朱麗嬋，謝淑萍，李衛(wèi)陽，王志剛

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022；2.嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

鼻咽癌是我國常見惡性腫瘤之一，放射治療方法（簡稱放療）是鼻咽癌治療的主要手段［1］，早期患者5年生存率達85%。但放療后患者口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率高達97%以上［2］，口干、咽痛、味覺改變等口腔黏膜反應(yīng)使患者感到不適，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何減輕鼻咽癌放療患者口腔不適癥狀，提高患者口腔舒適度是臨床護理的目標(biāo)。2012年7月至2013年2月，浙江省腫瘤醫(yī)院放療科開展了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，采用全程督導(dǎo)護理以減輕鼻咽癌放療患者口腔黏膜的反應(yīng)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)確診為鼻咽癌并進行根治性調(diào)強放療患者；放射總劑量達到6 000CGy／30F；體力狀況（KPS）≥80 分；排除基礎(chǔ)口腔黏膜炎癥、糖尿病、全身免疫系統(tǒng)疾病、老年癡呆及不配合患者。按首次放療時間分組，2011年10月至2012年6月（對照組）符合納入標(biāo)準(zhǔn) 患 者98 例，2012年7月 至2013年2月（觀 察組）符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者95例，每組各抽取50例患者進行對照研究。對照組男34例、女16例，平均年齡（47.3±11.2）歲，臨床分期Ⅱ期29例、Ⅲ期21例；觀察組男32例、女18例，平均年齡（46.5±12.7）歲，臨床分期Ⅱ期27例、Ⅲ期23例。兩組患者性別、年齡、臨床分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，放療前兩組患者均無口干、咽痛、味覺改變等癥狀，無口腔不適情況。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的放療宣教及護理。遵醫(yī)囑用藥、霧化吸入，責(zé)任護士向患者宣教做好口腔護理的重要性和方法，督促患者保持口腔清潔，每天3餐飯后用等滲鹽水15ml漱口；不定期進行放療相關(guān)知識宣教，對放療宣教次數(shù)無具體、統(tǒng)一要求；密切觀察口腔黏膜反應(yīng)，如出現(xiàn)口腔黏膜炎按醫(yī)囑處理。

1.2.2 觀察組 成立全程護理管理團隊，采用全程督導(dǎo)對患者進行放療知識宣教和護理。把督導(dǎo)執(zhí)行情況填寫在鼻咽癌口腔舒適度護理措施表格中，表格掛于床尾。

1.2.2.1 入院宣教 了解患者和家屬的心理狀態(tài)，針對不同情況的患者，用其能夠理解的方式介紹放療相關(guān)知識，放療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及需要配合的事項［3］，使患者了解口腔的不舒適感原因，增強心理承受能力，更好的配合治療。

1.2.2.2 放療前護理督導(dǎo) 放療前做好口腔評估［3］，潔齒、治療牙疾。加強相關(guān)知識宣教，強調(diào)口腔護理的必要性，告知口腔黏膜炎是否發(fā)生及發(fā)生的嚴(yán)重程度與口腔護理方法有著密切關(guān)系［4］。

1.2.2.3 放療開始時護理督導(dǎo) 責(zé)任護士指導(dǎo)并落實正確的刷牙及漱口方法，每天2次軟毛刷仔細清潔口腔，刷牙時間不少于3 min；每天4 次等滲鹽水漱口，含漱時間不少于5min［5］。

1.2.2.4 放療期間護理督導(dǎo) 維持病室適宜溫濕度，室溫冬季18～22℃、夏季19～24℃，相對濕度保持在50%～60%，告知溫濕度控制的目的和方法，如濕度太低，用濕化器或病室內(nèi)放一盆水，濕度過高，開窗通風(fēng)等，提高患者自我管理能力；責(zé)任護士每天觀察患者口腔情況，每周2次全面評估患者口腔舒適情況，將pH 試紙放入患者的口腔唾液內(nèi)，10s后與pH 值試紙色塊進行比對，記錄患者口腔pH 值；根據(jù)患者口腔pH 值及細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有效漱口液，Ⅰ級口腔黏膜炎予口腔護理，Ⅱ級口腔黏膜炎予?？瓶谇粵_洗后遵醫(yī)囑予復(fù)方維生素B12溶液外噴和超聲霧化吸入，出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級口腔黏膜炎予?？瓶谇粵_洗后遵醫(yī)囑靜脈抗感染治療。責(zé)任護士定期評估患者口腔舒適度，及時記錄護理措施執(zhí)行情況。

1.2.2.5 出院宣教 告知患者及家屬家庭自我管理的重要性，建立患者個人資料庫，全面評估患者情況，責(zé)任護士在隨訪表上記錄患者不適主訴及口腔舒適度評分。

1.3 評價指標(biāo)及方法

1.3.1 自覺癥狀評估量表 參考相關(guān)文獻［6－9］，設(shè)計自覺癥狀評估量表，內(nèi)容包括口干、咽痛、味覺改變3部分，各部分根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕、中、重3度?？诟桑狠p度為口腔尚濕潤，刺激后可加劇，黏膜干燥，口干但不需要經(jīng)常喝水，4～6h 飲水1次，每日飲水量＞1 000ml；中度為口腔刺激后偶有唾液分泌，有明顯口干感，且需經(jīng)常喝水，3～4h飲水1次，每日飲水量＞1 500ml；重度為口干燥、唇黏膜破裂，刺激后無唾液分泌，口干感明顯，24h不能離開水，且喝水也無法緩解，每日飲水量＞2 500 ml。咽痛：參照放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）黏膜急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，I級口腔黏膜炎為輕度咽痛，Ⅱ級口腔黏膜炎為中度咽痛，Ⅲ級、Ⅳ級口腔黏膜炎為重度咽痛。味覺改變：輕度指患者有輕度味覺障礙，對酸、甜、苦、咸等味覺較正常稍有減退；中度指患者有中度味覺障礙，對酸、甜、苦、咸等味覺的改變明顯；重度指患者有重度味覺障礙，對酸、甜、苦、咸等味覺暫時缺失。責(zé)任護士在患者完成放療30F 時，采用自覺癥狀評估量表對患者癥狀進行測評，記錄評估結(jié)果。

1.3.2 舒適度評估 采用線性視覺模擬評分標(biāo)尺，標(biāo)有從0～10 的數(shù)字代表分?jǐn)?shù)，無癥狀0 分，1～4分為輕度不舒適，5～7分為中度不舒適，8～10分為重度不舒適（無法忍受）。責(zé)任護士在患者完成放療30F 時，應(yīng)用線性視覺模擬評分標(biāo)尺評價患者口腔舒適度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料采用SPSS 13.0軟件包的Wilcoxon 秩和檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者完成放療30F 時自覺癥狀評估量表測評結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組患者完成放療30F時自覺癥狀評估量表測評結(jié)果比較 例

2.2 兩組患者完成放療30F時舒適度測評比較 見表2。

表2 兩組患者完成放療30F時舒適度測評比較 例

3 討 論

3.1 促進鼻咽癌放療患者口腔舒適的重要性 舒適度是指個體心身處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺程度［10］。舒適是沒有病痛折磨、心情愉悅、精神放松的良好體驗，任何破壞這種狀態(tài)的原因都可以造成不舒適。鼻咽癌患者放療后因唾液腺受到放射損傷，腮腺及唾液腺功能受抑制［11］，口腔自潔作用顯著降低，口腔內(nèi)微血管壁腫脹，管壁變窄或堵塞，受損的部位供血差，易發(fā)生口腔疼痛［12］，加之放療第5周開始味覺發(fā)生不同程度減退［13］，導(dǎo)致患者口腔舒適度下降。做好鼻咽癌放療患者的口腔護理，緩解放療導(dǎo)致的口腔不適感，進一步提高患者的治療依從性，使患者順利配合放療，最終提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2 全程督導(dǎo)有利于提高鼻咽癌放療患者口腔舒適度 常規(guī)放療健康宣教及護理，不能全程反復(fù)對患者進行宣教及評估，且缺少監(jiān)督機制，患者的執(zhí)行力欠缺，不能很好地保持口腔清潔。通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，在患者入院時、放療前、放療開始及放療期間采取全程護理督導(dǎo)，按照鼻咽癌放療健康宣教統(tǒng)一內(nèi)容及要求，詳細介紹正確的刷牙、漱口方法，加強飲食宣教，督促患者足量飲水；每周評估患者的口腔舒適度，根據(jù)口腔pH 值選擇有效漱口液，保持口腔清潔；建立口腔舒適度護理措施記錄表，將督導(dǎo)執(zhí)行情況填寫在記錄表中，便于檢查執(zhí)行；同時對患者及家屬進行培訓(xùn)，使其了解保持口腔清潔的重要性，并積極參與患者口腔護理的自我管理，從而有效降低放療患者的口腔不舒適感。本研究結(jié)果顯示，觀察組自覺癥狀評估量表中口干、咽痛、味覺改變的中重度不適發(fā)生例數(shù)少于對照組，口腔線性視覺模擬舒適度評分低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明全程督導(dǎo)有利于減輕患者口干、咽痛、味覺改變等不適程度，提高了鼻咽癌放療患者的口腔舒適度。

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