謝娟 趙宇 曹東升

唇腭裂是常見的先天性疾病，修復(fù)術(shù)后隨年齡增長(zhǎng)常出現(xiàn)嚴(yán)重鼻畸形，一般均需行二期鼻整形手術(shù)。鼻畸形主要表現(xiàn)為鼻頭寬大歪斜、鼻小柱鼻中隔偏斜，患側(cè)鼻翼低平、鼻孔寬大、鼻翼基底塌陷，通常二期鼻整形手術(shù)時(shí)機(jī)宜為人體發(fā)育后期(14～16歲左右)。唇裂術(shù)后鼻畸形的發(fā)生主要有軟組織和鼻軟骨兩方面因素。以往多注重軟組織調(diào)整來進(jìn)行修復(fù)，但術(shù)后矯正效果不理想。唇裂術(shù)后鼻畸形與其軟骨發(fā)育不良和移位有重要關(guān)聯(lián)，軟骨重建對(duì)于鼻畸形改善至關(guān)重要[1]。軟骨重建可選用生物材料或自體軟骨。目前常用的鼻整形植入材料(如硅膠等)，常存在假體外露、皮膚變薄破潰等并發(fā)癥；耳軟骨或鼻中隔軟骨又存在軟骨重建組織量不足的問題。

2012年1月至2013年1月，我們對(duì)17例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者采用自體肋軟骨重建唇裂術(shù)后鼻畸形，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共17例，均為單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者，男10例，女7例。年齡16～27歲，平均21歲。患者均已行單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)。所有患者均存在明顯的鼻尖低平、鼻小柱偏斜、患側(cè)鼻翼塌陷、鼻孔寬大不對(duì)稱、鼻翼基底塌陷等畸形。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 肋軟骨切取

患者全麻。沿胸骨右側(cè)第6、7肋軟骨區(qū)(女性病人可選擇乳房下皺襞切口)切開皮膚、皮下組織及胸部肌肉，顯露肋軟骨并剝離肋軟骨膜，在剝離內(nèi)側(cè)軟骨膜時(shí)注意避免損傷胸膜。于肋骨聯(lián)合部位根據(jù)需要切取軟骨備用(一般約4 cm×2 cm大小)。分層縫合。將長(zhǎng)條形肋軟骨雕制成一定大小的彈性軟片，備作鼻中隔或鼻翼支架之用，殘留軟骨塊用于患側(cè)鼻翼基底深部填充。

1.2.2 手術(shù)切口與組織分離解剖

鼻小柱中部“飛鳥”形切口，并延至雙側(cè)鼻翼外側(cè)腳。掀起皮瓣，分離并完全顯露鼻翼軟骨、鼻外側(cè)軟骨、鼻中隔軟骨。

1.2.3 鼻翼與鼻中隔軟骨畸形矯正

分離鼻中隔軟骨的軟組織(鼻中隔鼻棘韌帶)，切斷鼻中隔軟骨與鼻側(cè)軟骨的連接，使弧形或偏斜的鼻中隔上緣松動(dòng)、伸直，在鼻中隔軟骨前部的健側(cè)面作劃痕，綜合糾正鼻小柱和鼻中隔向健側(cè)的偏斜畸形。將肋軟骨修剪成大小約4.0 cm×0.3 cm長(zhǎng)條形薄片，平行植于鼻中隔軟骨患側(cè)并縫合固定。另將大小約3.0 cm×0.5 cm×0.1 cm軟骨片彎曲成C形植入患側(cè)鼻翼內(nèi)通道，以支撐鼻翼成穹隆形，糾正鼻翼扁平畸形?；紓?cè)鼻翼軟骨上提，與健側(cè)鼻翼軟骨在等高位縫合，以糾正鼻尖偏斜和寬大畸形。

1.2.4 鼻尖成形

鼻中隔軟骨重建后，調(diào)整鼻端至合適的形態(tài)，取一條形軟骨，沿鼻小柱方向插入前端，與重建鼻中隔軟骨縫合。調(diào)整新的鼻尖高度，滿意后將兩側(cè)鼻翼軟骨貫穿縫合，可吸收縫線固定新的軟骨支架，支架尖端外覆“軟骨帽”，可吸收縫線固定。

1.2.5 鼻翼基底塌陷的處理

充分游離兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳，切斷患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳與上頜骨梨狀孔相連的組織，以便將兩側(cè)鼻翼軟骨對(duì)稱復(fù)位。經(jīng)鼻翼內(nèi)側(cè)微創(chuàng)切口將軟骨碎塊植入鼻翼深部骨膜下間隙，以抬高鼻翼，糾正鼻翼基底下沉畸形。

1.2.6 術(shù)后處理

切口縫合后，清洗術(shù)區(qū)。用乳膠管外包凡士林紗條支撐雙側(cè)鼻孔。

2 結(jié)果

圖1 典型病例Fig.1Typical case

本組17例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。術(shù)后1周即可見鼻尖高度、鼻翼和鼻孔的對(duì)稱性及鼻小柱偏斜等方面明顯改善。本組中均未見植入軟骨變形及排斥(圖1)。

3 討論

唇裂鼻畸形病理形成機(jī)制較復(fù)雜，鼻翼軟骨隨嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育不斷變化。因此唇裂鼻畸形應(yīng)有計(jì)劃、有目的地實(shí)施序列治療，即青春期發(fā)育完善后進(jìn)行二期鼻修復(fù)手術(shù)[2]。

唇裂鼻畸形與唇腭裂畸形具有顯著相關(guān)性。胚胎時(shí)期，中、外胚層組織的發(fā)育缺陷共同導(dǎo)致面部隆突融合障礙，頜骨發(fā)育不良引起的梨狀孔緣后退是鼻畸形產(chǎn)生的首要因素。而鼻唇部肌束異常附著和收縮、牽拉鼻翼外腳，加重了患側(cè)鼻孔扁平、鼻底過寬、鼻翼塌陷及鼻翼基底錯(cuò)位等。研究表明，80%以上的唇裂術(shù)后患者均存在不同程度的軟骨發(fā)育不良以及鼻中隔的偏曲等[3]。因此，單純依靠軟組織的調(diào)整移位較難獲得根本性的外形改善，我們主張對(duì)于鼻部發(fā)育已定型的病人，從內(nèi)部支撐結(jié)構(gòu)上予以重建，使術(shù)后達(dá)到對(duì)稱的鼻部外形。

目前，常用的鼻整形生物合成材料包括硅橡膠、膨體聚四氟乙烯、高密度聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、羥基磷灰石及復(fù)合材料等。固體硅橡膠化學(xué)性能穩(wěn)定、易塑形、排異少、價(jià)格低廉，但其質(zhì)地較硬，可能出現(xiàn)假體飄浮、歪斜和感染等，張力過高還易出現(xiàn)外露(尤其是鼻尖部)等并發(fā)癥。膨體聚四氟乙烯排異反應(yīng)的發(fā)生率與硅膠并無明顯差別，如手術(shù)需要隆起較高鼻尖時(shí)，其支撐欠佳，不易形成較挺拔的鼻尖；另外，如果發(fā)生感染，需要取出假體。

自體軟骨移植在鼻整形術(shù)中被優(yōu)先推薦。由于唇裂鼻畸形需要軟骨重建的部位多(如鼻中隔、鼻翼、鼻小柱、鼻尖等)，故耳軟骨或鼻中隔軟骨不能提供足夠的軟骨組織，需要選用肋軟骨以滿足需求。肋軟骨由于缺乏血管和淋巴管，移植后靠間質(zhì)內(nèi)的血漿供給營(yíng)養(yǎng)，且易于雕刻，是修復(fù)和重建外形的良好材料。

鼻翼畸形的直接原因是患側(cè)復(fù)合組織的整體錯(cuò)位，這種錯(cuò)位不僅包括鼻翼軟骨的錯(cuò)位，同時(shí)包括了覆蓋軟骨的皮膚和皮膚襯里組織的錯(cuò)位。因此鼻部的皮膚、軟骨和襯里組織的復(fù)位同等重要?；紓?cè)鼻翼外側(cè)緣與犁狀孔邊緣裂隙處存在條索樣畸形組織，造成鼻翼軟骨外側(cè)角向外下后方移位。故應(yīng)對(duì)患側(cè)犁狀孔邊緣進(jìn)行廣泛的剝離，松解此條索樣畸形組織，將患側(cè)鼻翼恢復(fù)至正常位置。但即使將錯(cuò)位的軟骨和軟組織復(fù)位后，由于軟骨先天發(fā)育不足，鼻翼弓背仍不能起到良好的支撐作用，導(dǎo)致術(shù)后鼻翼塌陷糾正有限，鼻尖不能抬高。因此，在解剖復(fù)位軟組織及鼻軟骨后，患者鼻翼植入C形肋軟骨片及鼻中隔加固對(duì)鼻翼和鼻尖可起到永久支撐作用，在維持鼻支架對(duì)稱性上十分重要[4-5]。

Anderson提出的鼻尖“三角架”理論是指導(dǎo)鼻尖整形的有力工具。該理論認(rèn)為，兩個(gè)鼻翼軟骨的外側(cè)腳各為“三腳架”中的一條腿，兩個(gè)內(nèi)側(cè)腳結(jié)合在一起，成為另一條腿，鼻尖的前突度、界限及頭側(cè)、尾側(cè)旋轉(zhuǎn)可通過調(diào)整各個(gè)腿來完成。根據(jù)三角支架學(xué)說對(duì)唇裂鼻畸形的解釋，如一側(cè)梨狀孔區(qū)骨質(zhì)發(fā)育不足或缺乏，三角形錐體即發(fā)生傾斜，各種畸形亦隨之出現(xiàn)。我們對(duì)唇裂鼻畸形患者患側(cè)梨狀孔區(qū)的骨質(zhì)進(jìn)行觀察，均存在不同程度的發(fā)育不足。因此，我們?cè)谛g(shù)中將多余的碎軟骨塊植于患側(cè)鼻翼深面近梨狀孔的骨膜下，以穩(wěn)固正常的鼻三腳支架，對(duì)于防止復(fù)發(fā)和自身畸形的矯正非常重要。另外，要依據(jù)三腳架理論來調(diào)整鼻尖，就必須加強(qiáng)或者重建三腳架的結(jié)構(gòu)，鼻小柱支撐移植就是通過將有支撐力的軟骨插入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間來加強(qiáng)中間腳架的良好方法[5]。

通過對(duì)本組的17例患者的術(shù)中觀察及術(shù)后隨訪，我們采用的對(duì)鼻小柱、鼻中隔、鼻翼、梨狀孔前緣的肋軟骨移植，對(duì)單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的內(nèi)部支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行了充分的調(diào)整及加固，使鼻部外形得到良好的糾正，達(dá)到預(yù)期的手術(shù)目的，且效果穩(wěn)定。

[1]楊斌,熊斌,趙敏,等.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的修復(fù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2010,16(4):233-236.

[2]Kane AA,Pilgram TK,Moshiri M,et al.Long-term outcome of cleft lip nasal reconstruction in childhood[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(5):1600-1608.

[3]Matsuya T,Lida S,Kogo M.Secondary rhinoplasty using flyingbird and vestibular tornado incisions for unilateral cleft lip patients[J].Plast Reconstr Surg,2003,112(2):390-395.

[4]李曉芳,王先成,魯青,等.自體肋軟骨移植治療單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)后鼻畸形[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2008,12(22):1515-1516.

[5]黃暉,黃立,吳毅平,等.自體肋軟骨支架在唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美容美學(xué)雜志,2012,18(6):430-432.

[6]Anderson JR.A New approach to rhinoplasty:a five-year reappraisal[J].Arch Otolaryngol,1971,93(3):284-291.