李意源 張如鴻 張群 許志成 許楓 李大濤 孫楠 汪誠

外耳廓擁有超過15個解剖學(xué)亞單位結(jié)構(gòu)，從后至前分別有耳甲腔復(fù)合體、對耳輪-耳輪復(fù)合體及外耳輪-耳垂復(fù)合體3層復(fù)合結(jié)構(gòu)。外耳廓是人體擁有三維立體結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的體表器官。因此，全耳再造是整形外科器官再造領(lǐng)域中最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。自1959年Tanzer[1-2]提出，并由Brent[3-4]發(fā)展成熟的Ⅳ期全耳再造法后，Nagata[5-6]和Firmin[7]又通過大量實踐和改良，將手術(shù)縮短為Ⅱ期。目前，應(yīng)用自體肋軟骨的二期耳廓再造術(shù)仍是公認(rèn)的，最可靠的全耳再造方法。2009年起，在基于Nagata的Ⅱ期全耳再造法的實踐中，我們對全耳再造術(shù)進行了系列的改進，減少了手術(shù)并發(fā)癥，增強了手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組患者共234例(240耳)。其中，男136例，女98例；年齡6～42歲，平均16.3歲；單側(cè)228例，雙側(cè)6例。根據(jù)殘耳的結(jié)構(gòu)及其手術(shù)方法不同[6]，將小耳畸形分為臘腸型、耳甲腔型(包括嚴(yán)重收縮耳)、耳垂型和無耳型。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者頭發(fā)全部剃除，或僅剃除耳周三橫指寬頭發(fā)。術(shù)前需檢查確認(rèn)患者術(shù)區(qū)無毛囊炎等局部炎癥發(fā)生。

在Ⅰ期術(shù)前，以患者正常側(cè)耳廓為模版，按照常規(guī)方法在X線片上標(biāo)記并制作模片。標(biāo)記時需輕輕將患者健側(cè)耳廓向后側(cè)及顱側(cè)平展，當(dāng)患者健側(cè)耳廓顱耳角較大時，此步驟尤為重要(圖1)。

1.3 手術(shù)方法

患者的手術(shù)均分Ⅱ期進行。Ⅰ期手術(shù)包括肋軟骨耳廓三維支架的雕刻，皮膚的覆蓋和耳垂的轉(zhuǎn)位，負(fù)壓吸引的管理；Ⅱ期手術(shù)主要為顱耳角的重建。Ⅱ期手術(shù)在Ⅰ期手術(shù)6個月后進行。

1.3.1 Ⅰ期手術(shù)

1.3.1.1 肋軟骨的切取和耳支架雕刻

由于對側(cè)肋軟骨區(qū)的弧度和外形更適合進行支架的雕刻，故切取患耳對側(cè)第6～8共3根肋軟骨。我們采用特殊形狀的樹脂與羥基磷灰石復(fù)合材料，作為Ⅰ期顱耳角重建的支架[8]，因此Ⅰ期手術(shù)中不需要切取額外的肋軟骨。

我們對耳支架的雕刻進行了一些改良，將第6、7肋軟骨用于雕刻支架的底板和耳屏對耳屏復(fù)合體。當(dāng)切取的肋軟骨厚度超過5 mm時，直接通過在底板上修薄凹陷的亞結(jié)構(gòu)(耳舟、三角窩)以突顯凸起的亞結(jié)構(gòu)(對耳輪、對耳輪上腳及對耳輪下腳)，通常對于成年患者及肋軟骨發(fā)育較強壯的未成年患者可采用此方法；當(dāng)肋軟骨厚度小于5 mm時，基底部凸起的亞結(jié)構(gòu)無法通過直接雕刻良好地顯現(xiàn)，此時則另取殘余軟骨雕刻成Y形軟骨條，并固定于底板相對位置上，以突出對耳輪、上腳及下腳結(jié)構(gòu)。雕刻時應(yīng)注意對耳輪上腳較對耳輪及對耳輪下腳低，且其邊緣較對耳輪下腳平滑。耳屏對耳屏復(fù)合體是由耳屏、耳屏對耳屏間切跡和對耳屏組成，其下方并固定有一U型軟骨塊，均由雕刻支架底板時殘余的軟骨雕刻而成。U型軟骨塊用于維持耳屏對耳屏復(fù)合體的三維結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，同時可增加耳甲腔的深度。外耳輪則由第8肋雕刻、彎曲形成，第8肋的尾端應(yīng)長至能插入耳垂中，否則支架與耳垂的銜接處將出現(xiàn)不自然的臺階。當(dāng)?shù)?肋長度不足時，則需取第9肋進行拼接。通過適當(dāng)?shù)男薇。?肋可形成令人滿意的外耳輪弧度，將其沿底板外側(cè)的弧度固定，構(gòu)建外耳輪及耳輪腳。必須注意的是，軟骨支架的每一個突出的解剖結(jié)構(gòu)其邊緣必須圓鈍、光滑，以避免覆蓋的皮膚過渡受壓而致壞死。軟骨支架各結(jié)構(gòu)相互的拼接固定采用鋼絲和尼龍縫線，所有鋼絲結(jié)都置于支架的背面(圖1)。

圖1 Ⅰ期軟骨支架及膠片耳模Fig.1The cartilage framework and radiographic film model

1.3.1.2 皮膚的覆蓋和耳垂的轉(zhuǎn)位

為了做到軟骨支架被無張力的皮膚覆蓋，對于臘腸型及耳垂型小耳畸形，采用W形的耳垂后切口；對于耳甲腔型，則采用位置較高的V形切口；而在基本無殘余軟骨需剔除的情況下(一些無耳型及耳垂型小耳畸形)，可在發(fā)際線下方直接作弧形切口(作為包裹軟骨支架的皮瓣“口袋”入口)。進行乳突區(qū)皮瓣分離時，需特別注意保證皮下血管網(wǎng)的完整性。同時在耳甲腔部位保留一皮下蒂，大小應(yīng)以不阻礙耳支架順利旋轉(zhuǎn)到位為標(biāo)準(zhǔn)，寬度盡可能大，以保證皮瓣遠(yuǎn)端血供。對于某些耳甲腔型的患者，覆蓋耳支架的皮膚會有多余，應(yīng)根據(jù)皮瓣的血供，進行綜合判斷，切除多余的皮膚。所有的殘耳軟骨均應(yīng)小心剔除，剔除層次位于軟骨膜上。分離的乳突區(qū)皮瓣邊緣應(yīng)超過標(biāo)記的再造耳外緣。應(yīng)特別注意小心止血，同時防止止血過程中電刀的過度電凝。為了防止漏氣，皮瓣處嚴(yán)禁針刺。

1.3.1.3 負(fù)壓吸引的管理

分別于耳舟和耳甲腔處各置1根引流管，引流管末端打孔。以20 mL針筒進行負(fù)壓抽吸，針筒活塞以帶蓋的針頭卡緊。保證切口縫合緊密，進行負(fù)壓抽吸觀察并調(diào)整引流管位置。負(fù)壓的大小可通過不同型號針筒調(diào)整，手術(shù)結(jié)束前需檢查是否漏氣。所有的縫合切口均以金霉素(或紅霉素)眼膏覆蓋封閉。再造耳無需任何外層敷料包扎，密切觀察皮瓣貼附情況及再造耳廓形態(tài)，以便隨時調(diào)整負(fù)壓而防止?jié)B液積聚或皮瓣壞死。術(shù)后每隔30 min更換負(fù)壓針筒，2 h之后每隔2 h更換1次。通常在術(shù)后第3天拔除負(fù)壓引流，根據(jù)患者情況及時調(diào)整負(fù)壓大小及負(fù)壓關(guān)閉的時間。

1.3.2 Ⅱ期手術(shù)

由于耳甲腔下段及耳垂的皮膚缺損采用一連接耳垂的三角瓣覆蓋，故設(shè)計沿再造耳外耳輪旁開5 mm處作切口，緊貼再造耳的深面向耳甲腔方向剝離，分離層面位于軟骨支架與筋膜層之間。隨后于外耳輪后皮下剝離出足夠?qū)挻蟮亩蠼钅ぐ?，該筋膜瓣以能無張力完整覆蓋軟骨支架及骨水泥支架為宜。將再造耳掀起，其背后所有能觸及鋼絲結(jié)的鋼絲都應(yīng)去除。軟骨支架背面若有銳角則修至平滑，保證其上的筋膜瓣及皮瓣可平整且無張力覆蓋。根據(jù)術(shù)前測量的健側(cè)耳顱耳角大小選擇不同規(guī)格的骨水泥支架。將骨水泥支架(羥基磷灰石樹脂復(fù)合材料)置于耳甲腔后壁支撐再造耳，可形成較理想的再造耳與顱骨間的夾角(目測其大小與健側(cè)基本對稱，通常為30°左右)。骨水泥支架耳支架側(cè)和顱骨側(cè)各有一排小孔(小孔距邊緣2 mm)，通過各小孔以細(xì)鋼絲固定骨水泥支架。固定骨水泥支架時注意調(diào)整再造耳長軸方向使其向后傾斜。接下來，以耳后筋膜瓣覆蓋骨水泥支架。乳突區(qū)和軟骨支架背面的皮膚缺損由患耳同側(cè)頭皮區(qū)或患耳對側(cè)腹股溝區(qū)(由患方于術(shù)前談話時自行選擇)切取的全厚游離皮瓣覆蓋。完成植皮后，按常規(guī)打包加壓，頭皮內(nèi)放置負(fù)壓引流。

1.4 術(shù)后處理

Ⅰ期手術(shù)后，保持3 d的負(fù)壓引流，觀察皮瓣的血供，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后10 d拆線。為使皮瓣建立良好的血供，術(shù)后6個月內(nèi)應(yīng)避免受壓(尤其睡眠時)。Ⅱ期顱耳角重建術(shù)后10 d，打開植皮加壓包，同時拆線，為了防止再造顱耳角回縮，配以特定的支架配戴3個月，同樣保證術(shù)后6個月內(nèi)避免再造耳受壓。必須重視對患者及家屬的術(shù)后護理宣教，包括耳區(qū)的清洗、防止植皮區(qū)干燥及睡眠時避免再造耳受壓等。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6個月以上，耳廓的位置及三維形態(tài)、耳廓皮膚色澤、與健側(cè)耳的對稱性等方面均能可達(dá)到令人滿意的效果。術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是Ⅱ期術(shù)后耳后植皮區(qū)的增生性瘢痕，難以通過手術(shù)方法的改良或是術(shù)后處理干預(yù)的。耳后瘢痕收縮將導(dǎo)致重建的顱耳角不同程度的縮小。其他的并發(fā)癥，如皮瓣壞死、感染、軟骨外露等都極少發(fā)生(圖2)。

圖2 典型病例Fig.2Typical case

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，對二期全耳再造法提出了關(guān)鍵的5點改良措施，包括①由于Ⅱ期采用骨水泥支架，而非肋軟骨塊重建顱耳角，我們常規(guī)僅需切取第6～8肋軟骨，不需要第9肋，減少了供區(qū)損傷，同時也縮短了胸壁瘢痕長度。②對于不同的患者，根據(jù)其肋軟骨的厚度采取兩種不同的支架雕刻方式，這種個性化的雕刻能更好顯現(xiàn)再造耳廓的形態(tài)。③耳屏對耳屏復(fù)合體下方有U型軟骨塊支撐，維持其三維結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，同時又可增加耳甲腔的深度。④Ⅰ期術(shù)后對耳舟和耳甲腔同時進行負(fù)壓吸引及嚴(yán)密觀察管理，可保證皮膚與軟骨支架緊密貼附，并且防止皮下血腫或滲液積聚而影響形態(tài)，另外也避免了油釘固定導(dǎo)致的皮瓣壞死。⑤Ⅱ期使用特定形狀的骨水泥支架進行支撐，較肋軟骨塊能維持更加穩(wěn)定的顱耳角，并且省去Ⅰ期皮下埋置及Ⅱ期取出肋軟骨塊的步驟。

3 討論

耳廓是人體擁有三維立體結(jié)構(gòu)最為精致的體表器官，全耳再造手術(shù)一直是整形外科醫(yī)生的最大挑戰(zhàn)之一。自Nagata起，應(yīng)用自體肋軟骨的二期耳廓再造術(shù)逐漸成為國際中應(yīng)用最廣泛的耳再造術(shù)式。我們進行了大量的臨床實踐，并進行了系列的改良。

在Ⅰ期手術(shù)中，Nagata[6]傾向于切取患耳同側(cè)的第6～9肋軟骨作為耳軟骨支架，并用于Ⅱ期手術(shù)支撐顱耳角的支架來源。而切取的肋軟骨越多，術(shù)后造成患者胸廓畸形的風(fēng)險將越大。由于我們Ⅱ期手術(shù)支架無需取自肋軟骨，常規(guī)切取第6～8肋的3根肋軟骨即可滿足需求，縮短了胸壁切口的長度。

當(dāng)患者肋軟骨發(fā)育至足夠強壯時，再造耳的各個亞單位結(jié)構(gòu)(耳舟、三角窩、對耳輪及其上下腳)通常直接在底板上雕刻形成。然而，若肋軟骨沒有足夠的厚度，底板上凸起的結(jié)構(gòu)將無法很好地顯現(xiàn)，此時需另取殘余軟骨雕刻對耳輪及其上下腳的復(fù)合Y形結(jié)構(gòu)并拼接于底板上。在支架雕刻時，相對于Brent采用雕刻完成所有底板上的結(jié)構(gòu)再現(xiàn)，Nagata更傾向于使用拼接的方法。這種差異是由于高加索人種的肋軟骨較亞洲人更為強壯所造成的。我們認(rèn)為，當(dāng)患者的肋軟骨厚度大于5 mm時，采用直接雕刻的方法較拼接更為適宜。

有文獻(xiàn)提出，在底板下方沿耳甲腔邊緣另加一塊月牙形軟骨塊，可達(dá)到加深耳甲腔的效果[7，9]。然而，我們認(rèn)為此軟骨塊放置于底板下方將影響整個支架的穩(wěn)定性，還會增加皮瓣切緣的張力。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，若完全剔除殘耳軟骨后，乳突區(qū)出現(xiàn)較深的凹坑，耳屏對耳屏復(fù)合體下方的U形軟骨塊可通過增加耳屏對耳屏復(fù)合體的高度，達(dá)到加深耳甲腔的效果。同時，由于耳屏對耳屏復(fù)合體是通過軟骨條的雕刻并扭曲展現(xiàn)耳屏、耳屏對耳屏間切跡和對耳屏的結(jié)構(gòu)，于其下固定U形軟骨塊能更好地維持其三維結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

高質(zhì)量的適宜皮瓣囊袋對于成功的再造耳是非常關(guān)鍵的。因此，針對不同的小耳畸形，應(yīng)設(shè)計其最適宜的切口。耳垂后W形切口非常巧妙地增加了覆蓋耳支架的皮瓣面積。Nagata指出，皮下蒂能夠有效增加整個皮瓣的血供，保證了覆蓋耳屏、耳屏間切跡和對耳屏的皮瓣血運。我們的臨床經(jīng)驗是在不影響耳支架旋轉(zhuǎn)的前提下，皮下蒂的寬度應(yīng)不小于2 mm。

要使得耳支架的精細(xì)結(jié)構(gòu)得以體現(xiàn)，除了精良的手術(shù)方法、支架雕刻技術(shù)外，對再造耳的塑形也是不可忽視的。相對于既往油釘固定的方法[5]，Cronin等[10]和Brent[3]采用的術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引裝置，在塑形方面有更明顯的優(yōu)勢，不僅可使皮膚與軟骨支架緊密貼附，防止皮下血腫、滲液的積聚，而且避免了油釘固定導(dǎo)致的皮瓣壞死。支架上下兩個層面同時放置引流比只放一處引流的效果更佳[11]。Park[11]認(rèn)為，成年患者的再造耳術(shù)后負(fù)壓應(yīng)較強，而兒童則應(yīng)相對弱。但是，我們的實踐得出了相反的結(jié)論[12]。成年患者于術(shù)后更易出現(xiàn)早期的皮瓣與耳支架的貼合，而早期過度的貼附并不利于隨后再造耳形態(tài)的自然顯現(xiàn)。同時，由于成年人的皮膚彈性相對差，過強的負(fù)壓吸引可增加再造耳局部皮瓣壞死的風(fēng)險。而兒童的皮膚更光滑且富有彈性，若沒有術(shù)后3天足夠的負(fù)壓，則不利于形成皮瓣與支架的貼附。術(shù)后再造耳不進行任何的敷料包扎，有利于觀察皮瓣貼附情況及再造耳廓的形態(tài)，并可隨時調(diào)整負(fù)壓。

術(shù)后維持穩(wěn)定的顱耳角一直是二期顱耳角重建術(shù)的關(guān)鍵點。Brent[13-14]和Nagata[15]選擇肋軟骨作為支撐材料，但術(shù)后遠(yuǎn)期常因瘢痕收縮產(chǎn)生的壓力，以及不恰當(dāng)?shù)乃藢?dǎo)致支撐軟骨的吸收，最終表現(xiàn)為重建的顱耳角嚴(yán)重縮小。因此，我們采用不可降解的羥基磷灰石復(fù)合樹脂材料，制作特定形狀與規(guī)格的骨水泥，作為Ⅱ期顱耳角重建的支撐材料[8]。該骨水泥支架設(shè)計成獨特的半月形，上下側(cè)各有一排小孔(小孔距邊緣2 mm)。相對肋軟骨而言，其作為Ⅱ期顱耳角支撐材料的優(yōu)越性是顯而易見的。由于Ⅱ期手術(shù)中能針對性地支撐耳甲腔后壁，經(jīng)過顱耳角重建后的再造耳，其耳甲腔的深度能進一步增加，使整個耳廓的形態(tài)更自然逼真。

值得注意的是，術(shù)后瘢痕仍然是目前耳再造手術(shù)面臨的較大困難。增生性瘢痕、瘢痕疙瘩以及嚴(yán)重的瘢痕攣縮，極大地影響著再造耳的整體效果。嚴(yán)重的瘢痕攣縮和增生，將縮小顱耳角甚至填平整個顱耳溝，即使采用全厚皮瓣覆蓋也不能阻止該現(xiàn)象的出現(xiàn)，導(dǎo)致再造耳的外觀受到影響，嚴(yán)重者還會影響患者佩戴眼鏡。亞洲人出現(xiàn)瘢痕的增生和攣縮較高加索人種概率更高，另外，蒙古人種的顱耳角又較高加索人種更大(尤其是上1/3和下1/3)。而迄今尚無有效的方法控制和處理術(shù)后瘢痕。

縱觀耳再造的發(fā)展歷史，初始階段主要集中在追求輪廓的再現(xiàn)和外耳大小的重建，但缺乏諸多亞單位結(jié)構(gòu)的構(gòu)建；隨后進入關(guān)注各個亞單位結(jié)構(gòu)構(gòu)建的階段；目前，隨著患者認(rèn)知程度的不斷提高、整形外科技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，全耳再造進入了新的發(fā)展階段，①再造耳的各個亞單位結(jié)構(gòu)的構(gòu)建需要更為逼真，并且各解剖結(jié)構(gòu)之間過渡的應(yīng)更為自然；②預(yù)防、控制及處理瘢痕收縮導(dǎo)致的顱耳角縮小，顱耳溝變淺甚至再造耳變形；③使條件并不理想的患者，如伴發(fā)嚴(yán)重半面短小者的再造耳外形趨于完美；④平衡外耳道重建與外耳再造之間存在的矛盾；⑤評估局部皮瓣與擴張法在外耳再造中的利弊；⑥評估肋軟骨耳支架和Medpor耳支架的適應(yīng)證；⑦殘余耳軟骨培養(yǎng)構(gòu)建耳支架與組織工程軟骨支架構(gòu)建的研究及臨床應(yīng)用。

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