姜娟 姚貴江

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD并急性呼吸衰竭的療效分析

姜娟 姚貴江

目的探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)急性呼吸衰竭患者從有創(chuàng)通氣過渡到無創(chuàng)通氣最佳時機和效果。方法將46例COPD并發(fā)急性呼吸衰竭且實施有創(chuàng)機械通氣的患者, 待肺部感染控制窗出現(xiàn)后, 隨機分為治療組和對照組, 各23例。治療組拔出氣管插管改用經(jīng)鼻面罩壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣, 以后逐漸減低PSV水平直至脫離呼吸機；對照組繼續(xù)按常規(guī)行有創(chuàng)機械通氣, 以同步間歇指令通氣(SIMV)+PSV方式脫機。動態(tài)觀察并比較兩組血氣分析氧分壓、二氧化碳分壓指標(biāo)、有創(chuàng)和總機械通氣治療時間、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況、住院時間。結(jié)果治療組與對照組治療前各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組有創(chuàng)和總機械通氣治療時間、住院天數(shù)較對照組明顯縮短, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對COPD并發(fā)明顯支氣管、肺部感染行有創(chuàng)通氣患者, 以肺部感染明顯控制為時機早期拔管, 序貫用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)機械通氣得到很好治療效果。

慢性阻塞性肺疾?。缓粑ソ?；肺部感染控制窗；序貫機械通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的患者需行氣管插管呼吸機輔助通氣治療。但在治療過程中可產(chǎn)生一些并發(fā)癥, 最值得關(guān)注的是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP), 使病情反復(fù),呼吸機應(yīng)用時間延長, 導(dǎo)致脫機反復(fù)或失敗, 呼吸機依賴的出現(xiàn)明顯提高, 各種經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)明顯提高, 一旦病情進(jìn)展致多器官功能衰竭使治療失敗［1］。作者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣的理念, 對入住本院ICU的COPD合并呼吸衰竭患者在最初階段通過氣管插管行機械通氣, 待出現(xiàn)肺部感染控制窗后, 換用經(jīng)口鼻面罩行無創(chuàng)機械通氣, 臨床得到較好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2013年10月在本院ICU住院的COPD合并呼吸衰竭患者46例, 男31例, 女15例,以符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診治標(biāo)準(zhǔn)為入選病例［2］, 隨機分為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療組和有創(chuàng)通氣對照組。治療組23例, 男15例, 女8例；對照組23例,男16例, 女7例, 兩組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 入選患者最初都采用經(jīng)氣管插管機械通氣, 呼吸機模式為SIMV+PSV, 依據(jù)患者血氣分析氧分壓和二氧化碳分壓改善情況、脈搏血氧飽和度、及患者人機協(xié)調(diào)情況調(diào)整呼吸機參數(shù), 其余常規(guī)治療均應(yīng)用有效抗菌素, 平喘化痰,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡, 營養(yǎng)支持等綜合治療。

治療組在肺部感染控制窗(PIC)出現(xiàn)后, 將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)機械通氣, 無創(chuàng)機械通氣模式為(SPONT), PSV采用范圍6～14 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), PEEP采用范圍4～7 cm H2O, 以患者的氧合、通氣好轉(zhuǎn)情況為指征逐漸降低PSV、PEEP支持水平, 直至撤離呼吸機。對照組在肺部感染控制窗出現(xiàn)后呼吸機有創(chuàng)通氣模式不變, 直至脫機拔管。

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn):呼吸機治療患者行有創(chuàng)機械通氣治療48 h后X線胸片上出現(xiàn)新的浸潤影, 并至少具備下列之一表現(xiàn)：①新的發(fā)熱；②膿性氣管分泌物；③白細(xì)胞、CRP、PCT再次增高；④肺部感染的細(xì)菌學(xué)證據(jù)；⑤血或胸水培養(yǎng)陽性與氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)的致病原一致。

1.3PIC的判斷［3］神志清, 咳痰較有力, 痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺, 血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；床旁X線胸片顯示支氣管-肺部感染影像較前明顯吸收。同時在下述指標(biāo)中最少具備一項：不發(fā)熱, 或體溫＜38℃；外周血白細(xì)胞＜10×109/L;呼吸機參考標(biāo)準(zhǔn)：SIMV呼吸次數(shù)降至12次/min左右, PSV水平降至10～12 cm H2O。

1.4觀察指標(biāo) 有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生例數(shù)、住ICU時間、住院費用等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組接受有創(chuàng)機械通氣前的基礎(chǔ)情況比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組治療結(jié)束后統(tǒng)計結(jié)果比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1兩組接受有創(chuàng)機械通氣前的基礎(chǔ)情況比較

表1兩組接受有創(chuàng)機械通氣前的基礎(chǔ)情況比較

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)呼吸頻率(次/min)心率(次/min)PO2(mm Hg)PCO2(mm Hg)pH治療組2330.00±8.46115.00±10.2144.58±6.2677.45±7.267.16±0.18對照組2330.00±8.51114.00±10.1244.36±6.3277.36±7.307.17±0.19

表2兩組治療結(jié)束后統(tǒng)計結(jié)果比較

表2兩組治療結(jié)束后統(tǒng)計結(jié)果比較

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數(shù)有創(chuàng)通氣時間(d)總機械通氣時間(d)VAP發(fā)生例數(shù)住院時間(d)治療費用(萬元)治療組23 8.05±1.6610.28±3.15316.28±2.251.18±0.05對照組2314.80±2.8616.29±5.251625.98±2.172.12±0.98 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

COPD患者出現(xiàn)呼吸衰竭的原因是在不可逆的阻塞性通氣功能障礙病變基礎(chǔ)上, 因各種感染性或非感染性因素(如營養(yǎng)不良、長期高負(fù)荷做功)所誘發(fā)。目前最有效的治療措施為有創(chuàng)機械通氣治療, 可以迅速改善通氣, 但長時間的有創(chuàng)機械通氣過程中存在氣管插管氣囊周圍細(xì)菌沿氣管-支氣管蔓延、不規(guī)范操作等因素可導(dǎo)致VAP［4］, 加重患者病情,上機時間延長。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣是近年來在有創(chuàng)機械通氣基礎(chǔ)上提出的新觀念, 是指接受有創(chuàng)機械通氣治療的患者待病情改善但又未具備撤機拔管標(biāo)準(zhǔn)前即撤除有創(chuàng)機械通氣(以PIC窗為切換點), 繼以無創(chuàng)機械通氣, 促進(jìn)呼吸道生理狀態(tài)迅速恢復(fù), 提高治療效果, 縮短病程, 改善預(yù)后［5］。

用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣方式對本院ICU入組的COPD合并呼吸衰竭患者采用以PIC窗為切換點, 將有創(chuàng)機械通氣改為無創(chuàng)通氣, 迅速恢復(fù)呼吸道創(chuàng)傷, 減少并發(fā)癥發(fā)生。在兼顧兩者優(yōu)點的同時減少了兩種通氣方式的缺點。臨床結(jié)果顯示, 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣方式, 能很好改善患者的通氣功能, 使經(jīng)氣管插管有創(chuàng)通氣時間縮短, 降低氣管切開幾率, 使VAP的發(fā)生明顯下降；總機械通氣時間和ICU住院時間明顯減少, 降低患者及家屬的經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)。

綜上所述, 本組臨床觀察支持COPD合并呼吸衰竭的患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣有利于患者的治療, 盡早拔出氣管使患者通氣功能得到提高, VAP等有創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率得到下降, 治療效果得到改善, 醫(yī)療費用下降,值得在臨床試驗性推廣。

［1］ Nickol AH, Hart N, Hopkinson NS, et al.Mechanisms of improvement of respiratory failure in patients with COPD treaded with NIV.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2008, 3(3):453-462.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002(25):453.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001(81):314.

［4］ 韓雪峰, 乜慶榮, 張愛民.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并治療II型呼吸衰竭臨床分析.臨床肺科雜志, 2011, 16(6):950-951.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007).中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(9):513-518.

2014-07-17］

132001 吉林市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科