王樹松 劉思新 李春梅 劉淑 賀同

(青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，青島 266400)

·臨床論著·

子宮輸卵管四維超聲造影在不孕癥中的診斷價值

(青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，青島 266400)

目的探討子宮輸卵管四維超聲造影在不孕癥中的診斷價值。方法選取2013年5～11月臨床診斷不孕癥患者45例(86條輸卵管)，抽取配制好的SonoVue微泡混懸液1 ml+19 ml滅菌生理鹽水，在造影模式及經(jīng)陰道超聲監(jiān)視下緩慢注入宮腔，連續(xù)觀察雙側(cè)輸卵管顯影情況。結(jié)果45例共86條輸卵管，超聲造影顯示輸卵管通暢47條，阻塞15條，通而不暢24條。超聲與X線造影結(jié)果符合率96.5%(83/86)。10例輸卵管阻塞患者腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)妊娠4例，其他35例半年內(nèi)妊娠9例。結(jié)論子宮輸卵管四維超聲造影操作簡單，創(chuàng)傷輕微，重復性好，無輻射，可代替X線碘油造影判斷不孕癥患者輸卵管的通暢性。

子宮輸卵管造影； 四維； 超聲； 不孕癥

輸卵管不通是女性不孕的常見原因，準確判斷輸卵管通暢程度對判斷不孕婦女能否成功妊娠至關(guān)重要，以往常用X線碘油造影評價，患者需暴露在X線下，且存在碘過敏、碘油局部刺激性較大等缺陷。腹腔鏡對輸卵管阻塞的診斷治療價值已經(jīng)得到公認，但需要全麻下操作，手術(shù)風險較大，重復性較差。目前不孕癥患者日漸增多，迫切需要一種簡單、安全、重復性好的方法來彌補X線碘油造影的不足，為腹腔鏡的診治進行前期篩選。我們2013年5月開始使用SonoVue造影劑經(jīng)陰道宮腔輸卵管四維超聲造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)，顯示輸卵管效果較好，現(xiàn)選擇2013年5～11月行4D-HyCoSy且有1年內(nèi)X線碘油造影報告的45例報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，系1年內(nèi)進行X線碘油造影、經(jīng)中藥治療無效、調(diào)整治療方案前需重新評估輸卵管通暢性的不孕癥患者。年齡22～43歲，(28.0±9.5)歲。原發(fā)性不孕20例，人工流產(chǎn)史14例，多次自然流產(chǎn)史1例，單側(cè)輸卵管妊娠手術(shù)史3例，巧克力囊腫剝除手術(shù)史7例。均排除內(nèi)分泌異常、生殖系統(tǒng)腫瘤和急性炎癥等，并于月經(jīng)干凈后3～7天接受檢查，其間無性生活。

1.2 方法

1.2.1 儀器和藥品 采用美國GE公司Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D探頭，機械指數(shù)0.14。取地塞米松2.5 mg、利多卡因50 mg及生理鹽水10 ml配置成混合液。造影劑為SonoVue微泡，每瓶含六氟化硫2.4 mg，注入5 ml生理鹽水并振蕩混勻備用。

1.2.2 操作方法 患者知情同意并簽字。肌注阿托品0.25 mg，取膀胱截石位，會陰部消毒鋪巾，宮腔放置一次性子宮造影通水管，水囊內(nèi)注生理鹽水1.5～2.0 ml，調(diào)整水囊位置堵塞宮頸內(nèi)口。常規(guī)陰道超聲掃查子宮和附件，發(fā)現(xiàn)異常情況采圖。取顯示雙側(cè)輸卵管入口的宮角橫切面為最佳切面，取混合液5 ml經(jīng)通水管緩慢注入宮腔并觀察宮腔情況，確定掃查切面。三維(three-dimensional，3D)超聲預掃描，根據(jù)子宮和卵巢位置進行輸卵管空間定位并固定探頭，設置容積框，啟動造影條件和4D模式，取1 ml造影劑與19 ml生理鹽水混合后經(jīng)通水管緩慢向?qū)m腔注入。觀察造影劑在宮腔、輸卵管的顯影及造影劑自輸卵管傘端溢入盆腔的情況，采集動態(tài)容積數(shù)據(jù)后，再采集3D容積數(shù)據(jù)，在造影狀態(tài)下二維(two-dimensional，2D)動態(tài)觀察輸卵管走行和傘端造影劑溢出情況，特別注意卵巢周圍、腸管間造影劑彌散及肌層有無逆流等。將造影圖像存儲于儀器內(nèi)并由專人負責后處理和圖像分析，回放4D動態(tài)圖像，若輸卵管顯示不理想，可啟動微泡擊碎功能，擊碎微泡后重新造影。記錄造影劑反流量、患者疼痛情況?；颊哂^察0.5～1 h無異?？呻x院，若出現(xiàn)異常情況請婦科醫(yī)師協(xié)助處理。

1.2.3 診斷標準[1]通暢：輸卵管全程顯示，呈連續(xù)條帶狀高增強，走行自然、粗細均勻，管徑光滑，造影劑微氣泡快速在輸卵管內(nèi)移動、自傘端溢入盆腔并迅速分布到卵巢周圍。通而不暢：輸卵管局部纖細或呈結(jié)節(jié)狀增粗，可不連續(xù)，走行明顯迂曲或反折，傘端見少量造影劑溢出；卵巢周圍見半環(huán)狀強回聲光帶；子宮及盆腔內(nèi)見少量不均勻造影劑彌散。阻塞：宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管全程不顯影或僅某段顯影，顯影輸卵管纖細、僵硬或膨大、盤曲，在閉塞段截斷，管壁可不光整，輸卵管傘端無造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑強回聲。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢情況

45例中，1例單角子宮僅1條輸卵管，單側(cè)輸卵管切除3條，共檢查86條輸卵管，其中通暢47條(圖1)，阻塞15條(圖2)，通而不暢24條(圖3)。超聲與X線造影結(jié)果比較見表1，構(gòu)成比差異無顯著性。其中超聲與X線造影結(jié)果一致96.5%(83/86)。

表1 86條輸卵管超聲與X線造影結(jié)果比較[n=86,%(n)]

3例X線造影雙側(cè)阻塞者，超聲造影也顯示雙側(cè)阻塞(圖2)，二次造影時增加推力，推注過程中感覺阻力減小，造影顯示左輸卵管通而不暢2例(圖3)，右輸卵管通暢1例。

2.2 不良反應

45例均順利完成造影，31例輕度腹痛，疼痛程度低于或等同于月經(jīng)期疼痛，2例2D超聲擬診左側(cè)輸卵管積水者，造影顯示管狀回聲中含有造影劑回聲，造影后腹痛加劇伴惡心、嘔吐，門診觀察0.5～1 h后緩解。28例陰道少量出血。隨訪月經(jīng)周期無改變。

2.3 隨訪

10例15條輸卵管阻塞者超聲造影后行腹腔鏡檢查證實診斷，其中輸卵管周圍粘連引起梗阻2條，輸卵管積水2條，近端阻塞5條，傘端阻塞6條。腹腔鏡下行分解粘連、傘端造口、宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管插管疏通術(shù)等治療，治療后半年內(nèi)妊娠4例。其他35例在超聲造影后調(diào)整治療方案，半年內(nèi)19例雙側(cè)輸卵管通暢者妊娠7例，8例單側(cè)通暢者(包括1例單角子宮和3例對側(cè)輸卵管切除)妊娠1例，8例雙側(cè)通而不暢者妊娠1例。

3 討論

圖1 雙側(cè)輸卵管通暢 圖2 雙側(cè)輸卵管阻塞 圖3 右側(cè)輸卵管阻塞，左側(cè)通而不暢

我國不孕癥發(fā)病率正逐年增加，輸卵管性不孕占20%～50%[2]，正確評估輸卵管通暢性成為不孕癥診斷的重要內(nèi)容。X線輸卵管造影是目前評價輸卵管通暢性的經(jīng)典方法[3]，但造影前需做過敏試驗，碘造影劑對子宮、輸卵管和盆腔刺激較大，可引起輸卵管黏膜肉芽組織增生或盆腔粘連；常規(guī)X線檢查要求特別注意防護受檢者的性腺部位[4]，但X線碘油造影需多次準確照射包括卵巢在內(nèi)的女性內(nèi)生殖系統(tǒng)，大劑量照射可能造成生育障礙。傳統(tǒng)超聲造影采用雙氧水或液晶造影進行2D掃描，在一個切面內(nèi)很難顯示輸卵管的整體形態(tài)，完全依靠超聲醫(yī)生的掃描技巧和空間想象來判斷，遇到輸卵管明顯扭曲和反折時，評估難度增大，造影效果也不理想[5]。隨著造影技術(shù)和造影劑的改進，經(jīng)陰道4D-HyCoSy已引起部分學者關(guān)注[1]，本組應用SonoVue對45例不孕癥患者進行4D-HyCoSy，動態(tài)顯示造影劑自導管進入宮腔及輸卵管的過程，顯像清晰、直觀，通過與患者X線造影結(jié)果比較，二者診斷基本一致。隨訪35例66條通暢和通而不暢患者，半年內(nèi)妊娠9例，隨訪15例輸卵管阻塞患者的腹腔鏡檢查結(jié)果，亦證實超聲造影的診斷準確。

腹腔鏡下輸卵管通液是目前評估輸卵管通暢性敏感度和特異度較高的方法，同時可對某些病變進行治療，但費用昂貴，操作復雜且不能反復應用，手術(shù)和麻醉存在一定風險，一般不作為判斷輸卵管通暢性的首選方法。4D-HyCoSy操作簡單，造影過程僅需5～10 min，隨之即可判斷輸卵管是否通暢。通過4D-HyCoSy檢查，選擇阻塞病例進行腹腔鏡檢查，可增加腹腔鏡檢查的針對性，避免輸卵管通暢患者的腹腔鏡檢查的風險和昂貴費用。

SonoVue主要用于血管造影，在4D-HyCoSy時，SonoVue微泡在宮腔和輸卵管內(nèi)發(fā)生共振運動，產(chǎn)生線性和非線性回聲，微泡反射界面增多，回聲信號增強，提高了輸卵管的顯影質(zhì)量[6]。SonoVue造影劑是一種以磷脂為微泡包膜、內(nèi)含惰性氣體的中性等滲溶液，對人體無毒害，重復性好，微氣泡擊碎后在短時間內(nèi)進行二次造影，可以彌補首次造影的不足，增加診斷信心。造影也可使輕度粘連的輸卵管得到疏通，本組3例患者首次造影診斷雙側(cè)輸卵管阻塞，根據(jù)二次造影壓力的變化和4D數(shù)據(jù)分析，輸卵管再通得到了相互驗證。

4D-HyCoSy需要宮腔置管，操作中應該輕柔，水囊盡量放置在宮頸內(nèi)口，以免加重對宮頸和子宮內(nèi)膜的損傷，影響子宮內(nèi)膜病變的顯示。推注藥液時應均勻用力，阻力較大時可緩慢增加推力，有些輕微粘連即可得到疏通，但切忌盲目增加推力，避免阻塞輸卵管發(fā)生損傷甚至破裂。為提高診斷準確性，分析結(jié)果時要仔細回放動態(tài)圖像并修剪干擾，結(jié)合宮腔和輸卵管的2D、3D圖像及卵巢周圍和盆腔內(nèi)造影劑彌散情況綜合判斷。術(shù)后2周應避免性生活，以防引起感染。

4D-HyCoSy能夠立體顯示輸卵管的空間走行，客觀反映輸卵管的通暢程度，為女性不孕癥患者腹腔鏡檢查進行篩選，由于操作簡單、創(chuàng)傷輕微、安全、重復性好，有望取代X線碘油造影成為不孕癥患者診斷過程中判斷輸卵管通暢性的常規(guī)檢查方法。

1 程 琦,王莎莎,朱賢勝,等.經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管的通暢性.中國醫(yī)學影像技術(shù),2013,29(3):455-458.

2 肖 麗,沈麗聰,黃 薇，等.影響腹腔鏡下輸卵管修復聯(lián)合防粘連劑術(shù)后妊娠和妊娠結(jié)局的多因素分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(7):627-630.

3 Sakar MN,Gui T,Atay AE,et al.Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in the evaluation of infertile women.Saudi Med J,2008,29(9):1315-1318.

4 劉 鐵,魏世棟,楊景成,等.計算機X射線體層攝影(CT)防護器具.影像技術(shù),2011,(1):56-58.

5 姜麗英,金 清.經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影在不孕癥中的應用價值.山東醫(yī)藥,2012,52(48):80-81.

6 吳 楊,劉 英,蔡麗萍.聲諾維在子宮輸卵管超聲造影中的應用價值.臨床超聲醫(yī)學雜志,2012,14(1):57-58.

(修回日期：2014-01-12)

(責任編輯：王惠群)

DiagnosticValueofFour-dimensionalHysterosalpingo-contrastSonographyforInfertility

WangShusong*,LiuSixin,LiChunmei*,etal.

*DepartmentofUltrasound,TheSecondPeople’sHospitalofHuangdaoDistrict,Qindao266400,China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (4D-HyCoSy) in the treatment of infertility.MethodsA total of 45 cases of clinical infertility were selected. The 1 ml SonoVue suspension was mixed with 19 ml sterile normal saline, and was injected into uterine cavity slowly under transvaginal ultrasound with opacification mode. The image development of bilateral oviducts was observed.ResultsThere were 86 oviducts of 45 patients. 4D-HyCoSy showed that 47 oviducts were unobstructed, 24 were partially obstructed and 15 were obstructed. 4D-HyCoSy and X-ray examination confirmed 96.5%(83/86)of the above results. Four of ten patients with tubal obstruction got pregnant within six months after laparoscopic surgery, and nine of the rest 35 cases got pregnant within 6 months.Conclusions4D-HyCoSy is simple, minimally invasive and repeatable. It is free of radiation, so it can be used to detect the oviduct patency of infertile patients in place of X-ray lipiodol.

Hysterosalpingography; Four-dimensional; Ultrasound; Infertility

R711.6;R711.76

：A

：1009-6604(2014)05-0423-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.012

2013-11-21)

①婦產(chǎn)科