姜天樂(lè) 鄧 瑩 賈東林 吳長(zhǎng)毅 王 軍 李 民 郭向陽(yáng)

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

·臨床論著·

帕瑞昔布鈉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響
——前瞻、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究*

姜天樂(lè) 鄧 瑩 賈東林 吳長(zhǎng)毅 王 軍 李 民 郭向陽(yáng)**

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

目的評(píng)價(jià)帕瑞昔布鈉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法2012年5～12月?lián)衿谛腥リP(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，于腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉前行連續(xù)股神經(jīng)阻滯并用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。患者以隨機(jī)、雙盲形式分為2組：連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛組(C組)和帕瑞昔布鈉聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)鎮(zhèn)痛組(P組)，P組于切皮前30 min和術(shù)后12、24、36和48 h靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，C組給予等量生理鹽水。術(shù)后對(duì)2組靜息和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)前后部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、被動(dòng)屈膝90°時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后72 h美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果靜息時(shí)膝關(guān)節(jié)前部VAS評(píng)分各時(shí)點(diǎn)2組相似(P>0.05)，后部VAS評(píng)分在術(shù)后8、12、24、48 h時(shí)P組比C組降低(P<0.05)；膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)前部VAS評(píng)分在24、48 h時(shí)P組比C組降低(P<0.05)，后部VAS評(píng)分在24 h時(shí)P組比C組降低(P<0.05)；鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)在術(shù)后4～8 h及8～12 h時(shí)間段P組比C組減少(P<0.05)；2組術(shù)前、術(shù)后72 h HSS評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)；主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、被動(dòng)屈膝90°時(shí)間P組比C組縮短(P<0.05)。結(jié)論帕瑞昔布鈉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯的患者在一定程度上緩解疼痛，縮短主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、被動(dòng)屈膝90°時(shí)間從而部分改善早期膝關(guān)節(jié)功能，具有較好的促進(jìn)恢復(fù)作用。

帕瑞昔布鈉； 連續(xù)股神經(jīng)阻滯； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，可明顯改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度并提高生活質(zhì)量。術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)度，而術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評(píng)價(jià)TKA成功的標(biāo)志[1]。TKA術(shù)后48～72 h疼痛劇烈，常阻礙患者進(jìn)行早期功能鍛煉[2]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以使患者早期活動(dòng)、加速恢復(fù)、減少住院時(shí)間并降低術(shù)后包括下肢深靜脈血栓形成等在內(nèi)的并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block，CFNB)廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但由于其不能阻滯坐骨神經(jīng)支配的膝關(guān)節(jié)后部，應(yīng)用于TKA術(shù)后仍需聯(lián)合阿片類(lèi)藥物以完善鎮(zhèn)痛[4]。帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶2(COX2)抑制劑，已應(yīng)用于骨科術(shù)后急性疼痛的治療，并可減少阿片類(lèi)藥物應(yīng)用[5]。本研究擬通過(guò)比較TKA術(shù)后CFNB及帕瑞昔布鈉聯(lián)合CFNB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對(duì)早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，評(píng)價(jià)帕瑞昔布鈉對(duì)TKA術(shù)后CFNB鎮(zhèn)痛及早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(IRB00006761-2012067)，并與患者簽署知情同意書(shū)。選擇2012年5～12月擬行擇期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，年齡60～80歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體重45～90 kg，排除術(shù)前凝血功能異常、肝腎功能異常、穿刺部位皮膚感染、免疫系統(tǒng)疾病、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、阿片類(lèi)藥物濫用史、非甾體抗炎藥物過(guò)敏史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為CFNB加生理鹽水組(C組)和CFNB聯(lián)合帕瑞昔布鈉組(P組)各50例。2組一般資料、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=50)

1.2 方法

所有患者均未給予術(shù)前藥，入室后采用18 G套管針開(kāi)放右上肢靜脈，留置導(dǎo)尿管，并于入室后30 min內(nèi)給予平衡液10 ml/kg，維持量6～8 ml/(kg·h)。手術(shù)開(kāi)始前30 min內(nèi)行患側(cè)超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激器股神經(jīng)阻滯并置管：患者取平臥位，雙腿略分開(kāi)，常規(guī)消毒鋪巾。采用B超聯(lián)合神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS 11，B. Braun Medical Inc.，德國(guó))引導(dǎo)股神經(jīng)穿刺置管，選擇平面外技術(shù)，以高頻超聲探頭(MicroMaxx HFL38，Sonosite Inc., 美國(guó))(6～13 Hz)在腹股溝韌帶中點(diǎn)周?chē)つw做掃描，無(wú)回聲搏動(dòng)環(huán)形結(jié)構(gòu)為股動(dòng)脈，向外側(cè)稍移動(dòng)超聲探頭尋找股神經(jīng)，其特征為高回聲三角形或橢圓形結(jié)構(gòu)。B超定位股神經(jīng)后，采用連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件(Contiplex，B. Braun Medical Inc.，德國(guó))，神經(jīng)刺激針與皮膚成30°向頭側(cè)對(duì)股神經(jīng)進(jìn)行穿刺，刺激電流為1 mA，波寬0.3 ms，頻率2 Hz，微調(diào)針位置，待觀察到股四頭肌明顯收縮和(或)髕骨上抬動(dòng)作后，刺激電流降為0.3 mA，股四頭肌仍有收縮，說(shuō)明此時(shí)針尖位置理想，經(jīng)套管推入5%葡萄糖溶液5 ml，見(jiàn)到液體包裹神經(jīng)并回抽無(wú)血后置入導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度8～12 cm，固定導(dǎo)管。由股神經(jīng)管推注0.5%羅哌卡因20 ml作為負(fù)荷量。15 min后測(cè)定麻醉效果，連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵注0.2%羅哌卡因(1%羅哌卡因50 ml+生理鹽水200 ml)5 ml/h，單次給藥量5 ml，鎖定時(shí)間60 min。

側(cè)臥患側(cè)在下體位行L3/4間隙穿刺，阻力消失法確定至硬膜外腔后置入25 G Whitacre腰麻針，針刺破蛛網(wǎng)膜并回抽有腦脊液后注射重比重0.5%布比卡因10～15 mg，退針并放置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。5 min內(nèi)調(diào)節(jié)體位待感覺(jué)阻滯平面達(dá)到T8后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中根據(jù)需要硬膜外給予1%利多卡因+0.375%羅哌卡因維持。股神經(jīng)阻滯及麻醉均由同一位主治醫(yī)師實(shí)施操作。P組于切皮前30 min和術(shù)后12 h、24 h、36 h和48 h靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；C組給予等量生理鹽水。帕瑞昔布鈉和生理鹽水由不參加本研究的麻醉護(hù)士根據(jù)隨機(jī)表配置，給予靜脈注射研究用藥的主治醫(yī)師不知道所用藥物的具體種類(lèi)。

以視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，在術(shù)后2、4、8、12、24和48 h記錄靜息時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)前、后部VAS評(píng)分；在12、24、48 h時(shí)記錄被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)前、后部VAS評(píng)分；記錄術(shù)后0～4、4～8、8～12、12～24、24～48 h各時(shí)段內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；記錄術(shù)后患者被動(dòng)屈膝90°時(shí)間，主動(dòng)直腿抬高時(shí)間；記錄患者術(shù)前及術(shù)后72 h美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)，HSS評(píng)分滿(mǎn)分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，扣分項(xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要助步器、內(nèi)外翻畸形及伸直不全等。術(shù)后患者VAS評(píng)分≥4分時(shí)，給予單次哌替啶50 mg肌內(nèi)注射。

2 結(jié)果

膝關(guān)節(jié)靜息時(shí)前部疼痛VAS評(píng)分兩組各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)顯著性(P>0.05)；與C組比較，P組靜息時(shí)后部疼痛VAS評(píng)分在術(shù)后8、12、24、48 h時(shí)降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)膝關(guān)節(jié)前部、后部疼痛VAS評(píng)分的比較(n=50)

與C組比較，P組膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)前部VAS評(píng)分在術(shù)后24、48 h時(shí)降低(P<0.05)，后部VAS評(píng)分在24 h時(shí)降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)前部、后部VAS評(píng)分的比較(n=50)

與C組比較，P組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)在術(shù)后4～8 h及8～12 h時(shí)間段減少(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較(n=50)

2組術(shù)前、術(shù)后72 h HSS評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)；與C組比較，P組主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、被動(dòng)屈膝90°時(shí)間縮短(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組HSS評(píng)分、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、被動(dòng)屈膝90°時(shí)間的比較(n=50)

3 討論

本研究在TKA圍術(shù)期CFNB鎮(zhèn)痛同時(shí)應(yīng)用帕瑞昔布鈉，結(jié)果顯示2組膝關(guān)節(jié)前部在靜息時(shí)各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)顯著性，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)雖差異有顯著性，但2組VAS評(píng)分均較低，CFNB對(duì)膝關(guān)節(jié)前部可以提供有效鎮(zhèn)痛，這與以往研究基本一致[6～8]，提示帕瑞昔布鈉可進(jìn)一步完善CFNB對(duì)膝關(guān)節(jié)前部鎮(zhèn)痛，推測(cè)與帕瑞昔布鈉和CFNB發(fā)揮不同的鎮(zhèn)痛作用，起到多模式鎮(zhèn)痛的作用有關(guān)。

以往硬膜外鎮(zhèn)痛作為T(mén)KA術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)，雖效果確切，但存在肌力減弱影響早期功能鍛煉及有硬膜外出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]?，F(xiàn)有指南推薦CFNB聯(lián)合阿片類(lèi)藥物作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方案，并適當(dāng)結(jié)合非甾體抗炎藥[4]。研究認(rèn)為，TKA術(shù)后CFNB鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相似或僅次于硬膜外鎮(zhèn)痛效果[6]；且CFNB的應(yīng)用可大大提高鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。然而，股神經(jīng)阻滯雖然在理論上可以同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，卻仍無(wú)法阻滯支配膝關(guān)節(jié)后部的坐骨神經(jīng)。因此，CFNB也同樣存在鎮(zhèn)痛效果不確切問(wèn)題，需要聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛方法，以提高鎮(zhèn)痛效果。

手術(shù)、創(chuàng)傷等傷害性刺激后炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放，它們除了直接致痛外，還可使血管擴(kuò)張、組織水腫，使效應(yīng)感受器敏感度增加、痛閾降低，從而導(dǎo)致周?chē)酝从X(jué)過(guò)敏。帕瑞昔布鈉為COX2抑制劑，可有效抑制外周和中樞COX2的表達(dá)，減少前列腺素合成，抑制痛覺(jué)超敏，提高痛閾，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的，已廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中[5]。

本研究結(jié)果表明，在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，雖P組與C組相比膝關(guān)節(jié)后部VAS評(píng)分在24 h差異有顯著性，但2組患者VAS評(píng)分較高，提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合CFNB鎮(zhèn)痛不足以抑制被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)來(lái)自膝關(guān)節(jié)后部的疼痛，推測(cè)可能與CFNB對(duì)膝關(guān)節(jié)后部不能提供有效鎮(zhèn)痛，以及帕瑞昔布鈉劑量不足不能完全抑制炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)。P組較C組在麻醉平面消退后于功能鍛煉前鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，提示給予帕瑞昔布鈉后能減少CFNB靜息狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)疼痛，而不能減輕被動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛，尚不能完全滿(mǎn)足TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，這可能受TKA術(shù)后疼痛最常見(jiàn)原因即伸膝裝置受損的影響[9]。

有關(guān)TKA術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為HSS評(píng)分法是最具有合理性、可靠性和敏感性的評(píng)分法之一，也是最常使用的[10]。評(píng)測(cè)內(nèi)容不僅包括膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力，還包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)疼痛狀況等，比較全面地體現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。在本研究中，2組HSS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后72 h差異無(wú)顯著性，提示帕瑞昔布鈉對(duì)TKA術(shù)后CFNB鎮(zhèn)痛下的膝關(guān)節(jié)早期整體功能改善無(wú)明顯作用，需要進(jìn)一步研究HSS各項(xiàng)指標(biāo)以明確原因。在主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、被動(dòng)屈膝90°時(shí)間中，P組較C組明顯縮短，提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合CFNB鎮(zhèn)痛可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期活動(dòng)，推測(cè)與帕瑞昔布鈉減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛有關(guān)。

綜上所述，帕瑞昔布鈉對(duì)TKA術(shù)后CFNB患者在一定程度上緩解疼痛，縮短主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、被動(dòng)屈膝90°時(shí)間從而部分改善早期膝關(guān)節(jié)功能[9]，具有較好的促進(jìn)恢復(fù)作用，但對(duì)如何更有效地抑制被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛、采用何種多模式鎮(zhèn)痛方法仍有待于進(jìn)一步研究。

1 Bade MJ,Kohrt WM,Stevens-Lapsley JE.Outcomes before and after total knee arthroplasty compared to healthy adults.J Orthop Sports Phys Ther,2010,40(9):559-567.

2 Williams D,Petruccelli D,Paul J,et al.Continuous infusion of bupivacaine following total knee arthroplasty:a randomized control trial pilot study.J Arthroplasty,2013,28(3):479-484.

3 Chang CB,Cho WS.Pain management protocols, peri-operative pain and patient satisfaction after total knee replacement:a multicentre study.J Bone Joint Surg Br,2012,94(11):1511-1516.

4 Fischer HB,Simanski CJ,Sharp C,et al.A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty.Anaesthesia,2008,63(10):1105-1123.

5 曾 鴻,韓 彬,王 軍,等.圍術(shù)期使用帕瑞昔布鈉對(duì)腰椎內(nèi)固定手術(shù)鎮(zhèn)痛效果影響的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):726-729.

6 Shanthanna H,Huilgol M,Manivackam VK,et al.Comparative study of ultrasound-guided continuous femoral nerve blockade with continuous epidural analgesia for pain relief following total knee replacement.Indian J Anaesth,2012,56(3):270-275.

7 南興東,賈東林,李水清,等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的臨床觀察.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(6):338-341.

8 王 寧,戎玉蘭,魏 越,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):308-11.

9 Dutka J,Skowronek M,Sosin P,et al.Subvastus and medial parapatellar approaches in TKA:comparison of functional results.Orthopedics,2011,34(6):148.

10 Smith H,Jan M,Mahomed NN,et al.Meta-analysis and systematic review of clinical outcomes comparing mobile bearing and fixed bearing total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2011,26(8):1205-1213.

(修回日期：2014-01-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

EffectsofParecoxibSodiumonContinuousFemoralNerveBlockAnalgesiaandEarlyRehabilitationTrainingafterTotalKneeArthroplasty:aProspective,Double-blind,Randomized,ControlledStudy

JiangTianle,DengYing,JiaDonglin,etal.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo investigate the effects of parecoxib sodium on continuous femoral nerve block (CFNB) analgesia and early rehabilitation training after total knee arthroplasty (TKA).MethodsA total of 100 patients undergoing elective TKA from May 2012 to December 2012 were enrolled in this randomized, double blind, placebo controlled study. All patients

CFNB before combined spinal epidural anesthesia. They were randomly divided into 2 groups (n=50 each): CFNB (group C) and parecoxib sodium with CFNB (group P). Group P received parecoxib sodium 40 mg before incision and 12, 24, 36, 48 h after operation, while the equal volume of normal saline was used instead of parecoxib sodium in group C. Postoperative pain during rest and passive exercises including front and rear portions of knees using visual analogue scale (VAS), the number of attempt PCA (patient controlled analgesia), the time to perform an active straight leg raise, the time to reach 90 degree knee flexion passively, and preoperative and postoperative HSS scores (Hospital for Special Surgery Knee Score) were evaluated.ResultsAll patients in both groups had similar reduced rest pain in the front of knees, but VAS scores at the back of knees were significantly lower in group P at 8, 12, 24 and 48 h postoperatively when compared with group C (P<0.05). During passive exercises, VAS scores in the front of knees at 24, 48 h and in the back of knees at 24 h postoperatively were reduced significantly in group P when compared with group C (P<0.05). The number of attempt PCA in group P was less than that in group C during 4-8 h and 8-12 h postoperatively(P<0.05). There was no significant difference in preoperative and postoperative HSS scores (P>0.05) between the two groups. Compared with group C, the time to perform an active straight leg raise and the time to reach 90 degree knee flexion passively were significantly decreased in group P (P<0.05).ConclusionParecoxib sodium can to some extent improve CFNB analgesia, and shorten the time to perform active straight leg raise and to reach 90 degree knee flexion, consequently improving early-stage knee joint function and resulting in better recovery.

Parecoxib sodium; Continuous femoral nerve block; Total knee arthroplasty; Postoperative analgesia

貝朗麻醉科學(xué)研究基金(2009年度)；北京大學(xué)第三醫(yī)院種子基金(80459-01)

R614.4

：A

：1009-6604(2014)04-0334-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.014

2013-11-12)

**通訊作者，E-mail：puthmzk@163.com