華玉明 王京立 楊敖霖 王 珂

(無錫市第三人民醫(yī)院普外科，無錫 214041)

·臨床論著·

雙鏡或三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

華玉明 王京立*楊敖霖 王 珂

(無錫市第三人民醫(yī)院普外科，無錫 214041)

目的探討十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的適應(yīng)證與技巧。方法2006年1月～2011年12月對163例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石分別采用十二指腸鏡與腹腔鏡、腹腔鏡與膽道鏡或上述三鏡聯(lián)合手術(shù)治療，對術(shù)前診斷、手術(shù)時機、術(shù)式選擇、并發(fā)癥防治等進行分析。結(jié)果8例中轉(zhuǎn)開腹，其中3例膽道鏡取石失敗，2例膽囊三角區(qū)解剖不清LC未完成，EST取石失敗、十二指腸穿孔、Mirizzi綜合征各1例。155例手術(shù)成功，其中23例十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合(15例EST、8例EPBD取石+LC)，手術(shù)時間(130±42)min；89例腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合(51例LC+膽總管切開膽道鏡取石一期縫合，29例LC+膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石，9例LC+膽總管切開膽道鏡取石T管引流)，手術(shù)時間(130±45)min；43例十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合(ENBD+LC+膽總管切開膽道鏡取石一期縫合)，手術(shù)時間(145±50)min。6例發(fā)生與十二指鏡有關(guān)的并發(fā)癥：3例急性胰腺炎，2例十二指腸乳頭出血，1例十二指腸穿孔。13例膽總管一期縫合術(shù)后膽漏，2例拔T管后膽漏，無手術(shù)死亡。149例隨訪1～3年，平均2.5年，B超或MRCP檢查無膽總管狹窄，殘留結(jié)石4例經(jīng)EST或EPBD取石治愈。結(jié)論小結(jié)石或膽泥沉積、急性膽源性胰腺炎和縮窄乳頭炎，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡實施EST或EPBD取石+LC有優(yōu)勢；結(jié)石偏大或膽囊管擴張者，行LC+膽道鏡膽總管取石一期縫合或經(jīng)膽囊管取石；三鏡聯(lián)合更適合EST禁忌和有膽道梗阻的ABP。合理選擇術(shù)式與時機，重視保護Oddi括約肌功能，遇有膽總管解剖不清、損傷、結(jié)石未取凈及時中轉(zhuǎn)手術(shù)是明智之舉。

膽囊結(jié)石; 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 十二指腸鏡； 聯(lián)合手術(shù)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生率為6%～10%[1]，如何發(fā)揮十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡互補優(yōu)勢，以較小創(chuàng)傷、較少并發(fā)癥、較好效療完成手術(shù)是?？漆t(yī)生的追求。我科2006年1月～2011年12月，采用雙鏡或三鏡聯(lián)合治療163例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組163例，女94例，男69例。年齡25～72歲，平均47歲。均有右上腹痛或肩背部放射痛病史。77例有一過性黃疸史或血清直接膽紅素≥21 μmol/L(我院正常值<10 μmol/L)、谷酰氨轉(zhuǎn)肽酶≥100 U/L(我院正常值<50 U/L)。28例既往或本次發(fā)作急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)，病程1～16 d，平均4.5 d。膽囊結(jié)石多發(fā)144例，單發(fā)19例，直徑0.2～2.6 cm；膽總管結(jié)石多發(fā)130例，單發(fā)33例，直徑0.3～1.5 cm。116例術(shù)前B超檢查提示膽總管結(jié)石，24例內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)或術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影確診，23例磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)診斷。

病例選擇標準：①明確膽囊和膽總管結(jié)石的診斷，肝內(nèi)膽管無結(jié)石，肝外膽管無狹窄與占位，原則上既往無膽道手術(shù)史；②膽總管有程度不同擴張(≥7 mm)，結(jié)石直徑<1.5 cm、數(shù)量5～10枚為宜，對膽囊管擴張者可試行經(jīng)膽囊管取石；③乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)的選擇從嚴，除縮窄乳頭炎外，年齡<45歲和結(jié)石直徑>1.0 cm不主張EST取石。

1.2 方法

根據(jù)膽總管結(jié)石大小、有無梗阻及ABP發(fā)作，采用以下方法。①十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合：適合膽總管小結(jié)石或膽泥沉積、既往有ABP發(fā)作、懷疑縮窄乳頭炎者。先EST或內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)取石[2]，再腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。②腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合：適合膽總管結(jié)石偏大(1.0～1.5 cm)或有膽道梗阻史。LC+膽總管切開膽道鏡取石一期縫合[3]，結(jié)石嵌頓或懷疑未取凈者置T管引流，膽囊管擴張者選擇膽道鏡經(jīng)囊管膽總管取石[4]。③十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合：適合膽道梗阻和ABP發(fā)作或EST禁忌者。鼻膽管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)+LC+膽總管切開膽道鏡取石一期縫合。

2 結(jié)果

163例術(shù)中、術(shù)后情況見表1。155例成功，其中23例十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡(15例EST+LC，8例EPBD取石+LC)，89例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(51例LC+膽總管切開膽道鏡取石一期縫合，29例LC+膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石一期縫合，9例LC+膽總管切開膽道鏡取石T管引流)，43例十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合(ENBD+LC+膽總管切開膽道鏡取石一期縫合)。8例中轉(zhuǎn)開腹(4.9%，8/163)：十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合，2例膽囊三角區(qū)解剖不清未完成LC，EST取石失敗及十二指腸穿孔各1例；腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合，3例膽道鏡取石失??；三鏡聯(lián)合中1例因Mirizzi綜合征。膽總管取出結(jié)石1～30枚，平均3.3枚；直徑0.2～1.5 cm，平均0.8 cm。與十二指腸鏡診療有關(guān)并發(fā)癥6例：3例急性胰腺炎，2例十二指腸乳頭出血，保守治愈，1例十二指腸穿孔并發(fā)壞死性胰腺炎、胰周膿腫、結(jié)腸漏，先后3次手術(shù)才保全生命，至今仍反復(fù)膽道感染。術(shù)后膽漏15例，其中13例為膽總管一期縫合者，未置ENBD 10例，置ENBD 3例；另2例膽總管T管引流術(shù)后2個月拔T管后發(fā)生，腹腔鏡下置管引流治愈。膽漏引流量20～350 ml/d，平均55 ml/d，腹腔引流3～12 d膽漏消失，平均5.5 d。23例EST或EPBD取石和29例經(jīng)膽囊管取石未發(fā)生膽漏。無手術(shù)死亡。149例隨訪1～3年，平均2.5年(第1年每3個月復(fù)查B超和肝功能，滿1年MRCP檢查，之后半年復(fù)查B超)，無膽總管狹窄，4例(2.7%,4/149)殘留結(jié)石，經(jīng)EST或EPBD取石治愈。

表1 163例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

雙鏡或三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石得到認可并逐漸普及，完成LC同時解決膽總管結(jié)石成為必然，也包括ABP的病因治療。因此，如何發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢、不漏診膽總管結(jié)石、減少并發(fā)癥、保護乳頭括約肌功能是關(guān)鍵。

3.1 診斷

膽總管結(jié)石多由膽囊結(jié)石，少由肝膽管結(jié)石所致，造成梗阻性膽管炎、ABP，此時容易診斷。部分結(jié)石較小無梗阻表現(xiàn)，術(shù)前檢查陰性、術(shù)后結(jié)石殘留，也有術(shù)前檢查陽性、膽總管排石后陰性探查。當小結(jié)石藏匿于膽總管十二指腸后段，受氣體影響B(tài)超難以發(fā)現(xiàn)，也包括特發(fā)性胰腺炎[5]，在ENBD引流的膽汁中有膽紅素顆粒，內(nèi)鏡超聲能提高膽總管細小結(jié)石的診斷，并非廣泛使用。為避免上述情況，懷疑結(jié)石存在又未進行ERCP者，術(shù)前24 h再次MRCP為是否膽總管探查提供佐證，否則術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影最后把關(guān)。

3.2 適應(yīng)證與禁忌證

十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡完成EST或EPBD取石后行LC，治療膽總管小結(jié)石或膽泥沉積、ABP和縮窄乳頭炎彰顯優(yōu)勢。但是EST適應(yīng)證要從嚴掌握，乳頭旁憩室、凝血機制障礙、門靜脈高壓癥等為禁忌，重視保護Oddi括約肌正常結(jié)構(gòu)和功能[6]至關(guān)重要。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡適合膽總管結(jié)石偏大(1.0～1.5 cm)或膽囊管擴張者，取凈結(jié)石是一期縫合的條件，經(jīng)膽囊管取石受解剖因素影響成功率偏低。三鏡聯(lián)合能充分發(fā)揮ENBD優(yōu)勢，適合EST禁忌和有梗阻的ABP。只所以主張膽總管結(jié)石<1.5 cm和10枚以下者為適應(yīng)證，是因為結(jié)石較大取出困難，反復(fù)多次會造成乳頭括約肌和膽管損傷可能誘發(fā)胰腺炎。本組1例術(shù)中膽道鏡取出30枚結(jié)石，僅取石就耗費70 min，還顧慮有殘留結(jié)石。

3.3 時機和術(shù)式

膽囊結(jié)石排入膽總管有不確定因素，手術(shù)時機影響術(shù)式，即時手術(shù)增加膽總管探查率，結(jié)石排入腸道無須探查。但是膽道排石會發(fā)生梗阻性黃疸、膽管炎、ABP等，使較簡單的治療變復(fù)雜。出現(xiàn)上述情況時，先通過ENBD解除膽道梗阻，待膽管炎或胰腺炎癥狀緩解后再行LC+膽總管取石。理論上講，EST取石+LC是理想術(shù)式，對機體影響小[7]，但有2個不足：一是順序，EST取石后擇期LC有再次排石之憂，LC之后EST又有禁忌或取石失敗之虞；二是EST并發(fā)癥較高，應(yīng)該從嚴選擇。我們探討三鏡聯(lián)合一次麻醉序貫治療肝外膽管結(jié)石[8]，即先靜脈麻醉EST或EPBD取石，當內(nèi)鏡治療禁忌或取石失敗則做ENBD，再完成LC+膽總管切開膽道鏡取石一期縫合，有條件經(jīng)膽囊管取石。這樣銜接手術(shù)更合理，能減少并發(fā)癥、提高成功率。

3.4 操作技巧

內(nèi)鏡和腹腔鏡醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)需要經(jīng)驗積累，不追求EST取石的成功率，EPBD取石更好[9]。腹腔鏡下切開膽總管時先電灼擬切部位的漿膜以減少出血，切開長度0.5～0.6 cm膽道鏡能進入即可；膽道鏡從劍突操作孔進入膽總管，檢查和取石順序是先下后上，最后觀察乳頭開口，明確無殘留結(jié)石及狹窄和占位后無須通過；5-0可吸收線以針距、邊距各1.5～2.0 mm連續(xù)全層縫合膽總管壁3～5針，打三重結(jié)，縫合后用小干紗布塊蘸拭縫合部位，有膽漏再補加縫合。鏡下縫合膽總管力求準確、輕柔，切忌牽拉撕裂管壁使手術(shù)失敗[10]。理論上講，取凈膽總管結(jié)石并證實通暢就能一期縫合，對壺腹部結(jié)石嵌頓、取石困難者會導(dǎo)致乳頭括約肌損傷和水腫，一期縫合應(yīng)慎重。經(jīng)膽囊管取石適用于增粗者，或用氣囊導(dǎo)管擴張，或在匯入膽總管處切開少許管壁，以利于膽道鏡進入，取石后縫合切開的膽管壁，并與膽囊管一同結(jié)扎[11]。此法無膽總管切開和T管并發(fā)癥[12]，但膽囊管匯入膽總管有解剖變異，并非都能成功。

3.5 并發(fā)癥防治

以破壞生理功能和增加手術(shù)風(fēng)險換取“微創(chuàng)”不可取，膽囊三角區(qū)解剖不清楚或膽道鏡取石失敗，應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹。EST發(fā)生十二指腸乳頭大出血、穿孔及重癥胰腺炎后果嚴重，通過EPBD取石較安全，也有報道胰腺炎發(fā)生率高建議避免使用[13]。本組EST并發(fā)癥較高，與開展例數(shù)少及經(jīng)驗欠缺有關(guān)。另外，膽總管一期縫合術(shù)后膽漏發(fā)生率偏高，隨著完成例數(shù)增加鏡下縫合水平提高膽漏會減少。ENBD在膽總管一期縫合中有雙重作用，一是預(yù)防和減少術(shù)后膽漏，二是術(shù)中或術(shù)后造影觀察有無膽漏和殘留結(jié)石。防治膽漏關(guān)鍵是有效的腹腔引流。另外，腹腔鏡膽總管T管引流要置管2個月以上，拔T管后仍有膽漏發(fā)生，原因是“微創(chuàng)”使T管周圍竇道未形成。因此，除非病情需要經(jīng)T管后續(xù)治療外，不推薦該術(shù)式。術(shù)后膽總管殘留結(jié)石在所難免，此時選擇EST或EPBD取石容易接受。

雙鏡或三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石將是主流術(shù)式[14]，小結(jié)石或膽泥沉積、ABP和縮窄乳頭炎，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡實施EST或EPBD取石+LC更微創(chuàng)；膽總管結(jié)石偏大或膽囊管擴張者，則行LC+膽道鏡膽總管取石一期縫合或經(jīng)膽囊管取石；三鏡聯(lián)合更適合EST禁忌和有梗阻的ABP。正確選擇手術(shù)方式與時機，重視保護Oddi括約肌功能，一旦遇有膽總管解剖不清、損傷、結(jié)石未取凈等及時中轉(zhuǎn)手術(shù)都是明智之舉。

1 陳訓(xùn)如,田伏洲,黃大熔，主編.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué). 第1版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000.254-307.

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13 Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut,2008,57:1004-1021.

14 黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科——膽囊切除術(shù)尚非平安無事.中國實用外科雜志,2011,31：1-3.

(修回日期：2014-01-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

TwoorThreeEndoscopyCombinedTreatmentforGallstoneComplicatedwithCommonBileDuctStone

HuaYuming,WangJingli,YangAolin,etal.

WuxiThirdPeople’sHospital,Wuxi214041,China

ObjectiveTo explore the indications and techniques of duodenoscope, choledochoscope, and laparoscope combined treatment for gallstone complicated with common bile duct stone.MethodsA total of 163 cases of gallstone complicated with common bile duct stone underwent operations under aforementioned two or three endoscopy from January 2006 to December 2011. Preoperative diagnosis, operation timing, surgical options and prevention of complications were analyzed.ResultsEight cases were converted to open surgery, including 3 cases of lithotomy failure under choledochoscope, 2 cases of unfinished LC due to unclear gallbladder triangle anatomy, and 1 case of EST lithotomy failure, duodenum perforation and Mirizzi syndrome, respectively. A total of 155 cases went through the surgeries successfully, including 23 cases of duodenoscope combined with laparoscope (15 cases of EST+LC, 8 cases of EPBD+LC) with an operation time of (130±42) min, 89 cases of laparoscopic and choledochoscopic surgery (51 cases of LC+common bile duct exploration, stone extraction under choledochoscope and primary suture, 29 cases of LC+stone extraction under choledochoscope through cystic duct and 9 cases of LC+common bile duct exploration, stone extraction under choledochoscope and T tube drainage) with an operation time of (130±45) min, 43 cases of duodenoscope, choledochoscope, and laparoscope combined treatment (ENBD+LC+common bile duct exploration, stone extraction under choledochoscope and primary suture) with an operation time of (145±50) min. Duodenoscope-related complications occurred in 6 cases, including 3 cases of acute pancreatitis, 2 cases of duodenal papilla hemorrhage, and 1 case of duodenal perforation. Postoperative bile leakage of common bile duct suture occurred in 13 cases; bile leakage after removal of T tube occurred in 2 cases; no postoperative death occurred. A total of 149 cases were followed up for 1-3 years (mean, 2.5 years). B ultrasound or MRCP examination showed no bile duct stenosis. Residual stones in common bile duct were found in 4 cases, which were removed by EST or EPBD.ConclusionsEST or EPBD under duodenoscopy and laparoscopy for stone removal is effective for small stones, bile mud deposition，acute biliary pancreatitis and constrictive papillitis; LC+common bile duct exploration, stone extraction under choledochoscope/through cystic duct and primary suture is effective for large stones or cystic duct expansion; duodenoscope, choledochoscope, laparoscope combined treatment is effective for patients with contraindications of EST and acute biliary pancreatitis with biliary obstruction. Proper choice of surgical procedures and timing, protection of sphincter function and timely conversion to open surgery in cases of unclear anatomy of common bile duct, common bile duct injury and residual stones are important.

Gallstone； Common bile duct stone; Laparoscope； Choledochoscope； Duodenoscope； Combined surgery

R657.4

：A

：1009-6604(2014)05-0396-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.004

2013-04-19)

*通訊作者，E-mail：wangjingliwx@163.com