甘鳳英，費允云，侯 勇，王 遷，曾小峰，張奉春

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科 風濕免疫病學教育部重點實驗室，北京 1007302贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕科， 江西贛州 341000

·論 著·

強直性脊柱炎合并大動脈炎的臨床特點

甘鳳英1,2，費允云1，侯 勇1，王 遷1，曾小峰1，張奉春1

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科 風濕免疫病學教育部重點實驗室，北京 1007302贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕科， 江西贛州 341000

目的 探討強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)合并大動脈炎(Takayasu’s arteritis，TA)患者的臨床特點。方法 回顧性分析2000年6月至2011年7月北京協(xié)和醫(yī)院確診的AS合并TA患者的資料。使用改良的紐約標準作為AS的診斷標準，美國風濕病學會大動脈炎分類標準作為TA的診斷標準。所有患者均行抗核抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體檢查，排除結締組織疾病或其他疾病。同時行紅細胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白、HLA-B27、心臟超聲心動圖、主動脈及其分支的血管造影或CT 血管造影和/或血管超聲、骶髂關節(jié)X線和CT檢查。結果 7例患者診斷為AS合并TA，其中男性4例，女性3例。就診時年齡18～50歲，平均年齡(29.6±10.6)歲。5例患者HLA-B27陽性，2例陰性。所有患者ESR和C反應蛋白均升高，ESR平均84 mm/h。所有患者均先診斷AS，多年后又發(fā)現(xiàn)TA。診斷TA前，患者AS病史最短3年，最長29年，平均(13.9±11.6)年。發(fā)現(xiàn)TA的原因主要由于出現(xiàn)TA受累血管的癥狀或炎癥所引起的發(fā)熱。結論 AS合并TA并非隨機現(xiàn)象，炎癥因素可能在發(fā)病機制中起重要作用。

強直性脊柱炎；大動脈炎；炎癥

MedJPUMCH,2014,5(2):158-161

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是病因不清的慢性炎癥性疾病，主要侵犯青年男性。AS有明顯家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關。中國AS發(fā)病率約為0.26%。肌腱端炎和滑膜炎是AS的病理特征。其主要侵犯以骶髂關節(jié)為主的中軸關節(jié)，亦可侵犯外周關節(jié)。關節(jié)外表現(xiàn)包括虹膜睫狀體炎、心血管并發(fā)癥、肺上葉纖維化等[1]。AS的心血管并發(fā)癥包括心肌功能障礙、房室傳導阻滯、主動脈瓣環(huán)擴張和主動脈瓣關閉不全[2]。大動脈炎(Takayasu’s arteritis，TA) 是主要累及主動脈及其主要分支和肺動脈的病因未明的血管炎性疾病，多發(fā)于年輕女性，亞洲較歐美發(fā)病率略高。AS和TA都相對少見，AS患者同時合并TA全世界報道很少，且認識不一；目前國內(nèi)報道均為個案報道，對此類患者的特點缺乏認識[3-10]。本研究總結北京協(xié)和醫(yī)院近11年來診治的7例AS合并TA患者的資料，并結合文獻復習，分析AS合并TA的臨床特點及可能發(fā)病原因。

資料和方法

回顧性分析2000年6月至2011年7月間北京協(xié)和醫(yī)院確診的AS合并TA患者的臨床資料。AS的診斷標準使用1984年改良的紐約標準[11]，TA的診斷標準使用美國風濕病學會大動脈炎分類標準[12]。AS合并TA的診斷基于患者同時分別符合上述診斷標準，并排除其他疾病的可能，如AS的更常見并發(fā)癥主動脈瓣膜疾病。

所有患者均行抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體檢查，以排除結締組織疾病或其他疾病。同時，還進行紅細胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、HLA-B27、心臟超聲心動圖、主動脈及其分支的血管造影或CT 血管造影和/或血管超聲、骶髂關節(jié)X線和CT檢查。收集并分析患者所有臨床相關資料。

結 果

共7例患者符合AS合并TA的診斷。其中男性4例，女性3例，男女比例相當；就診時年齡18～50歲，平均年齡(29.6±10.6)歲。所有患者均先診斷AS，多年后才發(fā)現(xiàn)TA。診斷TA前，AS病史最短3年，最長29年，平均(13.9±11.6)年。所有患者行超聲心動圖都未發(fā)現(xiàn)主動脈瓣膜疾病。

本組患者的臨床資料見表1、2。5例患者HLA-B27陽性，2例陰性。AS合并TA患者炎癥指標ESR和CRP在就診時均升高。ESR平均84 mm/h。其他情況如家族史、外周關節(jié)受累、虹膜睫狀體炎等與單純的AS患者均無明顯區(qū)別。AS合并TA患者血管受累的部位與普通TA患者血管受累的部位類似。發(fā)現(xiàn)TA的原因主要由于出現(xiàn)TA受累血管的癥狀或炎癥所引起的發(fā)熱。

所有患者在來本院就診前，均已診斷AS，給予非甾體抗炎藥和柳氮磺吡啶治療。只有2例患者使用了小于3個月的腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)受體融合蛋白(益賽普)。6例患者(包括2例使用TNF-α受體融合蛋白的患者)在就診前都停止治療，然后癥狀復發(fā)。本院確診患者為AS合并TA后，給予潑尼松50～60 mg/d和環(huán)磷酰胺0.2 g靜脈隔日一次治療。患者ESR和CRP逐漸恢復正常，臨床癥狀如發(fā)熱、關節(jié)痛等亦好轉，病情均緩解。

討 論

本組患者起病時均為青年，與AS和TA的好發(fā)年齡相符。國外文獻報道女性患者更易出現(xiàn)AS合并TA，國內(nèi)2例個案報道均為男性，本組7例患者中，4例男性，3例女性；說明男女均可發(fā)生，在中國男性發(fā)生率稍高[3,8- 9]。AS合并TA患者的男女比例與中國普通AS患者性別組成有所差異，通常AS患者男性發(fā)病率至少是女性的4倍[13]。

表 1 AS合并TA患者的一般資料及AS相關臨床資料

AS：強直性脊柱炎；TA：大動脈炎；ESR：紅細胞沉降率；CRP：C反應蛋白；正常ESR女性<20 mm/h，男性<15 mm/h；正常CRP<3 mg/L

表 2 AS合并TA患者的TA相關臨床資料

AS、TA：同表1

同其他文獻報道，HLA-B27陽性或陰性人群均可出現(xiàn)AS合并TA[3- 10]，本組患者中5例陽性，2例陰性；這與AS常見人群比例無明顯差別，故HLA-B27雖然在AS的發(fā)病機制中起重要作用，但在AS合并TA中可能并不起關鍵作用。在HLA-B27陽性或陰性AS患者中均可能出現(xiàn)TA。

這兩種少見病同時發(fā)生的病因目前不清。國外文獻報道流行病學研究發(fā)現(xiàn)AS的關節(jié)外表現(xiàn)高發(fā)生率與未控制的全身性炎癥相關[14]。AS相關的慢性炎癥構成關節(jié)外身體部分病理過程的基礎，可導致關節(jié)外的表現(xiàn)和并發(fā)疾病。本組所有患者炎癥指標ESR和CRP都升高；而且目前已發(fā)表文獻中患者就診時ESR和CRP也均升高[3- 10]。本組患者病程均較長，絕大多數(shù)在就診前有中斷治療的情況。筆者認為在未知因素刺激后，炎癥在AS合并TA發(fā)病機制中起非常重要的作用。目前的研究認為AS合并TA并不是隨機出現(xiàn)的，可能有未知的因素在不同免疫情況下導致單發(fā)AS、單發(fā)TA或AS并發(fā)TA；或者兩種疾病有共同的病因和發(fā)病機制(如主動脈和骨肌腱抗原相同性基礎上的分子模擬學說)[3]。同樣，目前有TA并發(fā)銀屑病關節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎或幾種疾病共同存在的情況[15- 17]。這同樣提示AS合并TA并非獨特現(xiàn)象，一些共同的病因和發(fā)病機制起了作用?？筎NF-α治療AS已經(jīng)被證明有效，在治療TA中也同樣有效[14]。抗TNF-α治療能否終止或預防AS并發(fā)TA目前仍未知。將來需進一步研究AS的常規(guī)治療或生物制劑治療是否能降低其發(fā)生率。

本組所有患者均先診斷AS，多年后又發(fā)現(xiàn)TA。到目前為止，未見TA先于AS診斷的文獻報道。原因可能是一部分患者AS和TA同時起病，而AS先診斷；另一部分患者在AS起病后幾年才出現(xiàn)TA[5]。即使AS與TA同時發(fā)病，由于AS的關節(jié)及關節(jié)外癥狀明顯，患者通常會相對較早就醫(yī)，并能較快確診；而TA可能還處于無脈前期，臨床癥狀不明顯，確診困難。故目前AS合并TA病例均是先診斷AS，多年后又發(fā)現(xiàn)TA。

綜上，本研究進一步證實AS可以合并TA，HLA-B27可能與AS合并TA無相關性。此類患者的臨床情況與單發(fā)的AS或TA并無明顯區(qū)別。所有患者均先診斷AS，后診斷TA。炎癥可能在發(fā)病機制中起重要作用。對于有發(fā)熱、血管雜音或無脈癥狀的AS患者，臨床上應警惕同時合并TA的可能，并應開展進一步檢查，以明確診斷并積極治療。

[1]El Maghraoui A. Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis: prevalence, characteristics and therapeutic implications[J]. Eur J Intern Med, 2011,22: 554- 560.

[2]Lautermann D, Braun J. Ankylosing spondylitis—cardiac manifestations[J]. Clin Exp Rheumatol,2002,20:S11-S15.

[3]Magar? M, Altomonte L, Mirone L, et al. Seronegative spondarthritis associated with Takayasu’s arteritis[J]. Ann Rheum Dis,1988,47:595- 597.

[4]Schuetz CT, Aeberli D, Oertle S, et al. Pseudoarthrosis and ankylosis of the vertebral spine without sacroiliitis associated with Takayasu’s arteritis: review of the association[J]. Skeletal Radiol,2002,31:554- 557.

[5]Hull RG, Asherson RA, Rennie JA. Ankylosing spondylitis and an aortic arch syndrome[J]. Br Heart J, 1984,51:663- 665.

[6]Acar B, Yalcinkaya F, Oztürk B, et al. Seronegative spondyloarthropathy associated with Takayasu’s arteritis in a child[J]. Clin Exp Rheumatol, 2005,23:278- 279.

[7]Paloheimo JA, Julkunen H, Siltanen P, et al. Takayasu’s arteritis and ankylosing spondylitis. Report of four cases[J]. Acta Med Scand,1966,179:77- 85.

[8]任潞雪，劉梅，李春文. 強直性脊柱炎合并多發(fā)性大動脈炎一例[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學學報,1991,3:208.

[9]王小磊,張在斌,王立坤,等. 強直性脊柱炎合并大動脈炎一例[J].中華風濕病學雜志, 2003,7:451- 452.

[10]趙穎,王遷,張國華,等. 強直性脊柱炎合并大動脈炎一例[J]. 中華風濕病學雜志,2011,15: 652- 653.

[11]van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria[J]. Arthritis Rheum, 1984,27: 361- 368.

[12]Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis[J]. Arthritis Rheum, 1990,33:1129- 1134.

[13]中華醫(yī)學會風濕病學分會. 強直性脊柱炎診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志, 2003,7:641- 644.

[14]Elewaut D, Matucci-Cerinic M. Treatment of ankylosing spondylitis and extraarticular manifestations in everyday rheumatology practice[J]. Rheumatology, 2009,48:1029- 1035.

[15]Fukuhara K, Urano Y, Akaike M, et al. Psoriatic arthritis associated with dilated cardiomyopathy and Takayasu’s arteritis[J]. Br J Dermatol, 1998,138:329- 333.

[16]Aoyagi S, Akashi H, Kawara T, et al. Aortic root replacement for Takayasu arteritis associated with ulcerative colitis and ankylosing spondylitis—report of a case[J]. Jpn Circ J,1998,62:64- 68.

[17]Kusunoki R, Ishihara S, Sato M, et al. Rare case of Takayasu’s arteritis associated with Crohn’s disease[J]. Intern Med, 2011,50:1581- 1585.

Clinical Characteristics of Ankylosing Spondylitis Complicated with Takayasu’s Arteritis

GAN Feng-ying1,2，F(xiàn)EI Yun-yun1, HOU Yong1，WANG Qian1，ZENG Xiao-feng1, ZHANG Feng-chun1

1Department of Rheumatology and Clinical Immunology, Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College; Key Laboratory of Rheumatology and Clinical Immunology, Ministry of Education, Beijing 100730, China2Department of Rheumatology, First Affiliated Hospital of Gannan Medical College, Ganzhou, Jiangxi 341000, China

HOU Yong Tel: 010-69158798， E-mail:houyongjia@hotmail.com

Objective To summarize the clinical features of ankylosing spondylitis (AS) complicated with Takayasu’s arteritis (TA). Methods We retrospectively analyzed the clinical data of AS complicated with TA patients who had been treated in Peking Union Medical College Hospital from June 2000 to July 2011. AS was diagnosed in accordance with the Modified New York criteria, and TA with American College of Rheumatology classification criteria. All patients had been tested for antinuclear antibody, rheumatoid factor, antineutrophil cytoplasmic antibody, and anticardiolipin antibodies to exclude connective tissue disease and other diseases. Other examinations included tests for erythrocyte sedimentation rate (ESR), C reactive protein, HLA-B27, echocardiography, CT angiography or digital subtraction angiography of aorta and its major branch, color Doppler ultrasound of aorta and its major branch, and X ray and CT of the sacroiliac joint. Results Seven patients [4 males and 3 females, with an average age of (29.6±10.6) years (range: 18 to 50 years)] during this period were diagnosed as AS complicated with TA. HLA-B27 was positive in 5 patients and negative in 2 patients. The levels of inflammatory markers such as ESR and C reactive protein were high in all patients. The average ESR was 84 mm/h. All patients were first diagnosed as AS, then found to be with TA years later. Before the diagnosis of TA, AS had lasted for (13.9±11.6) years (range: 3 to 29 years). The main reason leading to the diagnosis of TA was the symptoms of the involved arteries and the fever caused by inflammation. Conclusions AS complicated with TA is not a random phenomenon, in which the inflammatory process may play a crucial role.

ankylosing spondylitis；Takayasu’s arteritis；inflammation

侯 勇 電話：010-69158798，E-mail：houyongjia@hotmail.com

R593.2; R445.9

A

1674-9081(2014)02-0158-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.006

2013- 05- 02)