羅毅 嚴(yán)志新 汪立 陳佳佳 劉寧飛

乳腺癌發(fā)病率目前呈上升趨勢(shì)，上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可高達(dá)62%[1-2]。上肢淋巴水腫的腫脹程度不等，可伴有疼痛、麻木、活動(dòng)受限和反復(fù)感染等[3]。如治療不及時(shí)，晚期可導(dǎo)致肢體嚴(yán)重畸形，甚至可致殘或發(fā)生惡變，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[4]。淋巴水腫早期發(fā)病隱匿，可靠的輔助檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷。目前，淋巴水腫的檢測(cè)主要是肢體周徑測(cè)量。近年來(lái)，生物電阻抗分析儀和接觸式水份測(cè)量?jī)x也逐步推廣應(yīng)用于臨床。這兩種儀器能檢測(cè)細(xì)胞水份，有助于早期發(fā)現(xiàn)組織水腫，且測(cè)量結(jié)果更為敏感和精確。本研究嘗試將周徑測(cè)量結(jié)果作為參照值，分析多頻生物電阻抗分析儀及接觸式水份測(cè)量?jī)x的測(cè)試結(jié)果與周徑變化之間的相關(guān)性，比較兩種水份檢測(cè)手段對(duì)組織水腫診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取在我科進(jìn)行淋巴引流治療的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者18名(均為單側(cè)水腫)，左上肢9人，右上肢9人。年齡34～73歲(平均39.83±8.87歲，身高164.59±7.46 cm，體質(zhì)量62.20±11.13 Kg；病程最長(zhǎng)18年，最短1年，平均5.6年。

1.2 儀器和測(cè)量方法

1.2.1 多頻生物電阻抗分析儀

多頻生物電阻抗分析儀(Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis，Inbody 3.0，Biospaee Korea)是一種通過(guò)電學(xué)方法測(cè)定人體水份的技術(shù)。人體細(xì)胞浸浴于導(dǎo)電的細(xì)胞外液中，而細(xì)胞由能選擇性通透某些離子的細(xì)胞膜包裹著導(dǎo)電的細(xì)胞內(nèi)液組成。細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液的電學(xué)性質(zhì)接近于電阻，而細(xì)胞膜則可等效于電容。當(dāng)電流通過(guò)全身時(shí)，身體組織和體內(nèi)的水份會(huì)產(chǎn)生不同的阻抗。多頻生物電阻抗分析儀使用1 KHz～1 MHz的多頻率進(jìn)行測(cè)量，高頻率可測(cè)量細(xì)胞內(nèi)水份，低頻率可測(cè)量細(xì)胞外水份。該儀器可分別測(cè)量人體右臂、左臂、軀干、右下肢、左下肢等5個(gè)部分的阻抗，得出各部位的細(xì)胞內(nèi)外水份值。以患肢數(shù)值減去相應(yīng)位置健肢數(shù)值，得出差值，即肢體水份差值。

1.2.2 接觸式水份測(cè)量?jī)x

接觸式水份測(cè)量?jī)x(The MoistureMeterD Compact，delfin Finland)應(yīng)用介電常數(shù)(Tissue dielectric constant，TDC)的原理進(jìn)行測(cè)量。組織液有高介電常數(shù)，而脂肪和組織大分子，尤其是蛋白質(zhì)，介電常數(shù)非常低。TDC測(cè)量值與組織含水量成正比。測(cè)量時(shí)，以適當(dāng)?shù)膲毫κ固筋^與皮膚接觸，儀器將300 MHz的高頻電磁波發(fā)送到組織內(nèi)。組織內(nèi)的水份吸收了電磁能量的主要部分，而其余的電磁波反射回去，被儀器接收，電磁波的量包含了測(cè)量組織的含水量信息[5-6]。接觸式水份測(cè)量?jī)x操作簡(jiǎn)單，能快速評(píng)估皮膚組織的淋巴水腫(10 sec)[7-13]。通過(guò)對(duì)健康志愿者的實(shí)驗(yàn)，證明其測(cè)量結(jié)果具有良好的可重復(fù)性[14]。

本組患者測(cè)量時(shí)，取前臂掌側(cè)中點(diǎn)、上臂中點(diǎn)和手背中點(diǎn)皮膚為測(cè)量點(diǎn)，每一測(cè)量點(diǎn)連續(xù)測(cè)量3次，取其平均值。肢體水份差值:肢體3個(gè)點(diǎn)測(cè)量結(jié)果的患肢數(shù)值減去相應(yīng)位置健肢數(shù)值，所得差值的平均值即為肢體水份差值。

1.2.3 周徑測(cè)量

肢體周徑的測(cè)量采用五點(diǎn)法，用細(xì)卷尺測(cè)量健側(cè)和患側(cè)肢體各個(gè)點(diǎn)的周徑(cm)。測(cè)量點(diǎn):上臂上端和中段，前臂中段和腕關(guān)節(jié)上方以及手背(肘橫紋上20 cm、肘橫紋上10 cm、肘橫紋下10 cm、腕橫紋處及虎口處)[15]。周徑測(cè)量是檢測(cè)淋巴水腫最常用的方法，該方法易掌握，結(jié)果相對(duì)客觀[16]。

肢體周徑變化:將肢體5個(gè)點(diǎn)測(cè)量結(jié)果的患肢數(shù)值減去相應(yīng)位置健肢數(shù)值，所得差值的平均數(shù)。

所有患者在實(shí)施手法淋巴引流治療前后，分別對(duì)患側(cè)和檢測(cè)進(jìn)行3種方法的檢測(cè)，得出健肢/患肢之間的差值。以周徑測(cè)量的結(jié)果為參照值，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS軟件行統(tǒng)計(jì)處理。用非參數(shù)符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較周徑差值的變化，結(jié)果用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。將多頻生物電阻抗分析儀、接觸式水份測(cè)量?jī)x的測(cè)量結(jié)果與周徑測(cè)量的結(jié)果作Spearman相關(guān)性分析。P0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

3種方法測(cè)量的結(jié)果均顯示患者治療后水腫程度減輕，結(jié)果符合臨床表現(xiàn)。雙上肢周徑差值治療前為(3.40±2.90)cm，治療后為(1.76±1.74)cm，周徑變化為(1.64±1.73)cm(S=－141.0，P=0.002)；多頻生物電阻抗分析儀測(cè)得的水份差值治療前為(0.81±0.50)Kg，治療后為(0.46±0.32)Kg，變化為(0.35±0.68)Kg(S=－91.0，P=0.048)。接觸式水份測(cè)量?jī)x測(cè)得的水份值治療前為(14.31±16.53)，治療后為(10.26±10.28)，變化為(4.05±13.47)(S=－147.0，P=0.046)。

將治療后肢體周徑的變化分別與兩種儀器測(cè)量得到的組織水腫變化進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)。結(jié)果表明，患肢周徑的變化與多頻生物電阻抗分析儀所測(cè)量的組織水份變化的相關(guān)性(r=0.579，P0.05，圖1)明顯高于和接觸式水份測(cè)量?jī)x所測(cè)量得到的組織水份變化的相關(guān)性(r=0.490，P0.05，圖2)。說(shuō)明多頻生物電阻抗分析儀能更準(zhǔn)確地顯示組織的水份變化。

圖1 患者治療前后患肢周徑的變化與多頻生物電阻抗分析儀所測(cè)量的組織水分變化的相關(guān)性Fig.1Correlation between the change of limb circumference and change of edema fluid tested by multi-frequency bioelectrical impedance analysis before and after treatment

3 討論

淋巴水腫發(fā)病隱匿，需要一種能早期準(zhǔn)確顯示人體水份變化的檢測(cè)手段。近年來(lái)，多頻生物電阻抗分析儀已逐漸應(yīng)用于臨床，使用稀釋技術(shù)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，證明其是有效而準(zhǔn)確的。測(cè)試人群包括老年人[17]、女性[18]和健康男性[18-19]，可決系數(shù)為0.87～0.98[20]。該儀器已成為人體水份的常規(guī)檢測(cè)方法之一。接觸式水份測(cè)量?jī)x是一種新研發(fā)的儀器。本研究以目前臨床最常用的周徑測(cè)量結(jié)果作為參照值，比較這兩種測(cè)量方法的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，多頻生物電阻抗分析儀的測(cè)量值與周徑測(cè)量結(jié)果具有較高的相關(guān)性。表明多頻生物電阻抗分析儀在測(cè)量繼發(fā)性上肢淋巴水腫時(shí)的準(zhǔn)確率更高。

多頻生物電阻抗分析儀和表皮接觸式水份測(cè)量?jī)x的測(cè)量原理不同。多頻生物電阻抗分析儀是一種通過(guò)電學(xué)方法測(cè)定人體水份的技術(shù)。當(dāng)電流通過(guò)全身時(shí)，身體組織和體內(nèi)的水份會(huì)產(chǎn)生不同的阻抗。生物電阻抗的測(cè)量是利用這種特性來(lái)評(píng)價(jià)包括體液在內(nèi)的身體成分。此技術(shù)假設(shè)人體是由不同阻抗性質(zhì)的圓柱體組成的導(dǎo)體。如果已知圓柱體的長(zhǎng)度和阻抗，即可得出圓柱體的體積。換言之，即可根據(jù)人體的高度和阻抗來(lái)計(jì)算人體水份的體積。而接觸式水份測(cè)量?jī)x應(yīng)用介電常數(shù)的原理進(jìn)行測(cè)量。介質(zhì)在外加電場(chǎng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生感應(yīng)電荷而削弱電場(chǎng)，最終原外加電場(chǎng)(真空中)與介質(zhì)中的電場(chǎng)的比值即為介電常數(shù)。真空下TDC值最小，而水的TDC值最大，TDC(真空)=1，TDC(純凈水)=78.5。TDC測(cè)量值與組織含水量成正比。例如，TDC值為40，意味著測(cè)量組織含有約50%的水份。

圖2 患者治療前后患肢周徑的變化與接觸式水分測(cè)量?jī)x所測(cè)量的組織水分變化的相關(guān)性Fig.2Correlation between the change of limb circumference and change of edema fluid tested by MoistureMeterD Compact before and after treatment

上述兩種測(cè)量方法操作都較為簡(jiǎn)便，均為無(wú)損傷的測(cè)量方法。但多頻生物電阻抗分析儀相對(duì)而言操作更為，一次操作就可得到準(zhǔn)確的結(jié)果，且測(cè)量部位固定，不會(huì)因操作者不同而產(chǎn)生明顯偏差。而接觸式水份測(cè)量?jī)x需要多次操作才能得到較為準(zhǔn)確的結(jié)果。接觸式水份測(cè)量?jī)x的操作較為靈活，可針對(duì)某一特定部位進(jìn)行直接檢測(cè)，應(yīng)用范圍相對(duì)較廣。

兩種儀器的測(cè)試結(jié)果都有可能被外界因素所干擾，如果沒(méi)有很好地控制測(cè)試環(huán)境和測(cè)試對(duì)象，測(cè)試結(jié)果將會(huì)存在一定誤差。姿勢(shì)的改變(例如手臂的上舉)、脫水、攝取不同滲透壓的液體都會(huì)影響多頻生物電阻抗分析儀測(cè)量的準(zhǔn)確性[17]。但上述影響因素均能得到很好的控制，能將其測(cè)量誤差控制在較小的范圍。影響接觸式水份測(cè)量?jī)x測(cè)試結(jié)果的因素，首先是操作者給探頭施加的物理壓力，以及按壓部位的不同而導(dǎo)致的偏差。為了盡量避免此誤差，操作中要求同一部位測(cè)量3次，取平均值。其次，環(huán)境溫度和濕度的變化會(huì)對(duì)生物組織的介電常數(shù)產(chǎn)生影響。另外，皮下脂肪分布的不同[21]，可導(dǎo)致介電常數(shù)值的不同。上述影響因素較難控制，測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性較多頻生物電阻抗分析儀低。但是，該儀器還是能較為準(zhǔn)確地表明水腫的變化。有文獻(xiàn)認(rèn)為，接觸式水份測(cè)量?jī)x能獨(dú)立或補(bǔ)充性地評(píng)估淋巴水腫的變化，可檢測(cè)潛在的淋巴水腫和早期淋巴水腫[8]，若TDC值高，兩側(cè)的比值大于1.26，則表明可能發(fā)生了淋巴水腫。此外，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)局部組織水腫的檢測(cè)[9]。多頻生物電阻抗分析儀能分析出節(jié)段性的水腫，但是對(duì)于局部的、小區(qū)域的水腫定位較接觸式水份測(cè)量?jī)x差。

綜上所述，兩種儀器都能較準(zhǔn)確地檢測(cè)淋巴水腫的發(fā)生和變化。多頻生物電阻抗分析儀的測(cè)量精確性更高，操作更簡(jiǎn)單。接觸式水份測(cè)量?jī)x能更好地測(cè)量局部性水腫?？傮w而言，兩者都可作為臨床繼發(fā)性淋巴水腫的輔助診斷、檢測(cè)工具，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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