以避免股靜脈穿刺部位因球囊勉強進入而遭受損傷。本研究納入的18 例患者，均成功實現此目的，術后穿刺部位未見相關血管并發(fā)癥發(fā)生，初步證明此方法安全可靠，值得推廣應用。

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