吳家滿，卓緣圓，鐘宇玲，陳秋蘭

(1.深圳市婦幼保健院,廣東 深圳 518032;2.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033))

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育齡婦女常見(jiàn)病，表現(xiàn)為一種極為復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常導(dǎo)致的疾病，是引發(fā)育齡婦女排卵障礙從而導(dǎo)致不孕的最常見(jiàn)原因之一。近年來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的逐步提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，不孕證雖不是致命性疾病，但其對(duì)生活質(zhì)量造成的影響不容小覷。容易導(dǎo)致夫妻感情破裂、家庭不和，涉及婚姻、家庭及社會(huì)各方面。因此，不孕癥的研究已然成為一個(gè)十分緊迫和日益引起關(guān)注的問(wèn)題。針刺對(duì)卵巢促排卵及助孕安胎作用已被大量臨床病例所證實(shí)，具有確切療效。針刺能顯著增加子宮動(dòng)脈血流指數(shù)，增加子宮組織的血流供應(yīng)，促進(jìn)子宮發(fā)育[1-2]。本研究采用針刺配合穴位埋線治療PCOS不孕癥，觀察患者排卵、受孕、最大內(nèi)膜厚度、宮頸黏液等改善情況和患者月經(jīng)周期，月經(jīng)色、質(zhì)、量及血清性激素FSH、LH、E2、T等相關(guān)指標(biāo)的影響，以期為臨床提供一種好的治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自2010年11月—2013年5月深圳市婦幼保健院中醫(yī)門(mén)診就診的多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕癥患者60例，本組病例均為門(mén)診患者，因不孕、月經(jīng)量少或閉經(jīng)來(lái)我院門(mén)診就診，均有明確生育要求，年齡20～40歲，病程1～10年;主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少，閉經(jīng)，不孕，多毛，肥胖等；基礎(chǔ)體溫(BBT)連續(xù)3月測(cè)定呈單相;血卵泡雌激素(FSH)偏低而黃體生成素(LH)偏高，LH/FSH≥2.5，血中睪酮(T)及雄烯二酮升高；B超可見(jiàn)雙側(cè)卵巢增大，間質(zhì)增厚，回聲明顯增強(qiáng)，卵巢皮質(zhì)內(nèi)有數(shù)個(gè)針尖樣的卵泡(直徑<10 mm，單個(gè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)≥10個(gè)),呈車輪狀排列，連續(xù)監(jiān)測(cè)不見(jiàn)主導(dǎo)卵泡發(fā)育及排卵跡象。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例,2組患者在年齡，發(fā)病情況和伴隨癥狀等方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床指南多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)》[3]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；2)高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；3)卵巢多囊性改變，一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 mL；4)上述3條中符合2條，并排除其他致雄激素水平升高的病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病，如高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 自愿接受針灸及埋線療法，無(wú)心、肝、腎等臟器重大疾病，無(wú)凝血功能障礙，配偶身體健康(尤其生殖系統(tǒng)無(wú)器質(zhì)性病變)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 仍堅(jiān)持應(yīng)用促排卵藥物或其他藥物(包括中藥)，伴有心、肝、腎等器官的慢性疾病，凝血功能障礙，配偶身體不健康(尤其患有遺傳或生殖系統(tǒng)疾患)，不能堅(jiān)持按療程進(jìn)行針灸治療。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療 治療組針刺治療取穴分為2組，1組為中脘、關(guān)元、氣海、中極；2組命門(mén)、百會(huì)、大椎，2組主穴交替使用，操作時(shí)以30號(hào)1～1.5寸毫針，快速進(jìn)針，不留針。氣海、關(guān)元、命門(mén)用補(bǔ)法，其他穴位用平補(bǔ)平瀉法，得氣后出針。針刺6 d休息1 d,連續(xù)3個(gè)月為1療程。

2.1.2 穴位埋線 治療組配合穴位埋線治療，取穴:帶脈(雙)、子宮(雙)、三陰交(雙)、足三里(雙)。操作方法：采用一次性無(wú)菌8號(hào)注射針頭作套管,用28號(hào)不銹鋼毫針作針芯，將“000”號(hào)醫(yī)用羊腸線剪成長(zhǎng)約1.5 cm的線段,曬晾干后浸泡在75%醫(yī)用酒精內(nèi)備用。操作者手部嚴(yán)格無(wú)菌消毒后,選定穴區(qū)亦嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌消毒，將腸線用止血鉗放入針頭內(nèi),將一次性注射針刺入穴位，約2 cm，得氣后，以針芯在針頭套管內(nèi)推動(dòng)羊腸線，將線植入穴位，后出針,用消毒干棉球按壓針孔片刻后貼以醫(yī)用膠貼以防感染。當(dāng)日埋線間隔6 h后洗澡。埋線后要求患者每日餐前30 min對(duì)埋線穴位進(jìn)行按摩10 min。10 d埋線1次，共治療3個(gè)月。

2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者選用克羅米芬(克羅米芬由塞浦路斯高特制藥有限公司生產(chǎn),每片含枸櫞酸氯米芬50 mg)治療，于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服用，閉經(jīng)者口服安宮黃體酮撤退性出血第5天后開(kāi)始服用。1次/d，50 mg/次，連服5 d。

2.3 觀察指標(biāo) 1)治療后基礎(chǔ)體溫測(cè)定；2)B超隔日監(jiān)測(cè)排卵；3)月經(jīng)和受孕情況;4)宮頸黏液等改善情況；5)血清性激素FSH、LH、T等相關(guān)指標(biāo)的影響。

2.4 監(jiān)測(cè)方法 1)觀察基礎(chǔ)體溫(BBT)；2)B超監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)，有無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡、卵泡大小及排卵現(xiàn)象。月經(jīng)周期第5天查1次，用藥后自第9天開(kāi)始2 d測(cè)1次,當(dāng)卵泡直徑≥15 mm每日1次，直至排卵，同時(shí)測(cè)量最大內(nèi)膜厚度；3)按Insler法記錄宮頸口開(kāi)啟情況，宮頸黏液量，拉力及羊齒植物葉狀結(jié)晶并予以評(píng)分，自第10天后每日觀察1次。即0～3分為功能不全,4～7分為功能不良，8～10分為功能良好，11～12分為功能優(yōu)秀;4)月經(jīng)期第3～5天晨起8:00～9:00空腹抽外周血3 mL測(cè)睪酮(T)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、E2。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀基本消失，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，BBT雙相或妊娠，B超檢查雙側(cè)卵巢較治療前明顯縮小，F(xiàn)SH、LH、LH/FSH、E2、T恢復(fù)正常范圍；有效：臨床癥狀改善，月經(jīng)周期恢復(fù)但不規(guī)律,BBT不典型雙相，B超檢查雙側(cè)卵巢較治療前縮小，LH、LH/FSH、T有不同程度的下降；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，月經(jīng)無(wú)變化，BBT單相，B超檢查雙側(cè)卵巢無(wú)變化，LH、LH/FSH、T下降不明顯。

3.2 結(jié)果

3.2.1 B超檢查排卵情況及妊娠率的統(tǒng)計(jì) 治療組的排卵率是54.16%，低于對(duì)照組的排卵率62.68%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組排卵率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組妊娠14例，略高于對(duì)照組的12例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見(jiàn)表1。

表1 2組的排卵率和妊娠率對(duì)照(n=30)

3.2.2 治療前后激素水平的變化 經(jīng)3個(gè)周期治療，治療組治療后FSH低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后LH低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后LH/FSH低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后E2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后T低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后FSH低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后LH低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組治療后LH/FSH低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后E2高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后T低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后激素水平的變化

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

3.2.3 2組患者治療前后內(nèi)膜厚度及宮頸黏液評(píng)分比較 經(jīng)3個(gè)周期治療,治療組治療后最大內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后宮頸黏液評(píng)分高對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后內(nèi)膜厚度及Insler宮頸黏液評(píng)分的變化

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3.2.4 患者治療后療效比較 經(jīng)3個(gè)周期治療，治療組治療后總有效率為96.66%,對(duì)照組治療后總有效率為70.00%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2組治療后療效比較(n=30) 例

注：與對(duì)照組比較，##P<0.01。

4 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女常見(jiàn)的極為復(fù)雜的內(nèi)分泌及糖代謝異常性疾病[4]，是一種表現(xiàn)以高雄激素血癥、慢性無(wú)排卵及卵巢呈多囊改變?yōu)橹饕卣鞯膬?nèi)分泌疾病。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因尚未清楚。PCOS不孕癥患者，表現(xiàn)以無(wú)排卵或排卵功能不良，月經(jīng)稀少或繼發(fā)性閉經(jīng)、多毛、肥胖為主要特點(diǎn)。臨床上治療上多首選克羅米芬促排卵，長(zhǎng)期大量服用易導(dǎo)致多胎妊娠率增高、卵巢增大等一系列藥物毒副作用，同時(shí)克羅米芬具有外周抗雌效應(yīng)，影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育及宮頸黏液的形成，表現(xiàn)為高排卵率、低受孕率，也變相影響了受孕的成功率。臨床統(tǒng)計(jì)患者服用克羅米芬后仍有20%～30%出現(xiàn)卵泡排出障礙。

現(xiàn)代中醫(yī)藥治療PCOS具有一定的優(yōu)勢(shì)，針刺促排卵的機(jī)制可能為局部刺激作用，刺激靠近子宮、卵巢的穴位，可能對(duì)成熟的卵泡表面的包膜產(chǎn)生一定的物理刺激，使卵泡易于破裂，從而誘發(fā)排卵；針刺同時(shí)也引起血漿LH、卵泡刺激素(FSH)水平發(fā)生變化,使成熟的卵泡破裂排卵[5]。《素問(wèn)·上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛月事以時(shí)下，故有子?！惫识嗄衣殉簿C合征不孕癥主要是由于腎虛精虧、血海虧虛、氣滯血瘀引起腎氣—天癸—任沖—胞宮性系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂致使卵泡發(fā)育不良。腎—天癸—沖任系統(tǒng)掌握人體生殖生理功能，而任脈則有“陰脈之?！敝Q，主一身之陰，凡精血津液等陰精均由任脈總司，任脈之氣通，才能使胞脈有行經(jīng)、胎孕等生理功能[6]。任、督二脈均起自胞中，為腎所主。督脈行身后，循脊入腦，為陽(yáng)脈之海，主周身之陽(yáng)氣，任、督二脈在承泣穴相交?！镀娼?jīng)八脈考》曰：“任督二脈，人身之子午也，乃丹家陽(yáng)火陰符，升降之道，坎水離火?！庇纱丝芍?，任督二脈如陰陽(yáng)相抱，陰平陽(yáng)秘，腎—天癸—沖任系統(tǒng)功能才得以正常。調(diào)任通督針?lè)捶謩e通過(guò)針刺、艾灸(百會(huì))的方法調(diào)整任督二脈的功能，從而改善腎氣—天癸—任沖—胞宮性系統(tǒng)，促進(jìn)多囊卵巢綜合征不孕癥患者的卵泡成熟，誘發(fā)排卵[4，7]。《針灸大成》云：“關(guān)元主月經(jīng)不通，絕嗣不生”，關(guān)元為足三陰經(jīng)、任脈之會(huì)，又為小腸之募，主藏魂魄，此乃男子藏精、女子蓄血之處，此穴能調(diào)整足三陰經(jīng)、沖任二脈，并主血主胞之疾；《針灸資生經(jīng)》云：“中極治婦人斷緒，失精絕子”。中極為腎肝脾[8]、任脈之會(huì)，膀胱之募，主陰血，與關(guān)元同為“婦人斷緒最要穴”?！白訉m治婦人久無(wú)子嗣”[9-10],三穴同用充精生血，且局部直接作用于子宮、卵巢等女子生殖器官，促進(jìn)子宮、卵巢等女子生殖器官的血供，有利于卵泡細(xì)胞的成熟、排放?！夺t(yī)學(xué)源始》云：“臍者，腎間動(dòng)氣也，氣通百脈，布五臟六腑，內(nèi)專臟腑經(jīng)絡(luò)，使百脈和暢，毛竅通達(dá)，上至泥丸，下至涌泉”，命門(mén)、百會(huì)、大椎為督脈要穴，督脈為陽(yáng)經(jīng)總匯，可督率周身陽(yáng)氣，經(jīng)脈氣血流暢，精血下榮從而促進(jìn)患者卵泡成熟；中脘、關(guān)元、氣海、中極為任脈要穴[11]，精血津液皆灌注于內(nèi)，而上通于腦，故可益精填髓；且任脈通“妊脈”，其主妊養(yǎng)生殖的作用，通過(guò)針刺任脈穴位對(duì)內(nèi)分泌功能具有良性調(diào)整作用，可使性腺激素分泌正常，改善患者排卵功能。穴位埋線是一種新興改良式針刺療法，它是通過(guò)可吸收的羊腸線體對(duì)針刺穴位產(chǎn)生持續(xù)有效的刺激作用從而達(dá)到治療疾病的目的，具有彌補(bǔ)針刺作用時(shí)間短的缺陷的優(yōu)勢(shì)，并產(chǎn)生協(xié)同治療作用[12]。二者配合，補(bǔ)益肝脾腎，溫扶元陽(yáng)，調(diào)和氣血，為促排卵及受孕創(chuàng)造了有利的條件。

[1]Elisabetsv,Kobayashir,Kurosawam.Ovarian blood flow responses to electro-acupuncture stimulation at different frequencies and intensities in anaesthetized rats[J].Auton Neurosci,2003,108(1/2):50-56.

[2]劉慧榮.多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制及針灸治療述評(píng)[J].針灸臨床雜志,2008,24(7):55-56.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組.多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(7):553-555.

[4]張維怡,黃光英,劉潔,等.針刺對(duì)多囊卵巢綜合征大鼠卵巢轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1及其mRNA表達(dá)的影響[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(4):72-74.

[5]鄭子萍,賀志光.針刺促卵泡破裂的B型超聲觀察[J].河北中醫(yī),2001,23(3):209-210.

[6]閆巍,楊新鳴,侯麗輝,等.基于“沖任學(xué)說(shuō)”評(píng)析針灸治療多囊卵巢綜合征的取穴規(guī)律和療效機(jī)制[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(9):2165-2167.

[7]李曉清,史曉林.艾灸治療排卵障礙臨床觀察[J].中國(guó)針灸,1999,19(12):727-728.

[8]杜冰心,萬(wàn)丹,李艷錦.肝與不孕癥相關(guān)性探析[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(3):193-194.

[9]許淑怡,葉騫,葉平.古代醫(yī)家對(duì)不孕癥的認(rèn)識(shí)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(4):350-352.

[10]丁鍵紅,葉平.淺析古代醫(yī)家對(duì)不孕癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(8):8-9.

[11]魏凌霄,周劍萍,許曙,等.針刺關(guān)元穴搓柄提插法促排卵臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(10):1705-1707.

[12]羅小光,羅能先,姜銘,等.穴位埋線及中藥對(duì)去勢(shì)肥胖大鼠瘦素與下丘腦-垂體-性腺軸的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009,24(6):809-812.