王 麗，范國榮，王山梅，李 軼，張亞平

(1.河南省人民醫(yī)院藥學部，鄭州 450000；2.第二軍醫(yī)大學藥學院藥物分析學教研室，上海市藥物(中藥)代謝產(chǎn)物研究重點實驗室，上海 200433；3.河南省人民醫(yī)院檢驗科,鄭州 450000)

2012年8月1日起施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。特殊使用級抗菌藥物(specialized antibacterial drugs，SADs)是指具有以下情形之一的抗菌藥物：(1)具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；(2)需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；(3)療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；(4)價格昂貴的抗菌藥物[1]。為了解SADs的使用情況，促進其合理應用，進一步加強對SADs的規(guī)范管理，作者對河南省人民醫(yī)院2011-2013年住院病人SADs使用情況進行統(tǒng)計，并對統(tǒng)計結果進行分析評價。

1 資料和方法

1.1 SADs品種的確定 本院根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關文件，結合自身實際情況，將哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉注射劑、氨曲南注射劑等16種藥品納入本院SADs管理目錄。

1.2 資料收集 SADs的臨床使用數(shù)據(jù)來源于本院藥房2011-01-01至2013-12-31的發(fā)藥記錄，包括藥物名稱、劑型、規(guī)格、用量、用藥金額等，通用名相同而生產(chǎn)廠家、規(guī)格不同的藥品視為同一品種。

1.3 方法 采用Excel表進行數(shù)據(jù)分類、計算、統(tǒng)計和排序。(1)限定日劑量(DDD)參照WHO規(guī)定的主要適應證的成人治療劑量、《中華人民共和國藥典 臨床用藥須知》(2010年版 二部)、《新編藥物學》第17版和藥品說明書確定。(2)用藥頻度(DDDs)=某藥年消耗量/該藥DDD值，數(shù)值越大表明用藥頻率越高。(3)日均用藥金額(DDC)=某藥年用藥金額/該藥DDDs。(4)分別對藥物年用藥金額和DDDs排序并編號，計算用藥金額序號與DDDs序號的比值(排序比)，反映用藥金額與DDDs 是否同步，比值越接近1，表示同步性越好，反之則較差[2]。

2 結果和分析

2.1 SADs總體使用情況分析 本院2011-2013年SADs用藥金額顯著增加，2011、2012和2013年分別為909.30、1 715.70和2 772.57萬元，其中2012年較2011年急增88.68%，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)與感染性疾病及抗菌藥物耐藥情況的增加是密不可分的。隨著2012年國家全面整頓抗菌藥物的使用，對SADs有了更為嚴格的監(jiān)管，且臨床使用中也將經(jīng)濟因素考慮在內，所以2013年的年增長率較2012年略有下降(61.60%)，但仍保持高速增長。

2.2 各種SADs的DDDs、DDC、用藥金額及排序比 本院2011-2013年住院病人使用的SADs的DDDs及排序、DDC及排序見表1，用藥金額及排序、用藥金額序號/DDDs序號比見表2。由表1可見，2011-2013年DDDs總體呈上升趨勢，個別品種波動較大，DDDs排序居前幾位的藥物主要是β-內酰胺類、碳青霉烯類及糖肽類，而抗真菌藥物的DDDs排序靠后。3年間DDC總體較為平穩(wěn)。根據(jù)藥物經(jīng)濟學分析方法，排序比越接近于1，說明用藥金額與用藥頻度的同步性越好，由表2可見，DDDs 排序大多與用藥金額排序不一致。

2.3 主要病原菌分布及對不同SADs的敏感性 本院2011-2013年臨床分離的主要5種細菌及構成比見表3。主要檢出菌對不同SADs的敏感率見表4。由表4可見，2011-2013年大腸桿菌對碳青霉烯類抗生素的敏感率最高，對哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉的敏感率其次，而對氨曲南和頭孢吡肟的敏感率<25%。銅綠假單胞菌對SADs的敏感率如下：哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉(敏感率逐年增加)>頭孢吡肟>碳青霉烯類抗生素和氨曲南。鮑曼不動桿菌對多種SADs的敏感率均<20%，對碳青霉烯類抗生素的敏感率3年間降低了近50%。肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類抗生素的敏感率>哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉>氨曲南和頭孢吡肟，該細菌對氨曲南和頭孢吡肟的敏感率逐年增高。而金黃色葡萄球菌則對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧保持高度敏感。

表1 本院2011-2013年特殊使用級抗菌藥的DDDs、DDC及其排序

表2 本院2011-2013年特殊使用級抗菌藥物的用藥金額及排序

表3 本院2011-2013年臨床分離的5種主要細菌及構成比

3 討 論

本院2011-2013年SADs總用藥金額呈逐年顯著上升趨勢，但隨著2012年國家全面整頓抗菌藥物的使用，2013年的年增長率較2012年略有下降，說明本院加強了對SADs的監(jiān)管并略見成效。3年間，DDC總體較為平穩(wěn)，各年度DDC排首位的均為抗真菌藥物卡泊芬凈。在4個抗真菌藥物中，卡泊芬凈DDDs最低，而DDC最低的兩性霉素B的DDDs相對較高，將DDC排序居前的藥物與其DDDs情況綜合分析，價格較高的藥物臨床使用頻率相對較低，表明本院醫(yī)師在臨床使用SADs時，綜合考慮了病人病情、藥物療效和經(jīng)濟因素。抗真菌藥的DDDs相對較低與深部真菌感染較少也有關。頭孢米諾鈉和頭孢吡肟近3年的DDDs增加了幾倍至幾十倍，用藥頻度激增。然而，近年來隨著第三、第四代頭孢菌素類藥物過度使用和不恰當運用，耐藥菌株不斷增加，臨床療效逐漸降低，故對其應用情況仍應保持警惕和關注[3]。根據(jù)全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,要求三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，所以2013年頭孢地嗪鈉未在本院使用。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉各年度的DDC排名均較靠后，且其DDDs排名靠前，表明其是臨床選用較多且DDC較低的藥物。碳青霉烯類藥物(比阿培南、美羅培南、亞胺培南/西司他汀鈉)DDC排序各年度均較靠前，過多的應用會加重病人經(jīng)濟負擔，且碳青霉烯類藥物的各年度用藥金額排序均居前，總體DDDs呈上升趨勢，說明其臨床應用增多。碳青霉烯類藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌對其有較高的敏感率，對頭孢菌素耐藥的菌株仍具有良好抗菌活性，是重癥感染的常用藥。

表4 本院2011-2013年5種主要檢出菌對不同SADs的敏感率

3年間本院主要檢出菌對不同種類SADs的敏感率呈不同趨勢，其中鮑曼不動桿菌對多種SADs的敏感率均<20%，呈現(xiàn)高度和多重耐藥性，其對碳青霉烯類抗生素的敏感率在3年間下降了50%，這反映出細菌耐藥情況日趨嚴重。應加強細菌耐藥性監(jiān)測，避免抗生素濫用，防止耐藥菌株的產(chǎn)生和擴散。

針對本院SADs實際應用中的問題，提出以下建議：進一步規(guī)范SADs的監(jiān)管，其臨床應用應以病原學檢查或藥敏試驗結果為依據(jù)[4]；加強對醫(yī)師、藥師等相關人員合理應用抗菌藥物的培訓和宣傳，不斷提高SADs的合理應用水平。

【參考文獻】

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