胡運(yùn)青 張訓(xùn) 程劍 楊勤飛 查四明 劉杰 吳江河

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療高危高齡良性前列腺增生患者療效及安全性探討(附56例報(bào)告)

胡運(yùn)青 張訓(xùn) 程劍 楊勤飛 查四明 劉杰 吳江河

目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)治療高危高齡良性前列腺增生患者的療效及安全性。 方法 回顧性分析56例高危高齡良性前列腺增生患者的臨床資料。結(jié)果 56例患者均手術(shù)成功, 無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血、無(wú)電切綜合征及尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生, 術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是治療高危高齡良性前列腺增生患者一種安全、有效的治療方法。

等離子電切；高齡高危；良性前列腺增生

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是泌尿外科常見(jiàn)病, 但高危高齡前列腺增生患者因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,臨床上處理有一定難度。本院2009年10月~2014年2月共收治高危高齡前列腺增生患者56例, 采用經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù), 取得滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組56例患者, 年齡71~86歲, 平均年齡77.5歲；病程3~18年, 平均病程7.3年。56例中15例伴有兩種或兩種以上慢性疾病, 其中合并高血壓43例, 合并冠心病10例, 心律失常21例, 腦梗死或腦梗死后遺癥8例, 糖尿病14例, 雙腎積水3例, 慢性腎功能不全6例, 慢性阻塞性肺氣腫7例, 肝功能異常9例, 結(jié)腸癌術(shù)后1例。其中合并兩種及兩種以上內(nèi)科疾病患者23例。

1.2術(shù)前檢查及程度評(píng)分 全部患者均有典型的BPH臨床癥狀, 術(shù)前均行常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血全套、肝腎功能、血糖、PSA、全胸片、心電圖、直腸指檢及膀胱前列腺CT檢查和尿動(dòng)力學(xué)檢查。糖尿病患者另行膀胱造影檢查, 慢性阻塞性肺氣腫患者行肺功能檢查, 心率失常患者行心臟彩超及動(dòng)態(tài)心電圖檢查。全組患者前列腺特異性抗原(PSA)均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前均排除前列腺癌和神經(jīng)源性膀胱。根據(jù)B超結(jié)果及CT檢查結(jié)果, 測(cè)出前列腺重量約30~87 g, 平均重量48.2 g。

1.3使用儀器 Gyrus F27電切鏡及PKRP系統(tǒng)。

1.4治療方法 所有患者術(shù)前均行系統(tǒng)內(nèi)科治療, 糾正重要臟器功能。血壓術(shù)前控制于140/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 空服血糖維持8.0 mmol/L以下, 雙腎積水患者術(shù)前保留導(dǎo)尿3~7 d待腎積水好轉(zhuǎn), 肝功能損害患者術(shù)前補(bǔ)充維生素K1, 慢性阻塞性肺病患者術(shù)前霧化吸入及抗生素治療。所有患者術(shù)前常規(guī)口服大劑量非那雄胺片(5 mg b.i.d.)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。取截石位, 采用F27 電切鏡, 及Gyrus PKRP 系統(tǒng), 設(shè)置電切輸出功率160 W, 電凝功率80 W, 以生理鹽水為沖洗液, 灌注壓力為40 cm H2O (1 cm H2O= 0.098 kPa) , 以保持術(shù)野清晰為標(biāo)準(zhǔn)。采用分區(qū)切除法, 先自6點(diǎn)位縱形切除標(biāo)志溝, 止于精阜, 注意保留薄層前列腺組織。后于12點(diǎn)位開(kāi)始, 先后切除左右兩側(cè)葉和前葉。大塊組織切除后, 采用薄層切除法, 切除所有增生前列腺組織, 最后在明精阜下修整前列腺尖部, 切除滿意后, 切面徹底止血,用 Ellik 沖洗器吸出組織塊。再次止血后, 膀胱內(nèi)注水300 ml, 退出電切鏡, 按壓膀胱區(qū), 檢查尿線情況。手術(shù)結(jié)束留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管, 根據(jù)前列腺切除大小, 氣囊內(nèi)注水30~60 ml作持續(xù)牽引12~24 h, 生理鹽水沖洗1~3 d, 術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后均常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛24 ~48 h。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn), P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功, 手術(shù)時(shí)間25~90 min。平均時(shí)間45.5 min, 無(wú)輸血, 未發(fā)生電切綜合征及膀胱穿孔和腸穿孔等并發(fā)癥。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)和生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)由術(shù)前平均27.5和4.2分別下降至5.6和1.8, 最大尿流率(Qmax)由術(shù)前6.4 ml/s增加至術(shù)后17.3 ml/s, 手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見(jiàn)表1。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管, 小便自解暢, 15例患者術(shù)后出現(xiàn)急迫性尿失禁, 經(jīng)對(duì)癥治療后1~3個(gè)月內(nèi)痊愈。4例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄(3例為尿道外口狹窄, 1例為尿道海綿體部狹窄), 經(jīng)尿道擴(kuò)張后痊愈。術(shù)后平均隨訪6.5個(gè)月, 患者恢復(fù)良好。

表1 56例高危高齡前列腺增生患者PKRP術(shù)前及術(shù)后各指標(biāo)對(duì)比

表1 56例高危高齡前列腺增生患者PKRP術(shù)前及術(shù)后各指標(biāo)對(duì)比

注：術(shù)前術(shù)后比較,aP＜0.05

時(shí)間例數(shù)前列腺體積Qmax(ml/s )IPSSQOL術(shù)前5645.4±3.16.4±2.527.5±4.54.2±0.5術(shù)后5621.2±2.3a17.3±3.2a5.6±1.6a1.8±0.4a

3 討論

良性前列腺增生是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一。良性前列腺增生患者年齡>70歲且合并有心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病, 臨床上稱(chēng)為高齡高?；颊撸?］。隨著社會(huì)老齡化, 高齡高危前列腺增生患者越來(lái)越多, 其耐受力差, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。既往多采用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液, 但長(zhǎng)期攜帶和定期更換造瘺管, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展, 使得大部分高危高齡前列腺增生患者得到有效治療, 大大提高患者生活質(zhì)量。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被公認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn), 由于TURP使用非晶體介質(zhì)液為沖洗液, 容易發(fā)生電切綜合征, 嚴(yán)重者可危及生命, 并且熱穿透?jìng)^重等并發(fā)癥［2］, 故手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)間受到一定限制, 尤其在治療高齡高危前列腺增生患者中, 因重要器官功能代償能力較差,風(fēng)險(xiǎn)更大。等離子雙極電切由一個(gè)工作電極和一個(gè)回路電極組成, 當(dāng)高頻電流經(jīng)過(guò)兩個(gè)電極時(shí), 激發(fā)生理鹽水形成動(dòng)態(tài)等離子體, 可將前列腺組織內(nèi)的有機(jī)分子鍵打碎, 生物大分子分解為大量小分子氣體, 使接觸的組織汽化, 深層組織可產(chǎn)生的均勻凝固層, 使深層的小動(dòng)脈和小靜脈及毛細(xì)血管迅速閉合, 止血效果佳, 術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度也減少, 并且等離子切割時(shí)組織表面溫度較低, 熱穿透深度較淺,對(duì)周?chē)M織的熱損傷小, 術(shù)后尿道刺激癥狀輕, 不易損傷閉孔神經(jīng)及陰莖神經(jīng)。同時(shí), 因前列腺包膜與增生前列腺組織的阻抗不同, 當(dāng)電切環(huán)與包膜接觸時(shí), 等離子體切除效率明顯下降, 一定程度上保護(hù)了外科包膜, 降低了包膜切穿率。故PKRP具有切割精確、熱穿透較淺、止血效果好、很少發(fā)生電切綜合征等優(yōu)點(diǎn)［3］。

本組所有患者手術(shù)均順利, 未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血及電切綜合征等并發(fā)癥, 15例患者術(shù)后出現(xiàn)急迫性尿失禁, 經(jīng)對(duì)癥治療后1~3個(gè)月內(nèi)痊愈。4例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道外口狹窄, 經(jīng)尿道擴(kuò)張后痊愈。作者認(rèn)為, 采用PKRP治療高危高齡BPH患者手術(shù)時(shí)需注意：①術(shù)中保持低壓是關(guān)鍵, 作者在術(shù)中時(shí), 灌注壓力為40 cm H2O左右, 以視野清晰為標(biāo)準(zhǔn), 防止高壓致水吸收增多, 尤其是心肺功能較差患者手術(shù)時(shí)尤為重要；②切除前列腺組織時(shí), 不必追求一次性切至前列腺包膜, 雖然PKRP在遇到前列腺包膜時(shí)切除效率降低, 仍可能會(huì)致包膜穿孔, 一旦包膜穿孔, 水吸收增多, 增加心臟負(fù)荷,手術(shù)時(shí)間也必然縮短, 切除不滿意, 影響手術(shù)效果。宜先行大塊組織切除, 保留薄層前列腺組織, 待通道形成后, 再行薄層切除, 使手術(shù)能順利完成, 減少術(shù)中水吸收增多并保證術(shù)后療效［4］；③徹底止血, 術(shù)中徹底止血保證視野清晰, 避免加大灌注壓力, 減少水吸收。手術(shù)結(jié)束時(shí)膀胱頸切緣需確切止血并將組織塊清理干凈, 減少術(shù)后因血凝塊或組織碎片堵塞導(dǎo)尿管導(dǎo)致術(shù)后再出血；④保持術(shù)中沖洗液的溫度。前列腺增生常于天氣較冷時(shí)發(fā)病率增加, 保持術(shù)中沖洗液一定溫度, 防止熱量丟失致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；⑤高齡高危前列腺增生患者術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng), 導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成和肺部感染幾率增高, 故待麻醉效果減退后, 囑患者加強(qiáng)雙下肢靜力性肌收縮及床上活動(dòng), 注意保暖, 鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰, 必要時(shí)行霧化吸入促進(jìn)痰液排出, 減少血栓形成及肺部感染的發(fā)生；⑥術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)后, 可加用緩瀉劑, 保持大便通暢, 同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水, 防止便秘。

綜上所述, 經(jīng)系統(tǒng)性內(nèi)科治療, 術(shù)中熟練操作, 術(shù)后加強(qiáng)管理, 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是一種治療高齡高危良性前列腺增生患者安全、有效方法。

［1］ 汪良, 范民, 鞠文, 等.腔內(nèi)技術(shù)治療高齡及高危良性前列腺增生的應(yīng)用( 附254例報(bào)告).中華男科學(xué)雜志, 2010, 16(9): 803-806.

［2］ Yip SK, Chan NH, Chiu P, et al.A randomized controlled trial comparing the efficacy of hybrid bipolar vaporization and resection of prostate with bipolar transurethal resection of the prostate.Endourol, 2011, 25(12):1889-1894.

［3］ 關(guān)禮賢, 張湛英, 徐勛, 等.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)治療前列腺增25例.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013, 19(9):29.

［4］ 陳弋生, 鄒濱, 陶凌松, 等.經(jīng)尿道電切除術(shù)治療超大腺體的前列腺增生.中華男科學(xué)雜志, 2009, 15(4):372-374.

Discussion of curative effect and safety of transurethal plasmakinetic resection of prostate in the treatment of benign prostate hyperplasia elder patients with high risk factors (56 cases reports attached)

HU Yun-qing, ZHANG Xun, CHENG Jian, et al.Chizhou Second People’s Hospital, Chizhou 247100, China

ObjectiveTo investigate the curative effect and safety of transurethral plasmakinetic resection of prostate (PKRP) in treatment of benign prostate hyperplasia elder patients with high risk factors.MethodsThe clinic data of 56 elder patients with high risk factors and benign prostate hyperplasia were retrospectively analyzed.ResultsAll of the 56 operations were performed successfully, and there were no complications, such as intraoperative or postoperative bleeding, transurethral resection syndrome, or uracratia.The postoperative recovery was good for all patients.ConclusionPKRP is a safe and effective method in the treatment of benign prostate hyperplasia elder patients with high risk factors.

Plasmakinetic resection; Elder and high risk factors; Benign prostatic hyperplasia

2014-05-08］

247100 安徽省池州市第二人民醫(yī)院